1、42條核心條款評審標準評價要點支撐材料1.1.2.1功能定位和職能任務明確，應以承擔轄區內全 科醫療服務為重點，符合區域衛生規劃和醫療 機構設置規劃的定位和要求，具備與功能、任務相適應的規模。（)【C】1.鄉鎮衛生院符合山東省鄉鎮衛生院基本標準全部要求，正式執業三年以上。2.人員編制達到山東省鄉鎮衛生院基本標準要求。3.衛生專業技術崗位崗位總量的80%，從事全科醫學專業技術人員衛生專業技術人員的20%。 4.至少具有2名中級以上任職資格的執業醫師。【B】符合“C”，并1.在崗人員數達到編制人員數并能滿足本鄉鎮衛生院功能定位與服務量需求。2.臨床科室主任均具有醫師以上職稱，應從事相關專業工作5年

2、以上。3.從事全科醫學專業技術人員衛生專業技術人員的25%。4.護士中具有大專及以上學歷者>10%。5.平均住院日8天。6.保持適宜的床位使用率60%。開放床位明顯大于執業登記床位時，有増加床位的申請記錄。【A】符合“B”，并1. 在崗人員超過編制人員數，超編人員均為滿足本鄉鎮衛生院功能定位與服務量需求而招聘的專業技術人員。2. 從事全科醫學專業技術人員衛生專業技術人員的30%。3. 臨床科室主任具有副局及以上職稱>20%。4.護士中具有大專及以上學歷者>20%。1. 1.4. 1有能力為轄區居民提供 全科醫療服務，包括預防、保健、康復、健康 教育等公共衛生服務，常見病、多發

3、病診療及計劃生育技術等綜合服務。（)【C】1.有承擔本轄區常見病、多發病診療及計劃生育技術服務的設施設備、技術梯 隊與處置能力，提供基本醫療服務和計劃生育技術服務。2.提供預防、保健、康復、健康教育等公共衛生服務。【B】符合“C”，并 職能部門定期監督檢查、總結分析。【A】符合“B”，并對存在的問題與缺陷進行追蹤與成效評價，有持續改進。1.4. 2. 1在基本醫療保障制度框 架內，實施基層首診制， 開展雙向轉診服務并制 定相關服務流程。（)【C】1.在職能部門組織下，鄉鎮衛生院實施基層首診責任制，建立與實施雙向轉診 制度與流程。2.相關人員知曉其制度與流程。【B】符合“C”，并有相關具體工作方

4、案與措施保障雙向轉診的實施，并取得成效。【A】符合“B”，并用近三年雙向轉診實施案例，證實獲得持續改進的成效。1.5.2.3編制各類應急預案。 ()【C】1.制訂鄉鎮衛生院應對各類突發事件的總體預案和部門預案，根據災害易損性 分析的結果制訂各種專項預案。2.有明確的應對不同突發公共事件的標準操作程序。C1 災害脆弱性分析資料、相關專項應急預案和應急流程C2 應對各類突發事件的總體預案和部門應急措施（含各部門的分工、職責）【B】符合“C”，并有節假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應 急物資、應急通訊工具等。B節假日及夜間相關應急工作預案（含應急人員名單、應急物資清單、

5、應急聯系電話）【A】符合“B”，并1.鄉鎮衛生院應急預案編制成冊，方便員工隨時查閱。2.各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關職責與流程。A編制醫院應急預案手冊，本部門各級各類人員知曉本部門、本崗位應急職責、任務、應急流程2.2.1.2醫護人員能夠熟練、正 確使用各種搶救設備， 掌握各種搶救技能，包 括心肺復蘇技能。（)【C】1.有各種搶救設備操作常規隨設備存放，方便查詢。2.有急診醫護人員技能培訓與考核，技能評價與再培訓相關制度，并組織實施， 對于培訓不合格人員實行離崗培訓。3.急診人員設備操作與技能考核合格率大于70%(年內，下同）。4.經培訓后，醫護人員具備心肺復蘇基礎理論、基本知識和

6、操作技能，正確使 用急診科內的各種搶救設備。Cl 各種搶救設備操作常規及現場查看C2 搶救設備培訓、使用記錄，現場抽考C3 醫護人員高級心肺復蘇理論、技能考核記錄，現場考核C4 急診醫師技能考核記錄，現場抽考C5 現場抽考【B】符合“C”，并：1.急診人員設備操作與技能考核合格率大于80%。2.職能部門履行監管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。Bl 急診醫護人員技能培訓與考核，技能評價與再培訓制度，考核記錄B2、督查記錄，持續改進措施與記錄【A】符合“B”，并1、急診人員設備操作與技能考核合格率大于90%。2、急診主治醫師具備獨立搶救常見急危重癥患者的能力，熟練掌握心肺復蘇、 氣管插管和創傷急

7、救等技能。B1、急診醫護人員技能培訓、再培訓與考核記錄，現場抽考B2 搶救操作記錄2.2.2.1加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。（)【C】1.有急診檢診、分診制度并落實。2.根據病人病情評估結果進行分級，共分為四級：(1)1級/A級：瀕危病人。2級/B級：危重病人。3級/C級：急癥病人。4級/D級：非急癥病人。3.檢診、分診人員經過培訓，掌握履職要求。C1、2 急診預檢分診工作制度、急診分診登記本C3 檢診、分診人員培訓考核記錄【B】符合“C”，并1.急危重癥患者與一般急診患者實施分區救治。2.急危重癥患者得到及時搶救，非急危重癥患者得到妥善處置，有去向登記。

8、B1 查看急診患者分區救治現場B2 非急危重癥患者處置登記記錄【A】符合“B”，并職能部門對存在問題提出的改進措施，得到落實。A 檢診、分診工作監管評價記錄，科室整改措施及改進反饋2.3.3.1落實首診負責制，為患 者提供向上級醫療機構 轉診的綠色通道。（)【C】1、有首診負責制度，醫務人員能熟知并執行。2、患者有完整的符合規范的急診病歷，記錄診療全過程。C1 首診負責制度、現場考核C2患者病歷書寫制度及規范【B】符合“C”，并1、有與上級醫療機構建立的診療轉接服務機制。2、有完善的患者轉送病情與資料交接制度并執行，保障患者得到連貫醫療服務。B1轉診機制及流程、登記B2患者轉診流程（包含完善的

9、病情與資料交接）【A】符合“B”，并轉接診資料完整，能對患者來源、去向及診療全過程進行追溯，開展質量評價。A轉診病人登記本（內容完善）及質量評價記錄2.5.1.1患者及其近親屬、授權 委托人對病情、診斷、 醫療措施和醫療風險等具有知情選擇的權利。鄉鎮衛生院有相關制度 保證醫務人員履行告知義務。（)【C】1、有保障患者合法權益的相關制度并得到落實。2、醫務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者進行病情、診斷、醫療措施和醫 療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。3、醫務人員熟知并尊重患者的合法權益。Cl 保障患者合法權益的相關制度C2 查病歷：各種談話記錄、告知書、治療方案選擇同意書、檢查手術同意書

10、等C3 訪談醫務人員對Cl的知曉率【B】符合“C”，并患者或近親屬、授權委托人對醫務人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現。B現場查看知情風險告知執行情況（病歷中體現告知內容）【A】符合“B”，并職能部門對上述工作進行督查、總結、反饋，有改進措施，持續改進有成效。A醫務科督查表，定期分析、評價、總結；整改通知、質量反饋單2.6.1.1貫徹落實醫院投訴管 理辦法（試行），實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門或人 員統一接受、處理患者 和醫務人員投訴，及時 處理并答復投訴人。 ()【C】1、有投訴管理相關制度及明確的處理流程。2、有明確的投訴處理時限并得到嚴格執行。3、設立院領導接待室并執行院長

11、接待入日制度、意見箱、投訴電話等。4、設立專職人員接待醫患糾紛投訴，有完整的投訴登記，體現投訴處理的全過程。5、定期對員工進行醫療糾紛案例分析、醫療安全教育培訓及相關法律法規培訓 和考試，有獎罰措施。C1、C2 資料查閱：醫院投訴管理辦法（有處理時限要求）、處理流程、投訴的調查與處理資料C3、C4 現場查看：投訴辦及投訴登記，門診等公共區域公布的投訴受理電話、意見箱C5 資料查閱：醫療安全教育培訓及相關法律法規培訓和考試資料、獎懲辦法與記錄【B】符合“C”，并1、實行“首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴的職責明確，有完善的投訴 協調處置機制。2、職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，

12、有改進措施。Bl 訪談：醫院投訴受理部門的職責、有無投訴的協調處置機制B2資料查閱：投訴辦定期對投訴案件的分類及統計分析和總結，制定的的改進措施和相關部門的改進清單【A】符合“B”，并職能部門對提出持續改進措施有成效評價的記錄。A PDCA案例2.7.1.1為患者提供就診接待、 引導、咨詢服務。（)【C】1、有咨詢服務臺，專人服務，相關人員應熟知各服務流程。2、有鄉鎮衛生院就診指南或鄉鎮衛生院建筑平面圖，并有清晰、易懂的鄉鎮衛生 院服務標識。3、有方便居民來院就診及接受其他保健與康復服務的相關設施(如殘疾人無障礙 設施及輔助用輪椅、推車、飲水、電話、健康教育宣傳以及為老年人、有困難的 患者提供

13、導醫和幫助的服務）。4、有通暢無障礙的救護車通道，適宜的供患者停放車輛的區域。5、建有達到無害化標準要求的公共衛生廁所。6、如有電梯應有服務管理人員。7、工作人員佩戴標識規范，易于患者識別。Cl 門診管理規定、工作制度、服務流程、導醫工作職責、現場查看導醫臺C2 醫院就診服務指南、建筑平面圖；現場查看醫院標識C3 說明患者權利的圖文資料、健康教育資料C4 現場查看殘疾人無障礙設施及輔助用輪椅、推車等設備，標識醒目；現場查看優質服務形式C5 現場查看停車場、救護車專用通道C6 電梯服務管理人員名單及職責C7 預防意外事件的措施，預防意外事件的警示標識圖片（防滑、放跌、防燙傷等提示標識）；現場查看

14、工作人員胸牌佩戴【B】符合“C”，并1、有衛生、清潔、無味、防滑的衛生間，能夠提供殘疾人使用的衛生設施。2、實行“首問負責制”。3、有說明患者權利的圖文介紹資料。4、有預防意外事件的措施與警示標識。B1 現場查看衛生問及殘疾人使用的衛生設施B2 首問負責制度B3 有說明患者權利的圖文介紹資料。B4 預防意外事件的措施，預防意外事件的警示標識圖片（防滑、放跌、防燙傷等提示標識）【A】符合“B”，并1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。2.持續改進有成效，病人滿意度提高。Al 門診部督查表，定期分析、評價、總結；下發的質量改進清單、整改通知與反饋A2 有改進措施和改進的PD

15、CA案例3.1.1.2在診療活動中，嚴格執 行“查對制度”，至少 同時使用姓名、年齡、 身份證號碼或醫保卡 號、病歷號、床號等2項以上標識核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。()【C】1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬、授權委托人陳述患者姓名。2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。3.相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。Cl 資料查閱：患者身份確認制度、查對制度，查對程序C2

16、現場查看：相關人員對患者身份確認制度、核對程序的執行情況C3 訪談：醫護人員對上述制度和流程的知曉情況【B】符合“C”，并有規章制度和操作程序規范各科室在任何環境、任何地點都必須持續地履行查 對制度，識別“患者身份”。現場查看：同C2【A】符合“B”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。A 職能部門督查記錄、總結、改進防范措施、相關部門的改進清單3.3.3.1有手術安全核查與手術 風險評估制度與流程 ()。【C】1.有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。2.實施“三步安全核查”，并正確記錄：第一步：麻醉實施前：三方按手術安全核查表依次核對患者身份（姓名、 性別、年齡、

17、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安 全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗 菌藥物皮試結果、術前備血情況、影像學資料等內容。第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方 式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手 術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實 際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮 膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。3.手術院感風險評估表應在手術結束后填寫。4.手術安

18、全核查項目填寫完整。Cl 資料查閱：手術安全核查制度、手術風險評估制度、流程C2、C3、C4 現場查看：臨床科室對C1的執行情況及相關記錄【B】符合“C”，并1.制定規章制度和工作步驟來統一程序，支持在手術室之外的內科和牙科等部 門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。2.手術核查手術風險評估執行率>95%。B 現場查看【A】符合“B”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。A 資料查閱：職能部門對手術安全核查與手術風險評估的督查記錄，總結、反饋、改進措施，相關部門的改進清單3.4.2.1醫護人員在臨床診療活 動中應嚴格遵循手衛生 相關要求。（)【C】1.對員工

19、提供手衛生培訓。2.有手衛生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規程等）的宣教、圖示。C1 手衛生培訓計劃、培訓資料、考核資料、評價資料C2 洗手、衛生手消毒、外科手消毒操作規程、各科室在洗手區域張貼有手衛生的宣教、圖示【B】符合“C”，并職能部門有對規范洗手進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。B 職能部門督查表，定期分析、評價、總結；制定的改進防范措施、下達的整改通知、整改反饋函【A】符合“B”，并 洗手正確率80%。A同B，且醫務人員洗手正確率803.6.2.1嚴格執行“危急值”報 告制度與流程。（)【C】1.醫技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危 急

20、值”。2.接獲危急值報告的醫護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容、和 報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經治或值班醫師報告，并做好記錄。3.醫師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。C1 訪談：醫技部門相關人員對“危急值”報告制度、“危急值”報告流程、“危急值"項目表的知曉和執行情況C2 訪談：醫護人員接獲“危急值”后的識別、處置流程C3 資料查閱：“危急值”接獲登記本、體現在病歷中的處置記錄【B】符合“C”，并1.信息系統能自動識別、提示危急值。2.相關科室能夠通過網絡及時向臨床科室發出危急值報告，并有語音或醒目的文 字提示。B 現場查看：信息系統能否自動識別、

21、提示“危急值”【A】符合“B”，并有網絡監控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。A 現場查看：“危急值”報告、處置是否實現網絡監控，確保及時性3.9.1.1有主動報告醫療安全 (不良）事件的制度與 工作流程。（)【C】1.有醫療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經便于醫務人員報告。2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。C1 不良事件報告制度與報告流程C2 教育和培訓記錄（含通知、簽到、課件）【B】符合“C”，并1.有指定部門統一收集、核查、分析醫療安全（不良）事件，采取防范措施。2.有指定部門向相關機構上報醫療安全（不良）事件。3.醫護人員對不良事件報告制度的知曉率95%。B1

22、、2資料查閱：明確醫療安全（不良）事件上報的歸口部門，有收集、核查、登記、分析、上報資料，并制定整改和防范措施B3 訪談：抽查醫護人員不良事件報告制度的知曉情況并評估【A】符合“B”，并1.建立院內網絡醫療安全（不良）事件直報系統及數據庫。2.每年報告10件。3.改進安全（不良）事件報告系統的敏感性，有效降低漏報率。Al、2 現場查看：院內醫療安全（不良）事件直報系統及數據庫A3 資料查閱：有效降低不良事件漏報率的PDCA案例3.9.2.1有激勵措施鼓勵醫務人 員參加“醫療安全（不 良）事件報告系統”網 上自愿報告活動。（)【C】1.建立有醫務人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制

23、度。2.嚴格執行醫療質量安全事件報告暫行規定的規定。C1 資料查閱：醫療安全（不良）事件的報告激勵制度C2訪談：不良事件報告在醫院的歸口管理及上報情況【B】符合“C”，并激勵措施有效使用醫院內醫療安全（不良）事件直報系統。B 現場查看：非懲罰制度的落實情況及院內網絡直報系統【A】符合“B”，并醫院內醫療安全（不良）事件直報系統與衛生部“醫療安全（不良）事件報告 系統”建立網絡對接。A 現場查看：與衛生部“醫療安全（不良）事件報告系統”網絡對接情況4.3.4.1對實施手術、麻醉、腔 鏡診療等有創技術操作的衛生技術人員的授權制度。（)【C】1.有實施手術、麻醉、腔鏡診療等有創技術操作的衛生技術人員

24、實行授權的管理制度與審批程序。2.有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄。C1 高風險診療操作的資格許可授權制度、審批程序。C2 需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄、文件【B】符合“C”，并1.職能部門履行監管職責，根據監管情況，定期更新授權項目。2.相關人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。3.抽查中無違反相關規定的行為。Bl 高風險技術操作的監管情況、定期更新授權項目（查看網絡管控系統）B2 培訓記錄本（現場詢問）4.5.2.2根據臨床診斷、病情評 估的結果與術前討論， 制訂手術治療計劃或方案。（)【C】1.為每位手術患者制訂手術治療計劃或方案。2.手術治療計劃記錄于病歷中，包括術前診

25、斷、擬施行的手術名稱、可能出現 的問題與對策等。3.根據手術治療計劃或方案進行手術前的各項準備。Cl、2、3 現場查看+訪談：抽查手術患者病歷，查閱手術治療計劃，包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現的問題與對策、術前討論、術前準備等記錄是否規范，是否符合圍手術期醫療管理規定【B】符合“C”，并職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。B 資料查閱+訪談：職能部門對圍手術期病例質量監管記錄，分析、反饋及整改措施，相關部門的改進清單4.9.5.1抗菌藥物臨床應用管理責任制。（)【C】1.院長是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫 療質量和醫院管理的重要內容納入工作

26、安排。2.臨床科室負責人是本科抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，將抗菌藥物臨床 應用管理作為本科質量管理的重要內容，并納入醫師能力評價。3.根據各臨床科室不同專業特點，設定抗菌藥物應用控制指標。Cl 、3醫院抗菌藥物臨床應用管理辦法；抗菌藥物臨床應用各管理小組：人員組成、職責分工；全院及各科室抗菌藥物質控指標C2 科室核心管理制度中明確科室負責人為本科抗菌藥物臨床應用管理第一責任人；科室質量與安全管理指標設定、控制、考核【B】符合“C”，并建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制。B 抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制【A】符合“B”，并按上級部門規定向轄區監測網報送抗菌藥物

27、臨床應用和細菌耐藥監測的信息。A 參與抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測網報告數據4.9.5.5嚴格醫師抗菌藥物處方 權限和藥師抗菌藥物調劑資格管理。（)【C】1.有醫師抗菌藥物處方權限制度與程序。2.有藥師抗菌藥物調劑資格管理制度與程序。3.醫師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求。ClC2 處方權管理制度，醫囑管理制度，抗菌藥物臨床應用管理辦法、抗菌藥物分級管理制度C3 培訓、考核資料；現場訪談【B】符合“C”，并1.開展醫師和藥師抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理培訓、考核并有記錄。2.醫師、藥師經培訓考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權和調劑資格。B1 抗菌藥物臨床應用培訓、考核資料B2

28、 抗菌藥物分線使用與分級管理醫師處方權授權文件，抗菌藥物分線使用與分級管理藥師處方調配權授權文件【A】符合“B”，并隨機抽查處方與醫囑結果簽發醫師與授權管理名單保持一致>95%。A 現場核查處方與醫囑4.12.2.2有重點環節、重點人群 與高危險因素的監測。 有具體預防控制措施并實施。()【C】1.有針對重點環節、重點人群與高危險因素管理與監測計劃，并落實。2、有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定針對性的控 制措施。Cl 有定期（每月或季度）目標監測計劃和落實的資料C2 有對感染較高風險的科室的感染控制情況進行風險評估記錄，附針對性的控制措施【B】符合“C”，并科室落

29、實自查情況及存在問題總結、分析、報告機制，有改進措施。B ICU等高危科室有自查，上報及總結分析記錄，及體現持續改進的記錄【A】符合“B”，并職能部門對科室監測情況進行定期核查指導，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。A 有定期核查指導的記錄，包括對發現的問題進行反饋和整改建議的記錄4.13.4.1采用疾病分類ICD-10與手術操作分類 ICD-9-CM-3,對出院病案進行分類編碼。（）【C】1.對出院病案進行疾病分類，編碼符合原衛生部規定。2.疾病分類編碼人員有資質與技能要求。3.有疾病分類與手術操作分類編碼培訓計劃。C1 現場查看：是否按衛生部規定對出院病案進行疾病分類、編碼C2 資料查

30、閱：疾病分類編碼人員資質證書C3 資料查閱：科內開展疾病分類與手術操作分類編碼培訓計劃【B】符合“C”，并1.落實培訓計劃，提供技術支持，提升培訓與教育質量。2.臨床醫師熟悉疾病分類與手術操作分類。B1培訓記錄及技術支持設施B2訪談：臨床醫師對疾病分類與手術操作分類的知曉情況【A】符合“B”，并1.有信息系統支持疾病分類與手術操作分類。2.病案室定期對疾病分類編碼準確性進行檢查、評價、總結和改進并有成效。A1現場查看：信息系統是否支持分類A2病案科對疾病分類編碼的準確性進行自查、評估的記錄5.3.1.2實施“以病人為中心” 的整體護理，為患者 提供適宜的護理服務。（)【C】根據“以病人為中心”

31、的整體護理模式制定實施方案，體現護士工作責任制。C資料查閱：“以病人為中心"整體護理實施方案、責任護士職責、責任護士彈性排班、責任護士包干病人評估表【B】符合“C”，并1.責任護士每天評估患者，掌握所負責患者的診療信息，開展健康教育、康復 指導和心理護理。2.護士掌握相關的知識，并結合患者實際情況實施“以病人為中心”的護理， 并能幫助患者及其家屬、授權委托人了解患者病情及護理的重點內容。3.科室對落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。B1 現場查看：責任護士開展工作情況【A】符合“B”，并1.職能部門定期檢查，評價、分析，對存在問題，及時反饋并提整改建議。2.對各科室落實情況有

32、追蹤和成效評價，有持續改進。資料杏閱+訪談：護理部、科室在實施優質護理服務中對存在問題的改進措施、體現成效的數據或案例，患者滿意度調查、總結及分析5.3.5.1執行查對制度，能遵照醫囑正確提供治療、給藥等護理服務，及時觀察、了解患者用藥及治療反應。 ()【C】1.有醫囑核對與處理制度、流程，有落實“安全目標”的措施。2.有查對制度并提供符合相關操作規范的護理服務，有記錄。3.有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應的制度與流程。4.護士知曉并掌握上述制度與流程的內容。C1 醫囑查對制度、處理流程C2 護理查對制度、緊急情況下口頭醫囑查對制度及執行流程C3 安全給藥管理制度、患者用藥后觀察制度、患者

33、用藥與治療反應處置流程、藥物不良反應防范措施、藥物過敏試驗管理制度等C4 培訓考核【B】符合“C”，并1.科室有分析、改進措施，相關記錄完整。2.對落實情況進行定期檢查和評價分析，對存在問題及時反饋并提整改建議。B1 科室自查分析記錄資料B2 護理部質控檢查存在問題分析、反饋、改進措施記錄，給藥錯誤、藥物不良反應上報記錄【A】符合“B”，并1.職能部門有監督與評價機制。2.執行藥物治療醫囑中存在問題、缺陷及改進措施有追蹤和成效評價。A1 監督與評價機制A2 質控檢查、分析、改進，效果評價記錄6.1.1.1根據山東省鄉鎮衛生 院基本標準，設立公 共衛生科，配齊服務人 員、業務用房和設備， 落實公

34、共衛生服務經 費。（)【C】1.內設機構、人員配置、業務用房和設備符合山東省鄉鎮衛生院基本標準。2.各級各類人員具有相應的資質和職業資格。3.保障公共衛生服務經費落實，公共衛生服務經費專賬、專款、專用。【B】符合“C”，并1.從事公共衛生的專業技術人員占衛生技術人員總數的比例不低于25%。2.組織從事公共衛生的專業技術人員參加技術培訓每年>1次，且有記錄。3.科主任具有醫師以上任職資格。【A】符合“B”，并1.組織從事公共衛生的專業技術人員參加技術培訓每年>2次，且有記錄。2.科主任具有主治醫師以上任職資格，從事相關專業5年以上。6.2.1.1按照城鄉居民健康檔 案管理服務規范的要

35、 求，為轄區內的常住居 民建立居民健康檔案。 ()【C】1.居民電子健康檔案規范建檔率80%。2.健康檔案合格率80%。3.健康檔案使用率60%。【B】符合“C”，并1.居民電子健康檔案規范建檔率85%。2.健康檔案合格率90%。3.健康檔案使用率70%。【A】符合“B”，并1.居民電子健康檔案規范建檔率90%。2.健康檔案合格率95%。3.健康檔案使用率80%。6.4. 1. 1做好轄區內孕產婦健 康管理服務工作，及時 建立孕產婦保健相關 表、卡、冊，定期上報 衛生報表，按規定完成 孕產婦孕期保健、產前 檢查、產后訪視工作。 ()【C】1.孕12周前及時建立孕產婦保健手冊，早孕建冊率65%

36、(孕產婦保健率）2.對孕產婦開展圍產期保健，進行不少于5次孕期檢查，產前健康管理率85%。3.產后訪視不少于2次，產后訪視率85%。4.住院分娩率達100%。【B】符合“C”，并1.中醫技術與中藥方法在孕產婦健康管理技術與方法中占一定的比例。2.分析研究產前檢查和產后回訪結果，對結果不符病例進行討論并提出改進措施。3.定期向上級衛生服務機構上報衛生報表。【A】符合“B”，并職能部門對孕產婦健康管理有監管，有數據或實例證實持續改進有成效。6.4.1.2及時建立兒童保健相 關表、卡、冊，定期上 報衛生報表，按規定完 成0-6歲兒童健康管理服務工作。（)【C】1.建立06歲兒童保健手冊，新生兒訪視率

37、85%。 2.0-3歲兒童系統管理率85%。3.7歲以下兒童健康管理率85%。4.高危兒及營養性疾病兒童管理率100%。【B】符合“C”，并1.中醫技術與中藥方法在兒童健康管理技術與方法中占一定的比例。2.針對兒童保健結果進行分析研究，對結果不符病例進行討論并提出改進措施。3.定期向上級衛生服務機構上報衛生報表。【A】符合“B”，并職能部門對兒童保健管理有監管，有數據或實例證實持續改進有成效。6.4.4.1開展或協助開展婦女 病普查普治、新生兒疾 病篩查、產前篩查工 作，落實高危孕產婦的 管理，執行分級住院分 娩、轉診、轉院制度。 ()【C】1.建立婦女病普查普治、新生兒疾病篩查、產前篩查的工

38、作制度和服務流程。2.建立健全分級住院分娩、轉診、轉院制度。3.相關人員知曉以上制度和流程并落實。【B】符合“C”，并1.有開展婦女病普查普治、新生兒疾病篩查、產前篩查工作的實施資料。2.有高危孕產婦管理及住院分娩、轉診、轉院實施資料。【A】符合“B”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有持續改進措施和成效。6.6.3.1按照國家相關規定開 展高血壓、糖尿病等慢 性非傳染性疾病患者 健康管理，健康管理指 標達到相關要求。（)【C】1.每年對高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病患者進行至少1次的體格檢查。2.指導村衛生室人員每年定期開展不少于4次的隨訪。3.考核指標滿足以下要求：（1）

39、高血壓患者健康管理率40%，糖尿病患者健康管理率30%;規范管理率>60%。（2）管理人群血壓控制率40%，血糖控制率35%。【B】符合“C”，并1.應用中醫技術與中藥方法進行慢性非傳染性疾病患者健康管理。2.有慢性非傳染性疾病患者健康管理工作的考核機制。3.針對慢性非傳染性疾病患者健康管理結果，應進行分析研究，并提出改進措施。【A】符合“B”，并職能部門對慢性非傳染性疾病患者健康管理進行督查、反饋和持續改進，有成效。6.7.2.2承擔轄區內重性精神 疾病患者信息收集與 網絡報告工作，開展重 性精神疾病患者線索 調查。（)【C】1.建立健全重性精神疾病患者信息收集與報告管理制度和流程。2

40、.按照重性精神疾病管理治療工作規范，實行網絡報告。3.有重性精神疾病報告、登記、核對以及獎懲等相關制度，相關人員知曉并執行。【B】符合“C”，并1.落實重性精神疾病報告責任獎懲制度。2.職能部門對重性精神疾病信息報告履行監管，對存在問題與缺陷及時整改。3.按照相關規定，開展重性精神疾病患者線索調查。【A】符合“B”，并重性精神疾病報告登記項目完整，重性精神疾病報告時限符合重性精神疾病管 理治療工作規范的要求。6.8.3.1有符合疫苗 儲存和運輸管理規范 規定的冷藏設施、設備 和冷鏈管理制度并按 照要求進行疫苗的領 發和冷鏈管理，保證疫 苗質量。（)【C】1.有符合疫苗儲存和運輸管理規范規定的冷

41、藏設施、設備。2.制定有冷藏設施、設備和冷鏈的管理制度，相關人員知曉并落實。3.有專人負責管理維護冷藏設施、設備與疫苗的管理和領發，保證其正常使用。【B】符合“C”，并1.冷藏設施、設備和冷鏈管理制度得到有效落實，有實施記錄或相關資料。2.對冷藏設施、設備定期檢查、維護和更新，確保其符合規定要求。【A】符合“B”，并職能部門冷藏設施、設備定期檢查、維護和更新管理進行監督檢查，有數據或實 例證實持續改進有成效。6.8.5.1按國家相關規定開展 轄區預防接種服務工 作，預防接種指標達到 相關要求。（)【C】1.擴大國家免疫規劃規定的疫苗，接種率90%。2.按要求開展入托、入學查驗接種證工作，補證和

42、補種疫苗，查驗率95%。3.適齡兒童含麻疹成分疫苗兩劑次接種率95%。4.適齡兒童建卡率100%。6.9.2.3落實預檢分診制度，實 行首診負責制，及時報 告疫情，規范接診和治 療傳染病患者，按照傳 染病種類、等級和病情 嚴重程度，正確判定并 及時轉送。（)【C】1.落實預檢、分診制度。2.執行“首診負責制”，按照傳染病防治有關規定和診療規范，及時報告疫情， 規范接診和治療傳染病患者。【B】符合“C”，并1.根據傳染病種類，做好傳染病等級和病情嚴重程度判定。2.及時報告傳染病，及時轉送傳染病患者至傳染病專科醫院。【A】符合“B”，并職能部門履行監管職責，感染性疾病管理規范，無因管理問題導致傳染

43、病播散。6.9.3.1建立健全傳染病和突 發公共衛生事件報告 管理制度，開展對傳染 病和突發公共衛生事 件的監測和報告工作， 傳染病和突發公共衛 生事件監測信息報告 規范，實行網絡直報。 ()【C】1.建立健全傳染病和突發公共衛生事件報告管理制度和流程。2.按照國家相關規定，實行傳染病網絡直報。3.有傳染病疫情報告、登記、核對及獎懲制度，相關人員知曉有關規定并執行。4.傳染病報告責任落實到每一位醫務人員。【B】符合“C”，并1.落實傳染病報告責任獎懲制度。2.傳染病網絡信息管理符合相關規定，明確疫情信息發布、查詢、使用權限。3.職能部門履行監管職責，對存在問題與缺陷及時整改。【A】符合“B”，

44、并傳染病報告登記項目完整，傳染病報告時限符合衛生行政部門要求。6.11.3.1依據計劃生育技術服務管理條例、計劃生育技術服務項目評審基本標準等規定的要求，開展相關的計劃生育技術指導服務工作。()【C】1.各級各類人員了解國家法律、法規及有關管理規范中計劃生育技術指導服務的內容。2.承擔計劃生育技術服務工作人員取得計劃生育技術服務項目執業許可。3.重點承擔計劃生育宣傳教育、技術服務、優生指導、藥具發放、信息咨詢、生殖保健等公共服務職能。4.對村級計劃生育技術指導服務人員提供業務培訓指導。7.1.3.1衛生專業技術人員必 須經衛生行政部門登 記注冊并在規定的范 圍內執業；未使用非衛 生技術人員從事

45、衛生 技術工作，不超范圍執 業。（)【C】1.有衛生技術人員執業資格審核與執業準入相關規定。2.各級各類衛生技術人員均取得執業資格，注冊地點在本院或符合衛生行政部門 相關規定（如多點執業或對口支援等），按照本人執業范圍開展診療活動。3.無衛生技術人員違規執業、超范圍執業及非衛生技術人員從事診療活動。C1 衛技人員執業資格審核與執業準入相關規定C2 醫院衛生技術人員執業資格、執業范圍、注冊地點、注冊時間一覽表C3 現場查看依法執業情況。【B】符合“C”，并1.職能部門對全院衛生技術人員執業監管有記錄。2.衛生技術人員執業資格管理資料完整。資料查閱+訪談：B1 主管職能部門對依法執業情況的監管記錄

46、B2執業資格管理資料，衛生技術人員執業管理資料【A】符合“B”，并用信息化系統對衛生技術人員執業資料進行動態管理。A 現場查看：執業管理資料是否實現信息化管理并實現動態管理7.2.2.2重大決策、重要干部任 免、重大項目投資、大 額資金使用等事項經 集體討論、決策并按管 理權限和規定報批與 公示。（)【C】1.集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項， 接受職工監督。2.重大事項實施前能獲得職代會通過，并在決議中有記載。C1 三重一大制度、院長辦公會制度、干部任免制度、監督管理機制、監督工作制度、院長辦公會記錄、黨委會記錄C2 職代會報告、會議紀要等【B】符合“C”

47、，并“三重一大”事項按管理權限和規定報批，按信息公開規定予以公示。B醫院信息報告和信息發布制度、院務黨務公開資料【A】符合“B”，并多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率80%。A院務公開資料并抽查職工知曉率7.5.2.1衛生專業技術（醫、護、 技）人員資質的認定與 聘用。（)【C】1.職能部門為每位衛生專業技術（醫、護、技）人員建立個人技術考評檔案，并 存有個人的資質文件（經審核的執業注冊證、畢業證書、學位證書、教育和培訓 證書等資料復印件）。2.衛生專業技術（醫、護、技）人員有明確的崗位職責，并具備必須的技術能力。3.衛生專業技術（醫、護、技）人員熟悉本人的崗位職責和履職要求。C1、2 資料查閱：衛生專業技術人員檔案、衛生專業技術（醫、護、技）人員崗位說明書匯編C3 訪談：醫、護、技人員崗位職責和履職要求【B】符合“C”，并1.有高危操作項目授權制度與程序。2.科室有衛生專業技術人員履職考核記錄與評價。B1 高風險操作授權管理規定與授權程序B2 科