1、關于產后大出血護理查房PPT現在學習的是第1頁，共38頁簡要病史一般資料：患者女，方景香，29歲，已婚，文化程度中專，內蒙古人，于2016-2-12號15:09分入院。 主訴：停經39+4周，下腹痛伴見紅17小時入院。既往史：既往體健，否認高血壓，糖尿病，冠心病及重大臟器疾病史，否認食物藥物過敏史，否認重大外傷史及輸血史，2009年曾行雙眼激光手術。生育史：0-0-3-0現在學習的是第2頁，共38頁簡要病史現病史： 1 患者平素月經欠規律，末次月經2015-4-28。 2 停經40+天測尿HCG陽性，2015-6-25超聲檢查示：“宮內早孕（3.8*2.0孕囊）”，停經后惡心嘔吐反應明顯。 孕

2、13+周建卡，定期產前檢查，孕17+周產前篩查低風險。孕 4+月自覺胎動至今無異常。 3 停經38周產檢血壓138/95mmHg，之后復查正常，2016-01-08產檢發現甲狀腺功能減低，TSH5.38mIU/L,予左甲狀腺素片1片每日一次口服。 現在學習的是第3頁，共38頁簡要病史 現病史 4 今停經39+4周，17小時前無明顯誘因下出現下腹脹痛伴陰道少許血性分泌物，無陰道流液，無畏寒發熱、惡心嘔吐等不適，自覺胎動如常，至本院就診，測胎心131次/分，當日超聲提示：宮內孕單活胎，臍帶繞頸一周，羊水臨界狀態。測血壓155/108mmHg，門診擬 “孕4產0孕39+4周LOA待產，妊娠期高血壓？

3、羊水過少？臍帶繞頸，妊娠合并甲狀腺功能減低”入院。現在學習的是第4頁，共38頁簡要病史.體格檢查：T36.8，P70次/分，R20次/分，BP155/108mmHg，基礎血壓 100/70mmHg。雙下肢水腫（+）。產科檢查：宮高33cm，腹圍101cm，頭先露，銜接：半固定，羊水未破，不規則宮縮，胎位LOA，胎心131次/分，宮口： 。輔助檢查：2016-2-12我院B超提示：宮內單活胎，LOA，雙頂徑8.8cm，頭圍31.5cm，胎心135次/分，律齊，股骨長7.1cm，腹圍31.3cm，胎盤位于前壁，II級，羊水指數8cm，臍動脈S/D:2.7，胎兒臍帶繞頸一周。 現在學習的是第5頁，共

4、38頁 分宮口開全14:30分經陰道自娩一女嬰，體重2750g，Apgar評分10-10/1-5。胎盤30分鐘未下，胎盤娩出前一陣陰道流血500ml，常規消毒下予人工剝離胎盤術，胎盤2*3*2缺損，胎膜少許殘留。產時出血共計700ml，心率140次/分，血壓125/86mmHg。病程現在學習的是第6頁，共38頁初步措施1 1 立即通知醫生立即通知醫生2 2保暖，吸氧，開放兩路以上靜脈通路，補充血容量。保暖，吸氧，開放兩路以上靜脈通路，補充血容量。3 3監測生命體征，記錄出入量，觀察產婦意識，血壓，脈搏，呼吸監測生命體征，記錄出入量，觀察產婦意識，血壓，脈搏，呼吸，皮膚顏色，溫度。，皮膚顏色，溫

5、度。4 4嚴密觀察子宮收縮及陰道出血情況，注意量、顏色、性狀有無凝血嚴密觀察子宮收縮及陰道出血情況，注意量、顏色、性狀有無凝血塊，警惕塊，警惕DICDIC。5 5配合醫生，找出出血原因，遵醫囑用藥，抽血送檢。配合醫生，找出出血原因，遵醫囑用藥，抽血送檢。6 6預防感染。預防感染。現在學習的是第7頁，共38頁搶救經過15:05-16:20 護理墊累積出血量約300ml，色暗紅，伴凝血塊，子宮質地硬，宮底臍平，生命體征平穩，遵醫囑予吸氧，心電監護，留置導尿，抽取血交叉，備血，補充血容量，抗感染治療。16:20-17:38 護理墊累積出血量約350ml，色暗紅，伴凝血塊，持續靜脈補液，予欣母沛、巧特

6、欣促進子宮收縮，杜冷丁0.1g肌注。B超引導下二喚醫生行清宮術（刮出蛻膜樣組織30g），術中出血600ml，有凝血塊。抽取血標本送檢。三喚醫生到場。（血結果：白細胞23.1*109/L,血紅蛋白71g/L，血小板228*109/L,3P試驗陰性，纖維蛋白原2.07g/L，D-二11200.0ug/L，凝血酶原時間14.3,部分凝血活酶時間69.5。）17:50-20:25 護理墊累積失血量約300ml，暗紅伴凝血塊，遵醫囑輸注紅細胞4U、血漿260ml、纖維蛋白原1g，再次予欣母沛一支肌注。 抽取血標本送檢。（血結果：白細胞19.3*109/L，血紅蛋白67g/L，血小板147*109/L，D

7、二4760ug/L，凝血酶原時間15.3，部分凝血活酶時間74.8，3P試驗陰性現在學習的是第8頁，共38頁搶救經過20：30-22:30 護理墊稱重累積出血量約300ml，色暗紅，伴凝血塊。開通頸內靜脈，持續輸注晶體液+膠體液，測中心靜脈壓6cm/H2O，輸注普通冰凍血漿200ml，白蛋白10g，新鮮冰凍血漿430ml，醫囑予葡萄糖酸鈣10ml靜推，杜冷丁0.1g肌注。三喚醫生在常規消毒下放置宮腔球囊一枚，陰道填塞紗布四塊，宮腔引流管一根。 抽取血標本送檢。（血結果：白細胞25.4*109/L,血紅蛋白71g/L，血小板129*109/L, D-二3840,3P試驗陰性，凝血酶原時間13.4

8、，部分凝血活酶時間44.4）現在學習的是第9頁，共38頁搶救經過2-13 22:35-2.14 02:00 陰道流血+宮腔引流袋共累積出血量約400ml，產婦胸悶，心慌，耳鳴，略有煩躁，予完善術前準備，抽取血標本送檢，予床邊B超，提示宮底可見積血。繼續輸注紅細胞4U，此時尿量共約1250ml，予速尿20mg分兩次靜推。（血結果：白細胞25.8*109/L，血紅蛋白81g/L,血小板127*109/L，D二2560ug/L,凝血酶原時間12.7，部分凝血活酶時間42.1,3P試驗陰性。）05:10 入手術室，宮腔引流袋內700ml血性液體，常規消毒下取出原有球囊，宮腔內手取出積血塊約800ml，

9、B超引導下再次放置宮腔球囊，陰道填塞紗布5塊。術中補液2000ml，輸注紅細胞1U，血漿400ml，抽取血標本送檢。（白細胞16.7*109/L，血紅蛋白54g/L，血小板92*109/L，凝血酶原時間14.7，部分凝血活酶時間71.3）。球囊放置后1h，B超提示宮腔未見明顯積血。現在學習的是第10頁，共38頁搶救小結此時，共計產后出血約4500ml，已輸入紅細胞9U，血漿1290ml，纖維蛋白原2g，人血白蛋白10g。入量6750ml，尿量約1350ml。考慮重度貧血，再次聯系血庫輸紅細胞4U+血漿400ml。現在學習的是第11頁，共38頁血常規結果回報總結2.132.132.132.142

10、.142.142.142.152.152.162.17白細胞（3.5-9.5）23.1*10 919.3*10 925.4*10 925.8*10 916.7*10 918.5*10 914.9*10 912.4*10 917.1*10 9血小板（125-350）2281471291279262627398血色素（115-150）716771815465645677超敏CRP（0-8）111625463553706249現在學習的是第12頁，共38頁凝血功能結果回報總結2.132.132.132.142.142.142.142.152.152.162.17纖維蛋白原（2-4）2.071.552

11、.132.451.651.932.273.12凝血酶原時間（10-14）14.315.313.412.714.712.911.710.8D二部分凝血活酶時間現在學習的是第13頁，共38頁生化結果回報總結2.132.132.132.142.142.142.152.152.17白蛋白（40-55）14.310.618.323.818.319.020.62624.8丙氨酸氨基轉移酶（7-40）132031332532147291264天門冬氨酸氨基轉移酶（13-35）34213323141現在學習的是第14頁，共38頁后續二次填塞后產婦情況穩定，繼續予輸血輸液、抗感染治療，血壓偏高，予拉貝若爾片口服

12、。02月15號 測得中心靜脈壓20cmH2O，血容量過多導致心衰表現，予速尿靜推20mg。床邊胸片提示：心影飽滿。控制輸液速度。2-17號停告病重。現在學習的是第15頁，共38頁知識回顧 產后出血的定義胎兒娩出后24小時內出血量超過500ml者稱為產后出血，是引起孕產婦死亡的首要原因。 現在學習的是第16頁，共38頁一、病因引起產后出血的原因主要分四類： 宮縮乏力 軟產道裂傷 胎盤因素 凝血功能障礙 其中以子宮收縮乏力所致者最常見其中以子宮收縮乏力所致者最常見 占產后出血總數的占產后出血總數的7070-80-80現在學習的是第17頁，共38頁（一）子宮收縮乏力（1）雙胎、羊水過多、巨大兒；（2

13、）產程延長、滯產致孕婦衰竭；（3）產程中過多使用鎮靜劑、麻醉劑；（4）全身急慢性疾病；（5）嚴重貧血、妊高征、子宮胎盤卒中；（6）子宮發育不良、感染、畸形、肌瘤；（7）膀胱過度充盈。現在學習的是第18頁，共38頁（二）軟產道裂傷1.產程進展過快，胎兒過大，有的在胎兒未娩出前已有裂傷出血；2.宮口未開全，過早使用腹壓致裂傷；3.保護會陰不當或助產手術操作不當；4.會陰切開過早致切口流血過多，會陰切口過小裂傷而出血；現在學習的是第19頁，共38頁（三）胎盤因素1.胎盤滯留：胎兒娩出后30分鐘，已剝離的胎盤尚未娩出者（宮縮乏力、膀胱過度充盈）；2.胎盤嵌頓：宮腔操作或宮縮劑使用不當，子宮局部形成狹窄

14、環或宮頸口收縮，剝離的胎盤不能娩出；3.胎盤剝離不全：由于宮縮乏力、或胎兒娩出后過早過度擠壓子宮、粗暴牽拉臍帶；現在學習的是第20頁，共38頁（三）、胎盤因素4.胎盤部分粘連：胎盤部分已剝離，部分粘連于宮壁上不能自行剝離出血。常見于多次人流刮宮后、多產婦；5.胎盤部分植入：胎盤部分植入，另部分已與宮壁分離引起大出血；6.胎盤殘留：胎盤娩出后多量流血，持續不止，檢查胎盤有殘缺，或副胎盤殘留宮腔而致出血。現在學習的是第21頁，共38頁（四）凝血功能障礙1 1 妊娠合并凝血功能障礙性疾病： 血小板減少癥、白血病、再生障礙性貧血、重癥肝炎，為妊娠禁忌證。2 妊娠并發癥導致凝血功能障礙： 重度妊娠期高血

15、壓疾病、重型胎盤早剝、羊水栓塞、死胎滯留現在學習的是第22頁，共38頁產后出血處理原則1 針對出血原因，迅速止血2補充血容量，糾正失血性休克（注意輸液速度，監測中心靜脈壓，防止急性肺水腫）3預防感染現在學習的是第23頁，共38頁五、產后出血的處理五、產后出血的處理1.應用宮縮劑2.宮腔紗條填塞3.按摩子宮：A.經腹按摩子宮法； B.腹部-陰道雙手壓迫按摩子宮法；4.子宮壓縮縫合術5.結扎盆腔血管6.髂內動脈或自動動脈栓塞7.切除子宮現在學習的是第24頁，共38頁五、產后出血的處理五、產后出血的處理1.明確胎盤是否剝離，如已剝離，可協助胎盤娩出。2.經臍靜脈推注生理鹽水1020ml+縮宮素20U

16、。3.行手取胎盤術（人工剝離胎盤術）。4.若為胎盤部分殘留，可用手取出，必要時行刮宮術，防止子宮穿孔。5.若為植入性胎盤，切除植入部分。或行次全子宮切除術，切忌用手強行挖取。現在學習的是第25頁，共38頁五、產后出血的處理五、產后出血的處理 現在學習的是第26頁，共38頁產后出血性休克的監測產后出血性休克的監測1.休克早期；煩躁不安、口渴、血壓下降、脈細快，面色蒼白或輕度發紺，四肢濕冷；2.休克加重：表情淡漠，反應遲頓，血壓繼續下降，脈搏減慢，瞳孔散大，面部白腫，無尿；現在學習的是第27頁，共38頁1.休克指數(shock index)估計出血量：公式：休克指數 = 心率 收縮壓正常值為0 .

17、5 休克指數與失血量關系休克指數估計失血量失血占總比例1.0100020-301.5150030-402.0200040-50現在學習的是第28頁，共38頁2.血壓：收縮壓90mmHg，或在原基礎上下降2030mmHg是休克的重要指標。脈壓差20mmHg一般情況下，收縮壓1000ml。3.平均動脈壓測定：MAP=舒張壓1/3（脈壓差）。正常MAP=905mmHg；65mmHg為異常。4.脈搏或心率：100次/分；5.尿量：少尿：2530ml/h，400ml/24h；6.中心靜脈壓現在學習的是第29頁，共38頁產后出血量的評估1.目測法：即肉眼估計法，憑經驗、估計血量常是實際出血量的一半。2.面

18、積法：浸濕兩層敷料的面積來估算，如55cm2計血量2ml；1010cm2計血量5ml；1515cm2計血量10ml等。受敷料吸水量不同的影響，常常只做大概估計。3.容積法：使用彎盤、有刻度的積血器測量，較準確。4.稱重法：出血量（ml）=（物品用后重量物品用前重量） 1.055.休克指數。現在學習的是第30頁，共38頁護理診斷（P)P)： 1、組織灌注量改變或血容量不足：四肢皮膚濕冷、面色蒼白、血壓下降，與產后陰道大出血，丟失過多體液有關。 2、有感染的危險：與失血后抵抗力降低及手術操作有關。 3、活動無耐力：與大量失血，體質虛弱有關。 4、焦慮、恐懼：與大出血危及生命，擔心害怕預后有關。 5

19、、生活自理缺陷：與產后出血，活動受限有關。 6、潛在并發癥：席漢氏綜合癥現在學習的是第31頁，共38頁護理措施（I) I)： （一）、組織灌注量改變或血容量不足補充血容量1、迅速建立三組靜脈通路，遵醫囑快速補充血容量，輸注血及血漿，維持體液平衡。遵醫囑持續給氧。2、合理調整補液速度，準確記錄尿量，評估組織灌注及腎功能情況。必要時用升壓藥。3、密切觀察生命體征及陰道流血、腹部切口滲血情況。并及時做好記錄現在學習的是第32頁，共38頁護理措施（I) I)： （二）、有感染的危險 控制感染1、遵醫囑給予預防性的抗生素,Q12H靜脈滴注。2、保持會陰部清潔，其注意事項：（1）每天用碘伏會陰擦洗兩次，盡量保持會陰部清潔與干燥。（2）會陰墊應當用消毒的紙或衛生巾，要勤更換。3、應嚴格無菌操作，操作前后要洗手。4、監測生命體征的變化，有異常及時報告醫生。現在學習的是第33頁，共38頁護理措施（I) I)：（三）、活動無耐力 心理及飲食、生活護理1、提供安靜舒適的環境，注意保暖；經常詢