1、1酸堿平衡酸堿平衡2酸堿失衡酸堿失衡血液血液pHpH正常范圍正常范圍 7.35 - 7.457.35 - 7.45呼吸或代謝性疾病導致的酸中毒呼吸或代謝性疾病導致的酸中毒/ /堿中毒堿中毒堿中毒堿中毒酸中毒酸中毒血血 pHpH 低 7.35 - 7.45高3酸堿平衡酸堿平衡HCO3-、PaCO2任何一個變量的原發變化均可引起另一個變量的同向代償性變化。原發失衡變化必大于代償變化酸堿失衡的代償性變化有一定限度代償規律原發失衡決定了pH值是偏酸抑或偏堿HCO3-和PaCO2呈相反變化，必有混合型酸堿失衡存在PaCO2和HCO3明顯異常同時伴有pH正常，應考慮混合型酸堿失衡存在結 論4病例一病例一p

2、HpHPaCOPaCO2 2PaOPaO2 2HCOHCO3 3NaNaK KClClBGBGmmHgmmol/lMg/dl7.191510261285.994324男性男性22歲，糖尿病病史，伴有嚴重上呼吸道感染歲，糖尿病病史，伴有嚴重上呼吸道感染 酸堿數據是否一致？酸堿數據是否一致？ 是酸中毒還是堿中毒？是酸中毒還是堿中毒？ 原發酸堿失衡是什么？是原發性還是代謝性？原發酸堿失衡是什么？是原發性還是代謝性？ 代償情況如何？代償情況如何？ 如果有代謝性酸中毒，是正常如果有代謝性酸中毒，是正常AG代酸還是高代酸還是高AG代酸？代酸？ 對于高對于高AG代酸，是否存在其他酸堿失衡？代酸，是否存在其他

3、酸堿失衡？ 如何解釋酸堿失衡？如何解釋酸堿失衡？5Step 1Step 1pH7.07.057.107.157.207.257.307.357.407.457.507.557.607.65H+10089797163565045403532282522 H+ = 24 PCO2 / HCO3- = 24 15 / 6 = 60酸堿數據基本符合6Step 2Step 2 是酸中毒還是堿中毒？是酸中毒還是堿中毒？pH pH 7.45 7.45 堿中毒堿中毒pH pH 7.35 7.35 酸中毒酸中毒pH = 7.19 pH = 7.19 7.35 7.35 酸中毒酸中毒 7Step 3Step 3

4、原發變化是什么？原發變化是什么？ 原發變化大于代償變化原發變化大于代償變化 原發變化決定了原發變化決定了pHpH的變化方向的變化方向 pH = 7.19 pH = 7.19 酸中毒酸中毒 PCO2 = 15 mmHg pH PCO2 = 15 mmHg pH 偏堿偏堿 HCO3 = 6 mmol/l pH HCO3 = 6 mmol/l pH 偏酸偏酸 原發變化是代謝性酸中毒原發變化是代謝性酸中毒8Step 4Step 4 代償情況如何？代償情況如何？酸堿失衡類型酸堿失衡類型預計代償公式預計代償公式急性呼吸性酸中毒代償作用有限，HCO3極限值不超過30mmol/l慢性呼吸性酸中毒HCO3- =

5、24+0.35 PaCO2(mmHg)-405.58急性呼吸性堿中毒HCO3- =24 - 0.2 40 - PaCO2(mmHg) 2.5慢性呼吸性堿中毒 HCO3- =24 - 0.5 40 - PaCO2(mmHg) 2.5代謝性酸中毒 PaCO2(mmHg) = 1.5 HCO3- + 8 2代謝性堿中毒 PaCO2(mmHg) = 40 + 0.9 (HCO3- - 24) 59Step 4Step 4 代償情況如何？代償情況如何？酸堿失衡類型酸堿失衡類型預計代償公式預計代償公式代謝性酸中毒 PaCO2(mmHg) = 1.5 HCO3- + 8 2PaCO2 = 1.5 6 + 8

6、 2 = 17 2患者paco2 為 15mmHg ，在預計代償范圍內，所以，paco2的變化是生理性代償變化 10Step 5 - AGStep 5 - AG 陰離子間隙（ AG ）：未測定陰離子（ UA ）與未測定陽離子（ UC ）之差根據電中和定律：陰陽離子電荷總數相等 。Na+UC=CL- +HCO3- + UAAG = UA-UC = Na+-(CL-+HCO3-) 正常范圍：8-16mmol/l AG = 128 94 6 = 28高AG代謝性酸中毒NaClHCO3AG11 Step 6 - AGAG HA = H+ + A- H+ + HCO3- = H2CO3 H2CO3 =

7、H2O + CO2 A-的增加值等于HCO3-的下降值 AG = HCO3-AG = 28 12 = 16 預計HCO3- = 16 + 6 = 22 單純性代謝性酸中毒NaClHCO3AG12Step 7 Step 7 臨床解釋臨床解釋陰離子間隙代謝性酸中毒的臨床原因陰離子間隙代謝性酸中毒的臨床原因 乳酸酸中毒 酮癥酸中毒 糖尿病酮癥酸中毒 乙醇酮癥酸中毒 饑餓性酮癥酸中毒尿毒癥甲醇中毒乙二醇中毒水楊酸中毒副醛中毒診斷：代謝性酸中毒診斷：代謝性酸中毒臨床原因：臨床原因： 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒13病例二病例二pHpHPaCOPaCO2 2PaOPaO2 2HCOHCO3 3NaNa

8、K KClClBGBGmmHgmmol/lMg/dl7.251011041323.98268男性男性32歲，長期酗酒，惡心、嘔吐、腹痛歲，長期酗酒，惡心、嘔吐、腹痛3天入院。神清，查體無特殊異天入院。神清，查體無特殊異常，入院前因腹痛進食。常，入院前因腹痛進食。 酸堿數據是否一致？酸堿數據是否一致？ 是酸中毒還是堿中毒？是酸中毒還是堿中毒？ 原發失衡是什么？原發失衡是什么？ 代償情況如何？代償情況如何？ 如果有代謝性酸中毒，是正常如果有代謝性酸中毒，是正常AG代酸還是高代酸還是高AG代酸？代酸？ 對于高對于高AG代酸，是否存在其他酸堿失衡？代酸，是否存在其他酸堿失衡？ 如何解釋酸堿失衡？如何解

9、釋酸堿失衡？Bun 14mmol/l 血酒精濃度血酒精濃度106，尿常規：蛋白（，尿常規：蛋白（-），酮體（），酮體（-），有尿結晶），有尿結晶14Step 1Step 1pH7.07.057.107.157.207.257.307.357.407.457.507.557.607.65H+10089797163565045403532282522 H+ = 24 PCO2 / HCO3- = 24 10 / 4 = 60酸堿數據基本符合15Step 2Step 2 是酸中毒還是堿中毒？是酸中毒還是堿中毒？pH pH 7.45 7.45 堿中毒堿中毒pH pH 7.35 7.35 酸中毒酸中毒p

10、H = 7.25 pH = 7.25 7.35 7.35 酸中毒酸中毒 16Step 3Step 3 原發變化是什么？原發變化是什么？ 原發變化大于代償變化原發變化大于代償變化 原發變化決定了原發變化決定了pHpH的變化方向的變化方向 pH = 7.25 pH = 7.25 酸中毒酸中毒 PCO2 = 10 mmHg pH PCO2 = 10 mmHg pH 偏堿偏堿 HCO3 = 4 mmol/l pH HCO3 = 4 mmol/l pH 偏酸偏酸 原發變化是代謝性酸中毒原發變化是代謝性酸中毒17Step 4Step 4 代償情況如何？代償情況如何？酸堿失衡類型酸堿失衡類型預計代償公式預計

11、代償公式急性呼吸性酸中毒代償作用有限，HCO3極限值不超過30mmol/l慢性呼吸性酸中毒HCO3- =24+0.35 PaCO2(mmHg)-405.58急性呼吸性堿中毒HCO3- =24 - 0.2 40 - PaCO2(mmHg) 2.5慢性呼吸性堿中毒 HCO3- =24 - 0.5 40 - PaCO2(mmHg) 2.5代謝性酸中毒 PaCO2(mmHg) = 1.5 HCO3- + 8 2代謝性堿中毒 PaCO2(mmHg) = 40 + 0.9 (HCO3- - 24) 518Step 4Step 4 代償情況如何？代償情況如何？酸堿失衡類型酸堿失衡類型預計代償公式預計代償公式

12、代謝性酸中毒 PaCO2(mmHg) = 1.5 HCO3- + 8 2PaCO2 = 1.5 4 + 8 2 = 14 2患者paco2 為 10mmHg ，超出預計代償范圍，所以，患者存在呼吸性堿中毒 19Step 5 - AGStep 5 - AG 陰離子間隙（ AG ）：未測定陰離子（ UA ）與未測定陽離子（ UC ）之差根據電中和定律：陰陽離子電荷總數相等 。Na+UC=CL- +HCO3- + UAAG = UA-UC = Na+-(CL-+HCO3-) 正常范圍：8-16mmol/l AG = 132 82 4 = 46高AG代謝性酸中毒NaClHCO3AG20 Step 6

13、- AGAG HA = H+ + A- H+ + HCO3- = H2CO3 H2CO3 = H2O + CO2 A-的增加值等于HCO3-的下降值 AG = HCO3-AG = 46 12 = 34 預計HCO3- = 34 + 4 = 38 代謝性堿中毒NaClHCO3AG21Step 7 Step 7 臨床解釋臨床解釋陰離子間隙代謝性酸中毒的臨床原因陰離子間隙代謝性酸中毒的臨床原因 乳酸酸中毒 酮癥酸中毒 糖尿病酮癥酸中毒 乙醇酮癥酸中毒 饑餓性酮癥酸中毒尿毒癥甲醇中毒乙二醇中毒水楊酸中毒副醛中毒診斷：代謝性酸中毒診斷：代謝性酸中毒 呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒 代謝性堿中毒代謝性堿中毒臨床

14、原因：臨床原因： 乙二醇中毒導致代謝性酸乙二醇中毒導致代謝性酸中毒，嘔吐導致代謝性堿中毒，中毒，嘔吐導致代謝性堿中毒，呼吸過度代償。呼吸過度代償。22病例三病例三pHpHPaCOPaCO2 2PaOPaO2 2HCOHCO3 3NaNaK KClClBGBGmmHgmmol/lMg/dl7.154945181402.99696女性女性47歲，飲酒，惡心、嘔吐、發熱入院歲，飲酒，惡心、嘔吐、發熱入院 酸堿數據是否一致？酸堿數據是否一致？ 是酸中毒還是堿中毒？是酸中毒還是堿中毒？ 原發失衡是什么？原發失衡是什么？ 代償情況如何？代償情況如何？ 如果有代謝性酸中毒，是正常如果有代謝性酸中毒，是正常A

15、G代酸還是高代酸還是高AG代酸？代酸？ 對于高對于高AG代酸，是否存在其他酸堿失衡？代酸，是否存在其他酸堿失衡？ 如何解釋酸堿失衡？如何解釋酸堿失衡？胸片示：右中肺，下肺，左上肺浸潤影，尿酮體胸片示：右中肺，下肺，左上肺浸潤影，尿酮體 4+23Step 1Step 1pH7.07.057.107.157.207.257.307.357.407.457.507.557.607.65H+10089797163565045403532282522 H+ = 24 PCO2 / HCO3- = 24 49 / 18 = 65酸堿數據基本符合24Step 2Step 2 是酸中毒還是堿中毒？是酸中毒還是

16、堿中毒？pH pH 7.45 7.45 堿中毒堿中毒pH pH 7.35 7.35 酸中毒酸中毒pH = 7.15 pH = 7.15 7.35 7.35 酸中毒酸中毒 25Step 3Step 3 原發變化是什么？原發變化是什么？ 原發變化大于代償變化原發變化大于代償變化 原發變化決定了原發變化決定了pHpH的變化方向的變化方向 pH = 7.15 pH = 7.15 酸中毒酸中毒 PCO2 = 49 mmHg pH PCO2 = 49 mmHg pH 偏酸偏酸 HCO3 = 18 mmol/l pH HCO3 = 18 mmol/l pH 偏酸偏酸 呼吸性、代謝性酸中毒同時存在呼吸性、代謝性酸中毒同時存在26Step 5 - AGStep 5 - AG 陰離子間隙（ AG ）：未測定陰離子（ UA ）與未測定陽離子（ UC ）之差根據電中和定律：陰陽離子電荷總數相等 。Na+UC=CL- +HCO3- + UAAG = UA-UC = Na+-(CL-+HCO3-) 正常范圍：8-16mmol/l AG = 140 96 18 = 26高AG代謝性酸中毒NaClHCO3AG27 Step 6 - AGAG HA = H+ + A- H+ + HCO3- = H2CO3 H2CO3 = H2O