1、高危人群健康管理工作規范精要概要高危人群健康管理工作規范精要概要 高危人群健康管理是針對個高危人群健康管理是針對個體與群體的、與高血壓糖尿病有體與群體的、與高血壓糖尿病有關的危險行為及其影響因素，采關的危險行為及其影響因素，采取一系列促使高危對象改變、減取一系列促使高危對象改變、減少和避免危險行為，保持低危或少和避免危險行為，保持低危或健康行為的措施和行動。健康行為的措施和行動。 管理的目的是干預，采取的管理的目的是干預，采取的措施以行為干預和指導為主，需措施以行為干預和指導為主，需要持續不斷地采用多種方法進行。要持續不斷地采用多種方法進行。概概 念念 患者患者橋梁人群橋梁人群普通人群普通人群

2、高危人群健康管理高危人群健康管理高危人群健康管理高危人群健康管理增強健康信念和高危行為意識，增強健康信念和高危行為意識，提高行為知識知曉率提高行為知識知曉率掌握行為改變技能，促進高掌握行為改變技能，促進高危人群改變危險行為，采取或危人群改變危險行為，采取或保持健康行為保持健康行為降低或預防高危人群患病的危險。降低或預防高危人群患病的危險。目目 的的 危險因素水平l 危險因素水平lI 危險因素水平lII危險性譜危險性譜遺傳基礎血壓超重肥胖飲食血糖疾病酗酒在懸崖邊上搭建堅固在懸崖邊上搭建堅固的護欄，遠比在懸崖的護欄，遠比在懸崖下準備救護車重要下準備救護車重要 預防為主，預防為主，防患未然防患未然高

3、危人群健康管理高危人群健康管理高危人群健康管理高危人群健康管理 以高危人群為中心的原則以高危人群為中心的原則等同社會市場營銷：區分不同的高危人群；設計服務產品、等同社會市場營銷：區分不同的高危人群；設計服務產品、吸引力、易獲得和可接受，促進因素吸引力、易獲得和可接受，促進因素 社區參與的原則社區參與的原則社區能建立、維持和強化人與人之間行為準則的作用社區能建立、維持和強化人與人之間行為準則的作用 高危人群參與原則高危人群參與原則高危人群參與管理計劃地制定、實施和評估是保證工作質高危人群參與管理計劃地制定、實施和評估是保證工作質量和效率的重要條件量和效率的重要條件 行為科學理論指導原則行為科學理

4、論指導原則行為動機理論、社會認知理論、行為轉化理論等行為動機理論、社會認知理論、行為轉化理論等 可持續性原則可持續性原則 性別平等原則性別平等原則遵循的原則遵循的原則高危人群健康管理高危人群健康管理 開展健康教育和健康促進開展健康教育和健康促進重要性：提高高危人群知識知曉率、防病意識和自我保護能重要性：提高高危人群知識知曉率、防病意識和自我保護能力力主要內容：危險因素、防治知識、疾病癥狀、預防措施等主要內容：危險因素、防治知識、疾病癥狀、預防措施等方法與形式：培訓、講座、小組討論、分發宣傳材料、放錄方法與形式：培訓、講座、小組討論、分發宣傳材料、放錄像等像等 開展行為干預，促進健康行為的形成和

5、維持開展行為干預，促進健康行為的形成和維持重要性：預防或減少高血壓、糖尿病的發生重要性：預防或減少高血壓、糖尿病的發生內容：需求評估、干預計劃制定、技能培訓、應用不同行為內容：需求評估、干預計劃制定、技能培訓、應用不同行為模型模型 進行個體危險因素評估，提供咨詢和檢測服務進行個體危險因素評估，提供咨詢和檢測服務必要性：確定個體危險水平和狀況，促使針對性開展干預必要性：確定個體危險水平和狀況，促使針對性開展干預 內容：個體危險因素評價、咨詢、定期檢測內容：個體危險因素評價、咨詢、定期檢測內內 容容浙江省高危人群健康管理浙江省高危人群健康管理工作現狀工作現狀浙江省高危人群健康管理浙江省高危人群健康

6、管理工作現狀工作現狀分類分類機構覆蓋率機構覆蓋率登記人數登記人數發現率發現率指導人數指導人數干預率干預率高血壓高血壓99.45%15121183.00% 137843291.16% 糖尿病糖尿病99.66%10846832.15% 98325790.65% 20XX年度全省社區高血壓、糖尿病高危人群管理情況年度全省社區高血壓、糖尿病高危人群管理情況浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作規范健康管理工作規范主要內容主要內容 管理對象管理對象 管理內容管理內容 高危人群篩查高危人群篩查 高危人群判定標準與納入管理標準高危人群判定標準與納入管理標準 隨訪評估隨訪評估 健康體檢健康體檢 轉歸管理轉歸

7、管理 管理要求管理要求 工作指標工作指標 職責分工職責分工 附件附件 高危人群隨訪服務記錄表高危人群隨訪服務記錄表 高危人群指導干預內容高危人群指導干預內容 高危人群健康管理等級評定指標高危人群健康管理等級評定指標浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作規范健康管理工作規范管理對象管理對象 轄區內常住的高血壓、轄區內常住的高血壓、2型糖尿病高危人群型糖尿病高危人群 常住是指在本社區（鄉鎮或街道）連續居住常住是指在本社區（鄉鎮或街道）連續居住6個月以上個月以上的居民，包括戶籍居民和非戶籍居民的居民，包括戶籍居民和非戶籍居民浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作規范健康管理工作規范高危人群篩查高

8、危人群篩查以以35周歲及以上常住居民為重點周歲及以上常住居民為重點，建議其至少每建議其至少每2年年測測1次血壓和空腹血糖，提高血壓血糖知曉率次血壓和空腹血糖，提高血壓血糖知曉率利用健康體檢、日常診療、建立健康檔案、社區診斷利用健康體檢、日常診療、建立健康檔案、社區診斷、首診測血壓等途徑開展篩查、首診測血壓等途徑開展篩查PreparationApproachAcknowledgementFamiliarSupport與目標人群關系非常密切（父母、親人、朋友、熟人、醫生)與目標人群有一定聯系，有可能支持工作（居委會、社區、轄區民警、社區醫生、企業主對目標人群有一定了解，可能成為合作伙伴（民政、公安

9、、街道、診所)高血壓高危人群的判定高血壓高危人群的判定浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作規范健康管理工作規范2型糖尿病高危人群判定型糖尿病高危人群判定浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作規范健康管理工作規范2型糖尿病高危人群判定型糖尿病高危人群判定浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作規范健康管理工作規范浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作規范健康管理工作規范隨訪評估隨訪評估 對檢出的高血壓、對檢出的高血壓、2型糖尿病高危人群進行型糖尿病高危人群進行登記造冊，建立高危人群信息庫登記造冊，建立高危人群信息庫每半年至少進行每半年至少進行1次隨訪管理，給予個體化生次隨訪管理，給予個體

10、化生活方式指導，開展危險因素干預與評估活方式指導，開展危險因素干預與評估高血壓高危人群每半年測量高血壓高危人群每半年測量1次血壓，次血壓，2型糖型糖尿病高危人群每年測量尿病高危人群每年測量1次空腹血糖和次空腹血糖和1次餐后血糖（或收次餐后血糖（或收集血糖檢測信息），有條件的每集血糖檢測信息），有條件的每3年做年做1次口服葡萄糖耐次口服葡萄糖耐量試驗量試驗 詢問上次隨訪到此次隨訪期間的危險因素和癥狀詢問上次隨訪到此次隨訪期間的危險因素和癥狀 測量血壓測量血壓/血糖、體重和腰圍，計算體質指數血糖、體重和腰圍，計算體質指數(BMI)，建議，建議糖尿病高危人群每年檢查糖尿病高危人群每年檢查1次血脂次血

11、脂 了解生活方式包括吸煙、飲酒、運動、飲食、心理調整等，了解生活方式包括吸煙、飲酒、運動、飲食、心理調整等，給予針對性的指導干預給予針對性的指導干預 判斷記錄轉歸情況判斷記錄轉歸情況每次隨訪均應包含以上所有內容，在隨訪記錄表中詳細填每次隨訪均應包含以上所有內容，在隨訪記錄表中詳細填寫，不要隨意刪減！寫，不要隨意刪減！浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作規范健康管理工作規范隨訪管理內容隨訪管理內容浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作規范健康管理工作規范指導干預內容指導干預內容浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作規范健康管理工作規范指導干預內容指導干預內容浙江省高危人群浙江省高危人群健

12、康管理工作規范健康管理工作規范指導干預內容指導干預內容浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作規范健康管理工作規范指導干預內容指導干預內容浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作規范健康管理工作規范指導干預內容指導干預內容 對所有管理高血壓、對所有管理高血壓、2型糖尿病高危人群每兩年進行型糖尿病高危人群每兩年進行1次較全面次較全面的健康體檢的健康體檢 基本體檢項目基本體檢項目(必需檢查項目必需檢查項目) 常規體格檢查常規體格檢查：身高、體重、腰圍、血壓、心臟、肺部、：身高、體重、腰圍、血壓、心臟、肺部、 腹部檢查等腹部檢查等 建議有條件地區增加輔助檢查，包括血糖、血脂四項、心電建議有條件地區增

13、加輔助檢查，包括血糖、血脂四項、心電圖等圖等浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作規范健康管理工作規范健康體檢健康體檢浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作規范健康管理工作規范轉歸管理轉歸管理 原則上每年開展原則上每年開展1次危險因素評估，根據評估結果對管理高危人次危險因素評估，根據評估結果對管理高危人群進行重新判定群進行重新判定 本表為高血壓、本表為高血壓、2型糖尿病高危人群在接受隨訪服務時由醫生型糖尿病高危人群在接受隨訪服務時由醫生填寫，主要用于動態記錄癥狀體征、生活方式、指導建議、轉填寫，主要用于動態記錄癥狀體征、生活方式、指導建議、轉歸等隨訪信息歸等隨訪信息 填寫注意事項：填寫注意

14、事項： 根據高危個體情況如實記錄根據高危個體情況如實記錄 指導建議有針對性，避免千篇一律指導建議有針對性，避免千篇一律 詳細記錄、完整填寫，無缺漏項詳細記錄、完整填寫，無缺漏項 及時記錄轉歸情況，按要求納入相應人群管理及時記錄轉歸情況，按要求納入相應人群管理 及時更新，如聯系及時更新，如聯系 等等浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作規范健康管理工作規范隨訪服務記錄表隨訪服務記錄表：無危險因素時填：無危險因素時填0，有相關危險因素時根據實際情，有相關危險因素時根據實際情況填寫對應的況填寫對應的1個或多個選項編號個或多個選項編號：斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪目標。如有其：斜線前填寫目

15、前情況，斜線后填寫下次隨訪目標。如有其他陽性體征請填寫在他陽性體征請填寫在“其他其他”一欄一欄 體質指數體質指數= =體重（體重（kgkg）/ /身高身高2 2（m m） 浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作規范健康管理工作規范隨訪服務記錄表填寫說明隨訪服務記錄表填寫說明斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪目斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪目標標p日吸煙量：不吸煙填日吸煙量：不吸煙填0 0，吸煙者填每天吸煙量，吸煙者填每天吸煙量“支支”p日飲酒量：不飲酒填日飲酒量：不飲酒填0 0，飲酒者填每天的飲酒量相當于白酒，飲酒者填每天的飲酒量相當于白酒“兩兩”，白酒，白酒1 1兩相當于葡萄酒

16、兩相當于葡萄酒4 4兩，黃酒半斤，啤酒兩，黃酒半斤，啤酒1 1瓶，果酒瓶，果酒4 4兩兩p運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘p主食情況：根據患者的實際情況估算每天各餐主食（米飯、面食、主食情況：根據患者的實際情況估算每天各餐主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的合計攝入量餅干等淀粉類食物）的合計攝入量p攝鹽攝鹽/ /食用油攝入情況：根據家庭消耗量法估計食用油攝入情況：根據家庭消耗量法估計 p心理調整心理調整/ /遵醫行為：根據醫生印象選擇對應的選項遵醫行為：根據醫生印象選擇對應的選項浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作規范健康管理工作規范隨訪服務記錄表填寫說明

17、隨訪服務記錄表填寫說明記錄在上次到這次隨訪間各醫療機構輔助檢查結記錄在上次到這次隨訪間各醫療機構輔助檢查結果，如血脂檢測果，如血脂檢測是否按照要求完成監測、干預和隨訪工作，是否按照要求完成監測、干預和隨訪工作，由責任醫生選擇由責任醫生選擇相應選項相應選項：高血壓高危高血壓高危 “控制滿意控制滿意”為血壓為血壓130/85mmHg，糖尿病高危糖尿病高危“控制滿意控制滿意”為空腹血糖為空腹血糖6.1mmol/L，餐后，餐后2小時血糖小時血糖7.8mmol/L高危管理對象是否向一般人群和患者進項轉歸，根據高危管理對象是否向一般人群和患者進項轉歸，根據實際情況進行登記并注明原因實際情況進行登記并注明原

18、因浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作規范健康管理工作規范隨訪服務記錄表填寫說明隨訪服務記錄表填寫說明通過多途徑篩查發現高危人群，加強宣傳，通過多途徑篩查發現高危人群，加強宣傳，告知服務內容，使更多居民告知服務內容，使更多居民 愿意接受服務；愿意接受服務；發揮健康教育和健康促進的作用，發揮健康教育和健康促進的作用，特別是首診醫生門診健康教育和組織自我管理小組，對高危人群進行有特別是首診醫生門診健康教育和組織自我管理小組，對高危人群進行有針對性行為干預，改善危險因素水平針對性行為干預，改善危險因素水平高危人群健康管理應與簽約服務、門診服務相結合，隨高危人群健康管理應與簽約服務、門診服務相結合

19、，隨訪和指標檢測可采用多種方式。訪和指標檢測可采用多種方式。隨訪評估信息及時記入健康檔案，隨訪評估信息及時記入健康檔案，有條件的可開展高危有條件的可開展高危人群信息化管理人群信息化管理 現階段高血壓、現階段高血壓、2型糖尿病高危人群健康管理應達到高血壓、型糖尿病高危人群健康管理應達到高血壓、2型糖尿型糖尿病高危人群健康管理等級評定基本管理級要求，鼓勵有條件的參照標準管病高危人群健康管理等級評定基本管理級要求，鼓勵有條件的參照標準管理級、綜合管理級開展管理理級、綜合管理級開展管理浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作規范健康管理工作規范服務要求服務要求指標涵義：考察高危人群篩查發現工作情況指標

20、涵義：考察高危人群篩查發現工作情況計算方法：計算方法：年末登記高危人群數年末登記高危人群數 轄區常住人口數轄區常住人口數 100%浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作規范健康管理工作規范工作指標工作指標浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作規范健康管理工作規范工作指標工作指標指標涵義：考察高危人群管理質量指標涵義：考察高危人群管理質量計算方法：計算方法：當年當年規范規范管理高危人群數管理高危人群數 當年管理當年管理高危人群數高危人群數 100%規范管理的含義：規范管理的含義：建檔、定期隨訪管理（每半年至少進行建檔、定期隨訪管理（每半年至少進行1次隨訪管理，高血壓高次隨訪管理，高血壓高危人群每半年測量危人群每半年測量1次血壓，次血壓，2型糖尿病高危人群每年測量型糖尿病高危人群每年測量1次空腹血糖和次空腹血糖和1次餐后血糖次餐后血糖，建議每兩年，建議每兩年1次較全面的健康體檢）和檔案填寫規范（信息真實、必填項目完整且無邏輯次較全面的健康體檢）和檔案填寫規范（信息真實、