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文檔簡介

1、煙草專賣零售許可證許可類事項申請表申請事項基本信息申請類型聯系人文書送達方式新辦 延續 變更許可證號聯系電話郵寄送達。郵寄地址：直接送達 其他申請人基本情況企業名稱/個體工商戶字號經營地址 倉儲地址經營者/法定代表人（負責人）證件類型及號碼證件登記住址現住址國有 集體 合伙 股份制（合作） 個人獨資經濟類型有限責任 外商投資 股份有限公司 個體（個人經營 家庭經營 ） 其他： 工商備案的其他家庭經營成員統一社會信用代碼/注冊號有效期限 年 月 日至 年 月 日長期場地權屬自有 租賃 無償使用租賃（無償使用）期限： 年 月 日至 年 月 日 長期群體類型普通 殘疾人 低保戶 下崗失業人員 軍烈屬

2、 特困戶 其他:申請許可范圍卷煙零售 雪茄煙零售 罰沒煙草制品零售 有包裝的煙絲延續或變更信息申請延續期間 自 年 月 日至 年 月 日原許可證狀態 齊全 遺失或損毀（正本 副本）生產經營能 力、條件是否發生變化變更事項企業名稱/ 個體工商戶字號經營者姓名法定代表人（負責人）經營地址名稱經營范圍經營地址變化（客觀原 因）家庭經營成員企業類型（經營主體未改變）是，主要變化：否原登記變更登記申請人承諾：以上信息經本人核對，確認無誤。本申請人所提交的信息以及文件、證件、有關材料全部真實、有效，復印件與原件一致。如果申請過程中存在虛假、欺騙等不法行為，本申請人愿承擔由此引起的一切法律責任；如提供地址、通訊方式不確切，導致法律文書無法送達或未及時送達，本申請人愿承擔由此可能產生的法律后果。 申請人或代理人（簽名或印章）： _年 月 日說明：1. 申請人提出煙草專賣零售許可證許可類事項申請(新辦、變更、延續)，填寫本申請表；2. 在延續時有變更、補辦等情形的，可一并提出、合并辦理；3. 持證人改變經營地址、經營主體發生變化或出現煙草專賣許可證管理辦法第六十三條規定情形的，應

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