1、骨科大手術圍術期預防血栓與抗纖溶治療 中國骨科大手術靜脈中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南血栓栓塞癥預防指南 中國髖、膝關節置中國髖、膝關節置換術圍術期抗纖溶藥換術圍術期抗纖溶藥序貫抗凝凝血藥應用序貫抗凝凝血藥應用方案的專家共識方案的專家共識 2015,8(4):281-2852016,36(02):65-71中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南 中華醫學會骨科學分會2004年3月開始對骨科大手術后深靜脈血栓（DVT）的發生率、危險因素、預防策略等16個子課題進行調查研究。2006年1月發表預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的專家建議。2009年6月發布了20

2、09版中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南2015年5月啟動“中國骨科大手術VTE預防指南更新”項目DVT發生率THA20.647.1降低至2.46.49，TKA30.858.2降低至3.19骨科大手術VTE預防后：歐、美洲DVT發生率為2.223.29，PTE發生率為0.871.99，致死性PTE發生率為0.30；亞洲DVT發生率為1.40，PTE發生率為1.10；中國DVT發生率為1.82.9）幾個概念骨科大手術THA、TKA和髖部骨折手術（hipfracturessurgery，HFS，股骨頸、股骨轉子間、轉子下骨折的內固定手術）循證醫學證據較充分骨盆骨折？靜脈血栓栓塞癥（venoust

3、hromboembolism,VTE）VTE包括兩種類型：深靜脈血栓（deepveinthrombosis，DVT）和肺動脈血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE）靜脈血栓形成主要因素 靜脈內膜損傷：創傷、手術、化學性損傷、感染性損傷等。 靜脈血流淤滯：既往VTE病史、術中應用止血帶、癱瘓、制動等。 高凝狀態：高齡、肥胖、全身麻醉、中心靜脈插管、紅細胞增多癥、巨球蛋白血癥、骨髓增生異常綜合征、人工血管或血管腔內移植物等。Caprini血栓風險因素評估表骨科大手術患者，均為極高危基本預防措施 1手術操作規范，減少靜脈內膜損傷。 2正確使用止血帶。 3術后抬高患肢，促

4、進靜脈回流。 4注重預防靜脈血栓知識宣教，指導早期康復鍛煉。 5圍手術期適度補液，避免血液濃縮。物理預防措施 足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等， VTE風險分度中、高危患者，推薦與藥物預防聯合應用。 單獨使用物理預防僅適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風險的患者；待出血風險降低后，仍建議與藥物預防聯合應用。 對患側肢體無法或不宜采用物理預防措施的患者，可在對側肢體實施預防。 禁用或慎用物理預防措施：充血性心力衰竭、肺水腫或下肢嚴重水腫；下肢DVT形成、肺栓塞發生或血栓（性）靜脈炎；間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術）；下肢血管

5、嚴重動脈硬化或狹窄、其他缺血性血管病（糖尿病性等）及下肢嚴重畸形等。藥物預防措施 權衡患者的血栓風險和出血風險利弊，合理選擇抗凝藥物。 常見的出血風險包括：大出血病史；嚴重腎功能不全；聯合應用抗血小板藥物；手術因素（既往或此次手術中出現難以控制的手術出血、手術范圍大、翻修手術）。 抗凝藥物：普通肝素，低分子肝素，Xa因子抑制劑類，維生素K拮抗劑，抗血小板藥物。普通肝素：可以降低下肢DVT形成的風險，但目前臨床已減少應用。常規監測活化部分凝血酶原時間，以調整劑量；監測血小板計數變化，預防肝素誘發血小板減少癥引起的血栓事件和出血事件；治療窗窄，有增加大出血發生的風險。低分子肝素顯著降低骨科大手術后

6、患者DVT與PTE的發生率，且不增加大出血發生風險。可根據體重調整劑量；嚴重出血并發癥少，較安全，但仍必須注意小概率的肝素誘發血小板減少癥的發生；一般無須常規血液學監測，有出血傾向時檢測血小板計數。Xa因子抑制劑治療窗寬，劑量固定，無須常規血液學監測Xa因子抑制劑可分為兩種：直接Xa因子抑制劑，如利伐沙班、阿哌沙班，阿哌沙班是國內最新的可用于骨科大手術后VTE預防藥物；口服，應用方便；與華法林相比，藥物及食物相互作用少。肌酐清除率15ml/min的患者，不建議使用直接Xa因子抑制劑間接Xa因子抑制劑，如磺達肝癸鈉，安全性與依諾肝素相似。對于重度腎功能不全，肌酐清除率20ml/min的患者，禁忌

7、使用磺達肝癸鈉。維生素K拮抗劑 華法林，可降低VTE的發生風險，但有增加出血風險趨勢。其價格低廉，可用于長期下肢DVT預防。治療劑量范圍窄，個體差異大，需常規監測國際標準化比值（internationalnormalizedratio，INR），調整劑量控制INR在2.02.5，INR3.0會增加出血風險；易受藥物及食物影響；顯效慢，半衰期長。需注意的是，如應用該藥物，則在手術前20h必須使用。抗血小板藥物 阿司匹林主要通過抑制血小板聚集，發揮抗動脈血栓作用，在VTE預防上有一定作用。阿司匹林可以用于下肢靜脈血栓的預防。藥物預防的注意事項 （1）由于各種抗凝藥物作用機制、分子質量、單位、劑量等

8、存在差異，且每種藥物均有其各自的使用原則、注意事項及不良反應，所以在應用時需參照說明書。 （2）對存在腎功能、肝功能損害的患者，應注意調整藥物劑量。低分子肝素、磺達肝癸鈉、利伐沙班、阿哌沙班等不適用于嚴重腎損害患者，可以選擇應用普通肝素。 （3）椎管內血腫少見，但后果嚴重。因此，在行椎管內操作（手術、穿刺、硬膜外置管拔除等）前12h、后24h，使用抗凝藥物會增加出血風險。服用阿哌沙班時，需要在末次給藥2030h后才能取出硬膜外導管；服用利伐沙班時，需要在末次給藥18h后才能取出硬膜外導管；若使用低分子肝素，應于末次給藥18h后拔管；磺達肝癸鈉半衰期較長，不建議在硬膜外麻醉或鎮痛前使用。 （4）

9、佩戴心臟起搏器、冠心病需長期服用氯吡格雷或阿司匹林的患者，術前7d停用氯吡格雷，術前5d停用阿司匹林，停藥期間橋接應用低分子肝素。 （5）對于使用口服抗凝藥預防VTE的患者，需關注術后嘔吐癥。藥物預防禁忌證 絕對禁忌證：近期有活動性出血及凝血功能障礙；骨筋膜間室綜合征；嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷；血小板計數20109/L；肝素誘發血小板減少癥病史者，禁用肝素和低分子肝素；華法林具有致畸性，孕婦禁用。 （2）相對禁忌證：近期顱內出血、胃腸道出血病史；急性顱內損害或腫物；血小板計數減少至20109/L100109/L；類風濕視網膜病，有眼底出血風險者。髖、膝關節置換術預防DVT形成的具體方案 基本

10、、物理、藥物三種預防方式聯合應用。1手術前12h使用低分子肝素，出血風險增大。術后12h以后（硬膜外腔導管拔除后4h可應用依諾肝素），可皮下注射預防劑量（參見各藥物說明書）的低分子肝素。2磺達肝癸鈉2.5mg，皮下注射；術后624h（硬膜外腔導管拔除后4h）開始應用。3阿哌沙班2.5mg，2次/d，口服；術后1224h（硬膜外腔導管拔除后5h）給藥。4利伐沙班10mg，1次/d，口服；術后610h（硬膜外腔導管拔除后6h）開始使用。 對于出血風險較高或對藥物和物理血栓預防具有禁忌證的患者，不建議放置下腔靜脈過濾裝置作為常規預防PTE的措施。 有高出血風險的全髖或全膝關節置換患者，推薦采用足底靜

11、脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪預防，不推薦藥物預防；當高出血風險下降時再采用與藥物聯合預防。髖部骨折手術預防DVT形成的具體方案 1傷后12h內手術患者：術后12h（硬膜外腔導管拔除后4h）皮下給予常規劑量低分子肝素。磺達肝癸鈉2.5mg，術后624h皮下注射。 2延遲手術患者：自入院之日開始綜合預防。術前12h停用低分子肝素。磺達肝癸鈉半衰期長，不建議術前使用。若術前已使用藥物抗凝，則手術應盡量避免硬膜外麻醉。術后預防用藥同傷后12h內手術者。 3高出血風險者：推薦采用足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪，不推薦藥物預防。當高出血風險下降時，可再與藥物聯合預防。對于出血風險較

12、高或對藥物和物理預防具有禁忌證的患者，不建議放置下腔靜脈過濾裝置作為常規預防PTE的措施。開始時間和時限 期DVT形成的高發期是術后24h內，故預防應盡早進行.初級血小板血栓形成穩定血凝塊的時間約為8h，故越早進行藥物預防發生出血的風險也越高。 DVT形成的藥物預防開始時間應當慎重權衡風險與收益。 凝血過程持續激活可達4周，術后DVT形成的危險性可持續3個月。對施行THA、TKA及HFS患者，藥物預防時間最少1014d，THA術后患者建議延長至35d。DVT的輔助檢查方法 彩色多普勒超聲探查 螺旋CT靜脈造影 血漿D-二聚體測定 阻抗體積描述測定 放射性核素血管掃描 靜脈造影PTE輔助檢查方法 心電圖 胸片 血氣分析 血漿D-二聚體 CT或增強CT 放射性核素肺通氣灌注掃描 動脈造影 經胸多普勒超聲心動檢查補充說明 1參閱藥物及醫療器械生產商提供的產品說明書。 2對VTE高危者應采用基本、物理和藥物預防聯合應用的綜合措施。有高出血風險患者應慎用藥物預防措施。