1、肘和前臂運動學要求：n掌握的肘部和前臂的結構，包括關節(jié)類型，關節(jié)的形狀及周圍的組織；n描述發(fā)生在肘部關節(jié)的運動，包括生理及附屬運動，肌肉活動，影響肘關節(jié)運動的因素；n理解肘復合體的穩(wěn)定機制和損傷的可能機制。一、肘和前臂的功能n肘關節(jié)的功能是：n通過以下方式增加手在空間的運動：n縮短和/或延長手臂n旋轉前臂n上述兩種的結合n提供控制和穩(wěn)定n為熟練的手部動作n為強有力的上肢運動二、肘和前臂的關節(jié)結構n肘和前臂由三塊骨，四個關節(jié)組成；n肱尺關節(jié)（HUJ）；n肱橈關節(jié)（HRJ）；n橈尺近端關節(jié)（RUJ）n橈尺遠端關節(jié)。同一同一個關個關節(jié)囊節(jié)囊（一）肱尺關節(jié)（HUJ）n 近端部分：肱骨n沙漏形滑車；n鷹

2、嘴窩；n冠突窩；n 遠端部分：尺骨n尺骨滑車切跡n鷹嘴n冠突n 關節(jié)類型n屈戍關節(jié)（鉸鏈或修改后的鉸鏈）；n注：肘復合體包括肱尺和肱橈兩個關節(jié)，被認為是完整的，因此被視為滑車-屈戍關節(jié)。（Jazrawi LM等，2001） n自由度=1n休息位置：n肘關節(jié)屈曲70和前臂旋后10n緊密位置：全肘關節(jié)伸直n 運動：n骨：肘關節(jié)屈曲/伸展n關節(jié)面運動：n屈肘時，尺骨滑車切跡在肱骨滑車上向前滑動；n伸肘時，尺骨滑車切跡在肱骨滑車上向后滑動。（二）肱橈關節(jié)n近端部分：肱骨n肱骨小頭（球形小頭）n遠端組件：橈骨小頭（凹），淺窩狀n關節(jié)類型：球窩關節(jié)n 運動：n骨：n肘關節(jié)屈/伸n前臂旋前/旋后；n關節(jié)面運

3、動n肘關節(jié)屈/伸伴隨橈骨小頭在肱骨小頭向前/向后滑行；n前臂旋前/旋后伴隨橈骨頭內側旋轉/外側旋轉；n自由度= 2n靜止位置：肘關節(jié)完全伸直，前臂旋后（三）橈尺近側關節(jié)（三）橈尺近側關節(jié)n 近端部分：尺骨橈切跡-凹；n 遠端部分：橈骨小頭凸緣-凸；n橈骨頭通過纖維-骨性環(huán)與尺骨近端結合；n該環(huán)75%環(huán)狀韌帶，25%尺骨橈切跡構成。環(huán)狀韌帶包繞橈骨頭；n環(huán)狀韌帶的外面覆蓋關節(jié)囊、橈側副韌帶、旋后肌。n 關節(jié)類型：車軸關節(jié)。n 運動：n骨：n前臂旋前/旋后；n關節(jié)面運動n前臂旋前/旋后，伴隨橈骨小頭向后/向前的滑動n自由度= 1n休息位置：屈肘70，前臂旋后35n注意：在結構上，橈尺遠側關節(jié)從肘復

4、合體中分離出來，但是其運動與橈尺近側關節(jié)作為一個功能單位。n近端部分：尺骨頭-凸n遠端部分：橈骨尺切跡-凹n注意：橈腕關節(jié)有不同的滑膜囊（四）橈尺遠側關節(jié)n關節(jié)類型：車軸關節(jié)n運動：n前臂旋前：橈骨尺切跡向前滑；n前臂旋后：橈骨尺切跡向后滑；n自由度=1提攜角n同義詞：肘角，尺骨角，前臂角n正常情況下，肘完全伸展，前臂完全旋后，肱骨和尺骨軸線微外翻，在男性形成1015角，在女性成2025角稱為提攜角n肘部完全伸展，前臂旋前時，提攜角消失；n肘關節(jié)屈曲時，減少；提攜角n異常n肘外翻：即肘角15，導致前臂偏向外；n肘內翻：導致前臂偏向中線。n原因：n肱骨滑車比橈骨小頭延伸更遠。n滑車外唇比內唇延伸

5、的更遠。（結果是軸線不在水平線上）n結果n肘關節(jié)的屈伸運動不在矢狀面上。三、肘和前臂關節(jié)運動學n肘關節(jié)屈伸n旋轉（一）屈伸n 參與關節(jié)n肱尺關節(jié)（主要）n肱橈關節(jié)n 運動平面n近似矢狀面n 旋轉軸n不是一個固定點n近似于穿過滑車和小頭中心的一條線n不垂直于肱骨縱軸（4-8外翻）n觸診：肱骨內上髁和外上髁之間連線的稍遠側。n骨運動學n運動范圍（ROM）n屈：0-145n伸：有點過伸，特別是在女性n功能范圍：30-130n閉鏈運動：當手固定并且肘關節(jié)運動時，閉鏈運動發(fā)生。n引體向上n俯臥撐n關節(jié)面運動（凹凸關節(jié)）n尺骨到肱骨：分離/壓縮n屈肘時n尺骨在肱骨上向前滑行，尤其是在最后的5-10n伸肘時

6、n尺骨在肱骨上向后滑行，尤其是在最后的5-10n 影響屈伸因素n屈時n肱骨前面軟組織相互逼近。（最重要的）n冠突進入冠突窩n橈骨小頭進入橈骨窩n三頭肌被動牽拉n肘后關節(jié)囊的緊張n伸時n鷹嘴進入鷹嘴窩（最重要的過程）n肘屈肌被動緊張n側副韌帶被動緊張n前部關節(jié)囊的緊張（二）前臂旋前/旋后n參與關節(jié)n橈尺近端關節(jié)n橈尺遠端關節(jié)n肱橈關節(jié)n運動平面：水平面n旋轉軸n穿過橈骨-尺骨兩個頭的中心n與前臂的長軸線不平行n骨運動n運動：n橈骨頭在肱骨頭上旋轉；n橈骨頭在尺骨環(huán)狀韌帶內旋轉；n橈骨尺切跡在尺骨頭上旋轉。n運動范圍（ROM）n旋前：0-70n旋后：0-85n注意：肘部保持在90屈曲發(fā)生時，純肘運

7、動形式出現。如果伸展肘部，前臂旋轉時同時發(fā)生肩旋轉。n功能范圍：旋前50旋后50n閉鏈運動n開門旋鈕n打開一罐頭蓋n關節(jié)面運動n橈尺近側關節(jié)（凸對凹）n前臂旋后：橈骨在尺骨上向前內側滑動；n前臂旋前：橈骨在尺骨上向后外側滑動；n肱橈關節(jié)（凹對凸）n前臂旋后/旋前：橈骨在肱骨上旋轉；n橈尺遠側關節(jié)（凹對凸）n前臂旋前，橈骨在尺骨上向前滑動；n前臂旋后，橈骨在尺骨上向后滑動影響旋轉的因素n影響前臂旋前的因素n尺骨半徑n方形韌帶n尺橈韌帶后部n斜線n影響前臂旋后的因素n尺橈韌帶前部n方形韌帶n斜線n前臂骨間膜四、運動肘關節(jié)的肌群n屈伸肌群n旋轉肌群二、肘關節(jié)的局部解剖二、肘關節(jié)的局部解剖l（一）肱骨

8、（骨性標志）肱骨小頭肱骨外上髁肱骨外上髁嵴鷹嘴肱骨內上髁肱骨內上髁嵴l橈骨頭橈骨粗隆肱骨小頭n觸診：屈曲肘關可使肱骨小頭的后部和下部暴露，如圖所示，肱骨小頭光滑地顯現在檢查者的手指下。 肘關節(jié)觸診（骨性標志）肱骨外上髁、嵴肱骨外上髁、嵴n肱骨外上髁位于肱骨小頭的上外側。在手指下表現為較粗糙的骨性突起。n橈側副韌帶的附著處n肘肌、撓側腕短伸肌、指總伸肌、小指伸肌、尺側腕伸肌和旋后肌。肱骨外上髁上嵴n位于外上髁上方的皮下，與內側髁上嵴相比它更明顯。n此嵴向近側端與肱骨外側緣(很容易觸診)相延續(xù)，并一直延伸到三角肌粗隆。n肱骨內上髁、嵴、嵴n肱骨內上髁位于肱骨滑車內上方，是肱骨體內側緣遠側端。n旋前

9、圓肌、橈側腕屈肌、掌長肌、尺側腕屈肌和指淺屈肌附著處。n內上髁下緣是肘關節(jié)的尺側副韌帶的附著處。n首先肘關節(jié)屈曲90，檢查者的拇、示指觸摸到肱骨小頭，然后緊貼著皮膚向遠側端移動。當觸摸到肱橈關節(jié)的間隙以后，拇、示指科捏住繞骨頭，要求被檢查者前臂旋前、旋后運動。橈骨頭橈骨頭橈骨頭橈骨頸n檢查者用拇、示指觸摸到撓骨頭后，沿著橈骨頭向遠側端下移大約一橫指，能發(fā)現一個狹窄處，即是橈骨頸。橈骨粗隆n檢查者放置拇指于肘窩外側溝底，拇指能接觸到肱二頭肌肌腱的遠側端和外側，此肌鍵的附著處即是橈骨粗?。籲被檢查者的前臂應該由旋前位變?yōu)樾笪唬籲肱二頭肌肌健附著于它的后面。尺骨鷹嘴肌群共性n起于：肩胛骨、肱骨n止

10、于：橈骨、尺骨n功能：使前臂屈、伸、旋轉（一）參與屈肘肌群n原動肌-屈肘肌n肱二頭肌n肱橈肌n肱肌n旋前圓肌n尺側腕伸肌n橈側腕長伸肌n橈側腕短伸肌n拮抗肌-伸肘肌n肱三頭肌等1.肱二頭肌n位置：上臂前面皮下n起點：長頭-盂上結節(jié)，雙關節(jié)?。缟烨倚髸r，充分拉伸）；短頭-喙突，單關節(jié)肌肉；n止點：橈骨粗隆、前臂筋膜n功能：n屈上臂；n屈前臂（屈肘80-100且前臂旋后時，屈肌最有效）；n旋后；n肱二頭肌是強力的旋后肌n在旋后位時，該肌的力量充分利用。肱二頭肌長頭n檢查姿勢n屈 肘 關 節(jié) ；連 續(xù) 做 屈 伸肘關節(jié)動作，使 肱 二 頭 肌“ 收 縮 放松”。 短頭肌腹、長頭肌腱n檢查姿勢n前

11、臂處于旋后位（解剖位置），施加輕微壓力對抗屈肘關節(jié)運動，屈伸肘部使肱二頭肌連續(xù)“收縮一放松”，則有助于尋找到此溝。肱二頭肌短頭n檢查者將被檢查者的前臂放在自己的胸廓和上肢之間，并支撐其上肢，然后開始觸診；n檢查者的雙手把肱二頭肌短頭(1)與肱二頭肌長頭(2)和喙肱肌(3)分開，檢查者的右手拇指位于喙肱肌之上。肱二頭肌肌腱n前臂旋后（解剖位置），對抗阻力地屈曲肘關節(jié)。肱二頭肌腱膜n前臂旋后、屈曲肘關節(jié)，檢查者只要放小指于肘內側部接觸到肱二頭肌肌腱，就能感覺到肱二頭肌腱膜脫離了同名肌鍵的前內側緣。與附著于肱骨內上髁的肌肉的腱膜融為一體。2.肱肌n類型：單關節(jié)?。ú皇芮氨刍蚣绨蛭恢糜绊懀﹏位置：位于

12、肱二頭肌下半部深層羽狀型扁平肌n起點：肱骨下半段的前面n止點：尺骨冠突及尺骨粗隆n功能：屈肘關節(jié)，肱肌是屈肘的主要作用肌?；顒樱簠⑴c所有屈肘活動臂部下1/3的肱肌肌腹n檢查姿勢：前臂預先旋前、屈曲肘部以對杭檢查者的阻力。n檢查者用拇、示指指置于內外側、肱二頭肌的后方，整體捏起上臂部下1/3的肱肌肌腹。肘窩處肱二頭肌外側溝的肱肌n肱肌位于肱橈肌（1）和肱二頭?。?）之間，肱橈肌在其外側，肱二頭肌在其內前方。n被檢查者對抗阻力屈肘部，即可顯示出此兩肌的肌性突起。n在兩肌之間移動拇指。并向肱二頭肌外側溝的深處滑動，即能接觸到肱肌。放置一個或數個手指觸摸肱二頭肌肌腱(圖4.6)的后方，能更好地觸診肱肌

13、。肘窩處肱二頭肌內側溝的肱肌n被檢查者前臂的位置和要求如上圖所述，同樣的方法，肱肌可以在外側的肱二頭肌(1)和內側的旋前圓肌(2)之間被觸摸到。3.肱橈肌n位置：位于前臂前面橈側皮下；n起點：肱骨外上髁上方；n止點：橈骨莖突；n功能：肘關節(jié)屈，前臂位于旋內位時，使前臂旋外，前臂位于旋外位時，內旋前臂n肱橈肌在下列情況下激活n需要穩(wěn)定肘關節(jié)時n增加前屈運動的速度n前臂旋前肱撓肌的近側部肱撓肌的近側部n檢查姿勢：前臂預先置于旋前-旋后的中間位，于橈骨遠側1/3處施加壓力，對抗阻力屈曲肘關節(jié)。橈側腕長伸肌肱骨附著處上方約3cm處。肱撓肌的肌腹肱撓肌的肌腹n檢查者的示指指示的這塊收縮的肌性突起，即是肱

14、橈肌的肌腹。在肱撓肌下行的途徑中，它的肌腹覆蓋了斜行的橈側腕長伸肌和燒側腕短伸肌、也覆蓋了旋前圓肌的遠側端。肱撓肌的遠側端附著處n姿勢同前，肱撓肌通過一個扁平的肌腱附著于橈骨莖突的底部。如圖中檢查者的示指所指示的即是肱撓肌的遠側端附著處。4.旋前圓肌n位置：斜位于肘關節(jié)前面，肌束從內上斜向下方平行排列；n起點：肱骨內上髁、尺骨冠突；n止點：橈骨外側面中部n功能：近固定時前臂旋前， 輔助屈前臂5.尺側腕屈肌n起點n肱骨內上髁、前臂筋膜和尺骨鷹嘴。n止點n豌豆骨、第二掌骨底。n功能n近固定時，使橈腕關節(jié)屈，參與橈腕關節(jié)內收和肘關節(jié)屈。6.橈側腕屈肌n起點n肱骨內上髁及前臂筋膜。n止點n第二掌骨底。

15、n功能n近固定時，使橈腕關節(jié)屈，參與手關節(jié)外展、輔助肘關節(jié)屈和前臂旋前。7.掌長肌n起點：肱骨內上髁及前臂筋膜；n止點：經腕橫韌帶表面連接于掌腱膜。n功能：近固定曲腕并拉緊掌腱膜，輔助屈曲前臂。 n肘關節(jié)屈曲力量n屈曲65時，產生最大等長收縮力n屈肘產生的力量，前臂旋后前臂中立位前臂旋前n影響肌肉力量的因素n肘位置：力臂和肌肉長度n肩部位置：僅僅長頭受影響（二）參與伸肘關節(jié)的肌群n原動肌-伸n肱三頭肌n肘肌n尺側腕伸肌n橈側腕長伸肌n橈側腕短伸肌n拮抗肌-屈1.肱三頭肌n位于上臂后面，有長頭、外側頭和內側頭；n起點：長頭起自盂下結節(jié)，肩胛骨外側緣，雙關節(jié)肌，肩屈時，最活躍（激活）；n外側頭起自

16、繞神經溝外上方骨面；n內側起自繞神經溝下方的骨面；n單關節(jié)?。弘殴潜硞让?。n止點：鷹嘴。n功能：伸肩關節(jié)，伸肘關節(jié)。 肘肌n位置：位于肘關節(jié)后面皮下，呈三角形；n起點：起于肱骨外上髁后方；n止點：止于尺骨上部后面及肘關節(jié)囊；n功能：n使肘關節(jié)伸，屈肘90時，產生最大等長收縮力n在前臂旋前，旋后時，穩(wěn)定肘關節(jié)，對外翻應力。橈側腕長伸肌n起點n肱骨外上髁n止點n第二掌骨底n作用n伸腕關節(jié)：手橈偏橈側腕短伸肌n起點n肱骨外上髁n止點n第三三掌骨底n作用n伸腕關節(jié)：手橈偏尺側腕伸肌n起點n肱骨外上髁、前臂筋膜n止點n第五掌骨底n作用n伸腕關節(jié)（三）使肘關節(jié)（前臂）旋前的肌群n肌拉力線跨越前臂橈尺近側和

17、橈尺遠側關節(jié)中心連線前、內側，有：n旋前圓肌n旋前方肌n橈側腕屈肌n掌長肌旋前圓肌n位置：斜位于肘關節(jié)前面，肌束從內上斜向下方平行排列；n起點：肱骨內上髁、尺骨冠突；n止點：橈骨外側面中部n功能：近固定時前臂旋前， 輔助屈前臂旋前圓肌n功能：近固定時前臂旋前，輔助屈前臂n在快速內旋或抗阻力內旋時激活。n固定近側橈尺近側關節(jié)n使肱橈關節(jié)接近n肘位置不影響旋前肌的活動旋前方肌n位置：旋前方肌是一塊四邊形肌，位于前臂掌側深層。前臂前部極遠策末端，n旋前方肌的肌纖維走向從近側端到遠側有所傾斜。n最具活力且在所有內旋活動時激活（四）使肘關節(jié)旋外肌群n肌拉力線跨越前臂橈尺近側和橈尺遠側關節(jié)中心連結的后外側

18、，有：n肱二頭肌n在肘快速旋后伴屈曲或抗阻旋后而不論肘關節(jié)的位置。n旋后?。ㄗ钪匾﹏橈側腕伸肌n肱橈肌n拇長伸肌旋后肌n位置：位于前臂背面上1/3深層，短而扁的肌肉；n起點：起于肱骨外上髁和尺骨上端，肌束由內上斜向外下n止點：止于橈骨上1/3處的前面；n功能：近固定收縮時，使前臂旋后。肘的穩(wěn)定性肘關節(jié)穩(wěn)定機制n肘關節(jié)的穩(wěn)定依賴于n靜力性穩(wěn)定n骨性結構、周圍關節(jié)囊、韌帶n動力性穩(wěn)定。n關節(jié)周圍肌肉一、骨性結構一、骨性結構n肘關節(jié)n肱骨下端的滑車與尺骨上端的滑車切跡n肱骨小頭與橈骨上端的橈骨頭組成n1.維持肘關節(jié)的骨性結構n肱骨小頭和橈骨頭n尺骨鷹嘴、冠突和肱骨滑車之間的骨性阻擋；n2.肘關節(jié)的

19、n在肘屈曲時，骨性結構對肘關節(jié)穩(wěn)定發(fā)揮主要作用。n20120？n絕大多數的上肢運動是在肘關節(jié)屈曲完成的n主要依賴于肘關節(jié)的側副韌帶維持關節(jié)的側方穩(wěn)定性。n骨性結構對肘關節(jié)的側方穩(wěn)定作用很小。二、韌帶二、韌帶n包括內側副韌帶復合體和外側副韌帶復合體n（一）內側副韌帶復合體n由前束、后束和橫束等三部分組成p前束起自肱骨內上髁下緣，向前下附著與尺骨冠突基底；p后束起于前束后方，扇形向下止于尺骨滑車切跡的后內側緣；p橫束自鷹嘴尖至冠突，與關節(jié)囊結合緊密；n在肘關節(jié)屈曲20120范圍內，前束是對抗外翻應力的主要穩(wěn)定因素，n橈骨頭-肱骨小頭的骨性阻擋為次要穩(wěn)定機制n前束在肘關節(jié)整個屈伸活動中均處于緊張狀態(tài)

20、n后束僅在肘屈曲超過90時起作用（二）肘外側副韌帶復合體n包括n橈側副韌帶n環(huán)狀韌帶n副側韌帶n外側尺副韌帶n環(huán)狀韌帶包繞橈骨頭，附著于尺骨橈切跡的前后緣。n橈側副韌帶自肱骨外上髁扇狀走行附著于環(huán)狀韌帶。n尺副韌帶起自肱骨外上髁，止于尺骨內側的旋后肌嵴。n副側韌帶連接橈側副韌帶和尺副韌帶下方的止點部分n外側尺副韌帶在對抗肘后外側移位中起顯著作用n伸肘的時候n對抗外翻張力的阻力由內側副韌帶復合體、關節(jié)囊和關節(jié)連結各分擔一半；n肘關節(jié)連接主要提供內翻阻力，前關節(jié)囊隨其后。n屈肘的時候n主要由內側副韌帶復合體阻抗外翻張力n肘關節(jié)連接仍然是主要的內翻張力的阻力。分別通過前囊和外側副韌帶復合體提供（LC

21、L），nLCL復合體僅占9%的阻力，前囊和MCL復合體前束是主要的限制屈肘的因素n限制被動屈的結構有：關節(jié)囊、三頭肌、尺骨冠突、橈骨頭；n限制肘伸的結構有：鷹嘴突、內側副韌帶復合體前束。n旋前-旋后的被動阻力很大程度上由拮抗肌群對抗拉伸，而不是靠韌帶結構。n前臂骨間膜和三角纖維軟骨提供前臂縱向穩(wěn)定性。三、關節(jié)囊三、關節(jié)囊n肘關節(jié)囊結構上較為薄弱，有研究發(fā)現僅伸肘位時，前方關節(jié)囊在對抗內翻或外展應力時有一定作用。四、肌肉肌腱四、肌肉肌腱n動力性穩(wěn)定p對抗肘外翻n肘內側的屈曲-旋前肌群對抗肘外翻p肘后外側移位n肘后外側的肘伸-旋后肌群n主要的屈肘?。簄肱肌n肱橈肌n肱二頭肌n橈側腕伸肌n肱肌起主要

22、的作用。n橈側腕長伸肌橈側腕長伸肌n橈側腕短伸肌橈側腕短伸肌n起點；起于外上髁、起點；起于外上髁、橈骨、尺骨背面；橈骨、尺骨背面；n止于：掌骨指骨背面止于：掌骨指骨背面橈側腕伸肌n旋前?。簄旋前圓肌n旋前方肌。n不考慮位置的話，旋前方肌是主要的作用肌，快速旋前或旋前阻抑時，旋前圓肌是第二旋前肌。n肘伸肌n三頭肌、肘肌、尺側腕屈肌；n三頭肌為主要的伸肘肌。尤其是三頭肌的內側頭，其他兩頭是備用。n肘肌：起于肱骨遠端后外側面，止于尺骨近端后外側面。開始時活躍，并維持伸展。n前臂旋后的肌肉：n旋后肌、二頭肌、外上髁腕伸肌和指伸肌。n主要是旋后肌和二頭肌。n前臂旋后或中立位時，肱二頭肌屈肌很活躍。快速屈

23、曲和提起重物的慢速屈肘動作時此肌活躍。n旋后力量比旋前力量大20%-30%肘關節(jié)不穩(wěn)的分類肘關節(jié)不穩(wěn)的分類 n對肘關節(jié)不穩(wěn)的明確診斷和合理分類，需要對損傷進行綜合評估：n區(qū)分急性、慢性或復發(fā)性關節(jié)不穩(wěn)n關節(jié)不穩(wěn)的部位，肱尺橈關節(jié)和/或近側尺橈關節(jié)n關節(jié)不穩(wěn)的方向，前后向或側方n判斷關節(jié)不穩(wěn)的程度，輕度不穩(wěn)、半脫位或完全脫位n有無并發(fā)的骨折一、前方不穩(wěn)一、前方不穩(wěn)n肘關節(jié)的前方不穩(wěn)少見n多繼發(fā)于急性尺骨鷹嘴骨折和內外側副韌帶撕裂后的肘關節(jié)急性前脫位n治療主要是針對骨折的處理，很少繼發(fā)慢性前方不穩(wěn)。 二、后外側旋轉不穩(wěn)n肘關節(jié)急性后脫位是肘關節(jié)不穩(wěn)中最常見到，本質上是后外向的旋轉脫位n單純肘關節(jié)后脫位的常見損傷機制為跌倒時肘伸直位撐地，在軸向應力作用下肘關節(jié)外側的尺副韌帶及相關韌帶斷裂，尺橈骨向肱骨外后方脫位n急性損傷后的治療不當或延遲，會導致急性損傷后的治療不當或延遲，會導致“尺尺副韌帶副韌帶”不愈合，發(fā)展成為慢性后外側旋轉不愈合，發(fā)展成為慢性后外側旋轉不穩(wěn)定不穩(wěn)定三、外翻