1、以個人為中心的健康照顧以個人為中心的健康照顧第一頁，共164頁。學習提要學習提要以人為中心的健康照顧是全科醫學的基本特以人為中心的健康照顧是全科醫學的基本特征，全科醫生應當采用生物征，全科醫生應當采用生物心理心理社會模社會模式來開展全科的醫療、預防、保健、康復等式來開展全科的醫療、預防、保健、康復等衛生服務，全科醫師在診療工作中首先要確衛生服務，全科醫師在診療工作中首先要確認和解決病人的現患問題，同時管理病人連認和解決病人的現患問題，同時管理病人連續性的健康照顧問題，并為病人及家庭提供續性的健康照顧問題，并為病人及家庭提供健康及預防疾病方面的建議，從而改變病人健康及預防疾病方面的建議，從而改變

2、病人的求醫遵醫行為。的求醫遵醫行為。第二頁，共164頁。病例1 某患者的身體本來很壯實，退休后打球、游泳、跳舞、爬山、騎車遠游，十分活躍，親友們都叫他老小伙子。去年春天他突然皮膚瘙癢，去醫院看皮科，醫生說是老年皮膚瘙癢癥，治療了仨多月也沒見效，癢得鉆心，抓得全身都是血道道。緊接著右肩胛陣陣酸痛，痛得胳膊都抬不起來，就又去看骨科，醫生診斷為肩周炎。該患者只當是人老了零件都不行了，沒大往心里去，就謹遵醫囑，理療、按摩、吃藥、敷藥一晃又過去幾個月，可不但無濟于事，人也日漸虛弱。第三頁，共164頁。 隨后開始咳嗽，內科醫生說是上感，吃藥打針好好壞壞又是幾個月，痰中就出現血絲了。最后，化驗單子開了一大把

3、，抽血、照CT、驗痰 樓上樓下跑了一溜夠，檢查結果出來了肺癌晚期。 住院后，總算有幸遇到一位經驗豐富、見多識廣的年輕女醫生，她捧著個白鐵皮夾子問病情，患者有氣無力地說一開始是久治不愈的皮膚瘙癢，她馬上說就應該想到是某些惡性腫瘤的早期信號；患者說后來肩胛痛，她又說有時肺部的病痛會反射到后背；患者說后來就開始咳嗽了，她說應該馬上照透視呀聽完了病史，她長嘆一聲說，有些人就是不會看病，比如您，看皮膚科看骨科看內科，為什么就想不到腫瘤科呢？第四頁，共164頁。 該患者幾位鐵路警察 各管一段式的醫生。作為醫生，按說除了熟知自己的專科外，還應具有較全面的醫療知識，不能頭痛醫頭腳痛醫腳。這個要求一點不過分吧?

4、 應該由誰對此負責？皮科？ 骨科？ 內科 第五頁，共164頁。全科: 熟悉病人歷史與危險因素 了解腫瘤早期癥狀 善于進行一、二、三級預防第六頁，共164頁。病例2一離休干部，73歲，患高血壓10余年，一直在各大醫院治療，血壓200-180/100-90mmHg，每年都要住院，使用了各種抗高血壓藥，仍常常感覺頭暈難受，下樓都很困難。2002年，社區衛生站成立后，站上的醫生到家里為他進行體檢并建立了健康檔案，了解到他家里只有2位老人時，就定期上門，提供一系列綜合治療措施。第七頁，共164頁。2007年這位老人78歲了，癥狀明顯好轉，生活質量大有改善，血壓調到140-130/90-80mmHg，不僅

5、可以下樓跳舞，還能乘飛機出去旅游。第八頁，共164頁。病例2的診治過程社區醫生上門服務，首先對患者的健康問題進行了確認高血壓慢支炎，肺心病收集健康問題相關資料第九頁，共164頁。關注病人的感受病人不能下樓，不能與同事交流不能正常生活每天大把吃藥非常痛苦第十頁，共164頁。醫生做了以下工作處理現患問題抗感染，改善心肺功能降壓，調整藥量觀察血壓變化，開始每天上、下午二次上門測血壓癥緩后每天一次，到每周三次病人能下樓后每天定時到診所測血壓第十一頁，共164頁。尋找生活中的危險因素吸煙喝酒飲食中鹽的攝入量等第十二頁，共164頁。對家庭成員進行必要的健康教育創造良好的生活環境協助監督病人遵醫囑，按時服藥

6、協助監督病人遵醫囑，按時服藥家人陪同病人做適量的運動第十三頁，共164頁。通過一系列的綜合處理病人能自己活動到幫助家人買菜自己參加鍛煉心肺功能得到恢復，血壓控制回到社會參加各種活動堅持與醫生配合，監測自己的健康情況生活質量大大提高第十四頁，共164頁。這個病例告訴我們，慢病需要長期個性長期個性化管理式化管理式的照顧人患病后，不單是要控制疾病的發展，重要的是提高生活質量。以人為中心的健康照顧內容有哪些？第十五頁，共164頁。 以人為中心照顧的目錄以人為中心照顧的目錄疾病與病人疾病與病人-兩個不同的臨床服務中心兩個不同的臨床服務中心以病人為中心照顧的指導原則以病人為中心照顧的指導原則以病人為中心的

7、應診過程及服務內容以病人為中心的應診過程及服務內容以病人為中心的四項應診任務以病人為中心的四項應診任務病人管理與教育病人管理與教育小結小結第十六頁，共164頁。第一節第一節 疾病與病人疾病與病人-兩個不同的臨床服務中心兩個不同的臨床服務中心第十七頁，共164頁。一、醫師的關注中心一、醫師的關注中心 醫生關注中心的轉移過程：醫生關注中心的轉移過程： （古代）（古代） （近代）（近代） （現代）（現代） 病人病人 疾病疾病 病人病人第十八頁，共164頁。西醫：西醫： 籍貫、經歷、體質狀況、生活方式、職業、籍貫、經歷、體質狀況、生活方式、職業、經濟經濟中醫：中醫： 整體觀認為人體是一個多層次的整體，

8、人的整體觀認為人體是一個多層次的整體，人的各部分結構上不可分割，功能上相互協調，各部分結構上不可分割，功能上相互協調，病理上相互影響。注重人與周圍環境的統一病理上相互影響。注重人與周圍環境的統一 第十九頁，共164頁。中醫的陰陽五行學說中醫的陰陽五行學說（金、木、水、火、土）（金、木、水、火、土）印度的三體液學說（氣、粘液、膽汁）印度的三體液學說（氣、粘液、膽汁）希臘的四體液學說（血液、粘液、黑膽汁、希臘的四體液學說（血液、粘液、黑膽汁、黃膽汁）黃膽汁）認為陰陽和體質的平衡就構成了健康認為陰陽和體質的平衡就構成了健康第二十頁，共164頁。兩個中心與三個區別兩個中心與三個區別 全科醫生以病人為中

9、心 服務模式 醫學觀 專科醫生以疾病為中心 思維方法第二十一頁，共164頁。全科醫療全科醫療病人第一，疾病第二病人第一，疾病第二病人是疾病的載體，但病人不僅僅是疾病的病人是疾病的載體，但病人不僅僅是疾病的載體，病人除了有疾病的生物學特征外，還載體，病人除了有疾病的生物學特征外，還具有心理和社會學特征具有心理和社會學特征第二十二頁，共164頁。動物是機器笛卡爾人是機器 (法)拉美特利 第二十三頁，共164頁。心臟水泵，啟動血液循環四肢活動是杠桿運動 機械論飲食是補充燃料大腦如操縱盤 人是化學反應的容器醫化學派： 藥物 化學反應第二十四頁，共164頁。案例：案例：l一位一位45歲的男性，患糖尿病歲

10、的男性，患糖尿病5年，一直在一家年，一直在一家大醫院的內分泌科門診進行治療。由于數種口大醫院的內分泌科門診進行治療。由于數種口服降糖藥物同時合用，且已用至最大劑量，血服降糖藥物同時合用，且已用至最大劑量，血糖控制仍不理想，專科醫生建議患者改用胰島糖控制仍不理想，專科醫生建議患者改用胰島素治療。患者不僅不愿接受，而且極為不高興素治療。患者不僅不愿接受，而且極為不高興，并出現焦慮和抑郁情緒，血糖控制更加不理，并出現焦慮和抑郁情緒，血糖控制更加不理想。想。 1.請聯系流行病學資料分析病人發病因素及其對治療效果的影響。 2.糖尿病的生物學診斷、治療、并發癥和預后如何？ 3.本例患者為什么對用胰島素治療

11、不能接受？第二十五頁，共164頁。糖尿病診斷標準（WHO,1999） 根據靜脈血漿葡萄糖進行診斷 空腹血糖 75g葡萄糖負荷后2h血糖 mmol/L (mg/dl) mmol/L (mg/dl)糖尿病 7.0 (126 ) * 11.1 (200) *糖耐量低減(IGT) 7.0 (126 ) 7.8 (140 ) 且11.1(200 )空腹血糖受損(IFG) 6.1 (110 ) 7.8 (140) 且7.0 (126 )正常 6.1 (110 ) 7.8 (140)*有癥狀者有癥狀者1次可診斷，無癥狀者需重復檢查，次可診斷，無癥狀者需重復檢查，2次異常方能次異常方能診斷。診斷。 第二十六頁

12、，共164頁。以生物心理社會醫學模式為基礎以生物心理社會醫學模式為基礎l經人介紹他結識了一位全科醫生，該醫生在了解經人介紹他結識了一位全科醫生，該醫生在了解了他的糖尿病治療情況和血糖水平后，也同意專了他的糖尿病治療情況和血糖水平后，也同意專科醫生的意見，認為患者應當使用胰島素治療。科醫生的意見，認為患者應當使用胰島素治療。全科醫生是如何開展工作的? 第二十七頁，共164頁。n 但同時全科醫生鼓勵患者講述糖尿病對他的但同時全科醫生鼓勵患者講述糖尿病對他的生活、工作和心理方面的影響，以及他對胰生活、工作和心理方面的影響，以及他對胰島素治療的看法島素治療的看法 原來這位患者自幼家境貧寒，靠自己的奮斗

13、現已成為一家外企的管理人員，事業頗有成就，患者自己也十分珍惜。患糖尿病對他的打擊很大，他擔心會影響他的前途，而醫師建議他胰島素治療使他覺得自己的病情嚴重，可能無法勝任目前的工作，因此感到恐懼和焦慮。第二十八頁，共164頁。人性化的健康照顧人性化的健康照顧l全科醫生向患者耐心分析了他的病情以及使用胰島素全科醫生向患者耐心分析了他的病情以及使用胰島素的利弊及其對患者生活和工作可能產生的影響，經過的利弊及其對患者生活和工作可能產生的影響，經過數次交流，患者消除了對自己病情和胰島素治療的消數次交流，患者消除了對自己病情和胰島素治療的消極觀念，并與醫生商討了胰島素治療方案，最后選擇極觀念，并與醫生商討了

14、胰島素治療方案，最后選擇了白天服藥，睡前皮下注射中效胰島素的方法，使血了白天服藥，睡前皮下注射中效胰島素的方法，使血糖得到較好的控制，也恢復了患者的自信。糖得到較好的控制，也恢復了患者的自信。l下一步全科醫生還應做些什么防治工作？下一步全科醫生還應做些什么防治工作？l對對其家庭成員應繼續檢查有無糖尿病患者；強化家庭營養其家庭成員應繼續檢查有無糖尿病患者；強化家庭營養、行為干預，對其子女盡早開展預防工作。、行為干預，對其子女盡早開展預防工作。第二十九頁，共164頁。兩種不同的服務方式兩種不同的服務方式l同一個的病人，同樣的診斷，同樣的處理同一個的病人，同樣的診斷，同樣的處理共識；共識； l但不一

15、樣的處理方式，給病人的是不同的但不一樣的處理方式，給病人的是不同的感受和不同的效果。感受和不同的效果。第三十頁，共164頁。醫學模式的變化古代醫學的整體觀生物醫學模式生物-心理-社會醫學模式第三十一頁，共164頁。醫學模式的定義醫學模式的定義指醫學整體思維方式，即解釋和處理醫學問指醫學整體思維方式，即解釋和處理醫學問題的方式。題的方式。反映某一特定歷史時期對健康和疾病的認識反映某一特定歷史時期對健康和疾病的認識第三十二頁，共164頁。1.古代醫學的整體觀古希臘先哲希波克拉底說過：“了解你的病人了解你的病人是什么樣的人，比了解他們患了什么病，要重是什么樣的人，比了解他們患了什么病，要重要得多要得

16、多。” 病人是疾病的載體有疾病的生物學特征有人的心理和社會學特征人體是一個多層次的整體第三十三頁，共164頁。2.生物醫學模式以疾病為中心的診療過程 （1）搜集資料 （2）提出診斷假設 （3）檢驗診斷假設 （4）制訂處理計劃，進行實驗性治療 （5）追蹤觀察 這種生物醫學模式依靠強大的科學實力，在特定的歷史階段對防治疾病、促進人類健康做出了巨大貢獻 第三十四頁，共164頁。生物醫學模式生物醫學模式把人作為生物體進行解剖分析，力圖尋求每把人作為生物體進行解剖分析，力圖尋求每一種疾病特定的生理、病歷變化，研究相應一種疾病特定的生理、病歷變化，研究相應的生物學治療方法，該模式以疾病為中心來的生物學治療

17、方法，該模式以疾病為中心來解釋病人的健康問題，視疾病為獨立于社會解釋病人的健康問題，視疾病為獨立于社會行為的實體，將疾病從病人的社會文化環境行為的實體，將疾病從病人的社會文化環境中抽離出來，形成了該模式的重要缺陷。中抽離出來，形成了該模式的重要缺陷。舉例（大葉性肺炎）舉例（大葉性肺炎）第三十五頁，共164頁。以疾病為中心以疾病為中心系統系統器官器官組織組織細胞細胞分子生物學分子生物學第三十六頁，共164頁。以疾病為中心以疾病為中心研究病因、癥狀、體征研究病因、癥狀、體征及高科技的醫療手段及高科技的醫療手段病理生理學病理生理學理論理論實驗室檢查實驗室檢查影像學檢查影像學檢查病理檢查病理檢查尸體檢

18、查尸體檢查第三十七頁，共164頁。生物醫學模式的特點優點：以生物科學為基礎，具有客觀性和科學性；理論和方法簡單、直觀、易于掌握；資料可以得到科學方法的確認；許多原來是致命的疾病可以治愈或控制。第三十八頁，共164頁。缺點：以疾病為中心，把人作為生物體進行解剖分析，忽視病人的需求忽視病人的需求； 醫生致力于搜索各種資料作為疾病證據，來解釋就診者的癥狀和體征，作為評價 病人健康狀況的標準，而對于病人心理和社會方面的問題，如生命質量，不予評價。醫生忽略了病人的主觀感受和需求，致使診療過程機械化和是人性化。第三十九頁，共164頁。醫患關系疏遠、病人依從性差醫患關系疏遠、病人依從性差； 病人被動接受醫生

19、的檢查和處理，醫生關注的重點在于疾病的病理生理變化，對疾病的熱衷和對病人的冷漠，致使病患關系疏遠，必然導致病人的依從性降低。第四十頁，共164頁。醫師的思維局限和封閉。 強調癥狀、體征和實驗室檢查的客觀意義，而忽略了與病人密切相關的人格、個人經歷、經濟狀況、家庭和社會支持等因素，導致促進健康的措施收效甚微。健康觀：“無病即健康”第四十一頁，共164頁。生物醫學的弊端生物醫學的弊端（）尋找病因（）尋找病因（）忽視病人需要（）忽視病人需要（）不利于遵醫（）不利于遵醫（）易于片面、封閉（）易于片面、封閉第四十二頁，共164頁。第四十三頁，共164頁。3.生物-心理-社會醫學模式是人類發展的必然趨勢（

20、醫學模式的改變）；是生物醫學模式的延伸；強調健康與疾病同人的關系；用三維或多維的思維方式去觀察和解決人類健康問題健康觀:健康的整體觀第四十四頁，共164頁。 病人陳述其健康問題 醫生了解兩類同等重要的事項 醫生的事項： 病人的事項： 病史 期望 查體 情感 實驗室檢查 恐懼、擔憂 鑒別診斷 了解病患體驗 整體評價與干預計劃 舊模式固有的 與病人協商 為新模式補充的 以病人為中心的臨床診療模式（醫患互動） 第四十五頁，共164頁。 第四十六頁，共164頁。二、以病人為中心照顧的指導原則二、以病人為中心照顧的指導原則第四十七頁，共164頁。1 1、關注病人勝于關注疾病、關注病人勝于關注疾病中醫：治

21、病、救人、濟世第四十八頁，共164頁。 以人為中心模式的基本點以人為中心模式的基本點-進入病人的世界進入病人的世界lIan McWhinney：“以病人為中心的方法之以病人為中心的方法之基本點，是醫生要基本點，是醫生要進入病人的世界進入病人的世界，并用病，并用病人的眼光看待其疾患。而傳統的醫生為中心人的眼光看待其疾患。而傳統的醫生為中心的方法則是醫生試圖把病人的疾患拿到醫生的方法則是醫生試圖把病人的疾患拿到醫生們自己的世界中來，并以他們自己的病理學們自己的世界中來，并以他們自己的病理學參照框架去參照框架去解釋病人的疾患。解釋病人的疾患。” 第四十九頁，共164頁。帕奇亞當斯在六十年代末進入弗吉

22、尼亞醫學院學習，畢業后，他成立了一個學院，致力于更接近的人性化的治療方法，八十年代中期他的個性化的診所受到了媒體的注意并由此出版了一本關于他成就的書。在書中，亞當斯闡述了他的基于幽默的處方，解釋了他為什么穿得象個大猩猩，為什么在病房里堆滿氣球或在浴缸里裝滿蠟燭以引起歡笑，以給病人精神上的接近或純粹的歡笑。在使用特殊的方法來減緩病人的緊張情緒后，亞當斯以先驅者的身份提出了醫生應該治療人，而不是疾病，他堅信，同情、加入和心靈相通對醫生來說與靈丹妙藥和技術進步一樣重要。在電影中，開始沒有多少人贊成亞當斯的觀點，學院院長瓦爾考特尤其反對他的方法，而亞當斯的室友米奇也認為他是一個孩子氣的家伙。但同時他也

23、影響了一些人，包括護士喬蕾塔、同學楚門和卡琳。亞當斯發現他在兒童病房大受歡迎，因為他的可笑、古怪的方式驅散了兒童們的恐懼感。 第五十頁，共164頁。2、重視家庭與健康的相互影響、重視家庭與健康的相互影響3、突出社區為基礎的服務、突出社區為基礎的服務4、把握臨床預防服務的優勢、把握臨床預防服務的優勢5、發揮團隊合作的作用、發揮團隊合作的作用第五十一頁，共164頁。6、尊重患者的權利、尊重患者的權利人格尊嚴得到尊重人格尊嚴得到尊重治療的權利治療的權利參與醫療和對疾病認知的權利參與醫療和對疾病認知的權利自主和知情同意的權利自主和知情同意的權利拒絕治療和實驗的權利拒絕治療和實驗的權利醫療保密權醫療保密

24、權監督醫療權利監督醫療權利第五十二頁，共164頁。三、全人照顧模式三、全人照顧模式第五十三頁，共164頁。案例案例3 見書見書P59頁頁考慮：全科醫生如何給這個患者提供考慮：全科醫生如何給這個患者提供“全人全人”模式的照顧？模式的照顧？什么是什么是“全人全人”模式的照顧？模式的照顧？第五十四頁，共164頁。以病人為中心的照顧的定義以病人為中心的照顧的定義 2001年美國衛生保健質量委員會（年美國衛生保健質量委員會（ the Committee on the Quality of Health Care in America）和國家醫學研究所（）和國家醫學研究所（IOM）提）提出了以病人為中心的

25、照顧的定義：出了以病人為中心的照顧的定義：“提供的醫療保健服務應充分尊重每一位病人，提供的醫療保健服務應充分尊重每一位病人，要對病人的偏好、需求和價值觀做出回應，并確要對病人的偏好、需求和價值觀做出回應，并確實做到根據病人的價值觀念指導臨床決策。實做到根據病人的價值觀念指導臨床決策。”Patient-centered care means remaining clearly focused on the well-being of individual patients.Stewart2001 第五十五頁，共164頁。以病人為中心的照顧以病人為中心的照顧WONCAWONCA定義定義是生物是生物

26、-心理心理-社會醫學模式指導下產生的新社會醫學模式指導下產生的新的衛生服務模式。全科醫師在接診時將病人的衛生服務模式。全科醫師在接診時將病人看做整體的人，充分尊重每一位病人，正確看做整體的人，充分尊重每一位病人，正確處理治療疾病與管理病人的關系，診療中須處理治療疾病與管理病人的關系，診療中須同時了解病人的病情、就診目的、期望、擔同時了解病人的病情、就診目的、期望、擔心、情感狀態、文化價值觀及有關的就醫背心、情感狀態、文化價值觀及有關的就醫背景等作出整體評價和個體化的干預計劃，并景等作出整體評價和個體化的干預計劃，并與病人協商、獲得認可，盡力滿足病人的衛與病人協商、獲得認可，盡力滿足病人的衛生需

27、求。生需求。 第五十六頁，共164頁。第五十七頁，共164頁。全人照顧的四項基本要求全人照顧的四項基本要求 Four whole care: 照顧完整的人，照顧完整的人，Holistic person； 整體的家庭保健，整體的家庭保健，Holistic family care； 連續性服務，連續性服務，continuity of care； 多學科的團隊服務，多學科的團隊服務，multidisciplinary care。 第五十八頁，共164頁。（1）首先從生物醫學的角度跨學科地全面、綜合地考）首先從生物醫學的角度跨學科地全面、綜合地考慮服務對象的健康問題與疾病的診療，要考慮有問題的慮服務對

28、象的健康問題與疾病的診療，要考慮有問題的器官系統與其它相關器官系統間在動態發展中的相互關器官系統與其它相關器官系統間在動態發展中的相互關系，局部與全身的臨床表現及相互影響。系，局部與全身的臨床表現及相互影響。（2）進而從生物醫學的領域延伸到病人領域，了解病人的）進而從生物醫學的領域延伸到病人領域，了解病人的患病體驗、患病行為、求醫行為、遵醫行為，深刻地理解患病體驗、患病行為、求醫行為、遵醫行為，深刻地理解病人病人,充分體現人文關懷。充分體現人文關懷。（3）以病人需求為導向，以病人及其家庭為照顧單元組）以病人需求為導向，以病人及其家庭為照顧單元組建工作團隊，協調利用多學科的各種資源為病人提供連續

29、建工作團隊，協調利用多學科的各種資源為病人提供連續的全面服務，做到防治結合，體現整體醫學的要求。的全面服務，做到防治結合，體現整體醫學的要求。（4）注重病人安全，追求其整體的健康結局）注重病人安全，追求其整體的健康結局（Outcome）。全人照顧的基本要求全人照顧的基本要求第五十九頁，共164頁。一、生物醫學評價一、生物醫學評價解決軀體問題解決軀體問題為患者做出生物醫學的評價并著手解決患者為患者做出生物醫學的評價并著手解決患者的軀體問題是全科醫生的一個重要任務的軀體問題是全科醫生的一個重要任務全科醫生治愈疾病，解除軀體癥狀是為患者全科醫生治愈疾病，解除軀體癥狀是為患者提供全人照顧的一個基本前提

30、。提供全人照顧的一個基本前提。第六十頁，共164頁。二、心理社會評價二、心理社會評價關注心理需求與社會狀況關注心理需求與社會狀況關注生物醫學評價的同時，做出心理社會評關注生物醫學評價的同時，做出心理社會評價。價。全面了解患者（社會背景、社區背景、家庭全面了解患者（社會背景、社區背景、家庭背景和個人背景）背景和個人背景）理解病患對患者的意義（生活背景、個性特理解病患對患者的意義（生活背景、個性特征、健康信念模式）征、健康信念模式）第六十一頁，共164頁。Disease譯為“疾病” ， 是醫學術語，指可以判明的人體生物學上的異常情況，可以從體格檢查、化驗或其他特殊檢查加以確定。全科醫師的全科醫師的

31、“病人病人”范疇范疇第六十二頁，共164頁。Illness譯為“病患”，有病的感覺，指一個人的自我感覺和判斷，認為自己有病，可能確實有病，也可是一種心理或社會方面的失調。第六十三頁，共164頁。Sickness譯為“患病”，指一種社會地位，即他人（社會）知道此人現在處于不健康狀態。三種情況可以單獨、同時或是交替存在第六十四頁，共164頁。醫生的三種眼光 用顯微鏡顯微鏡檢查病人身體器官上可能的病灶； 用肉眼肉眼審視的病人，了解其患病的體驗； 用望遠鏡望遠鏡觀察病人的身后，了解其社會情境（背景）情況。 立體、全方位的思維方式立體、全方位的思維方式第六十五頁，共164頁。 第六十六頁，共164頁。全

32、科醫生必須根據服務對象的不同需求提供預防、保健、醫療、康復等服務。（1）無疾病時（易感期）：提供預防保健，健康教育、疾病的健康促進，如健康咨詢，生活方式指導，關系協調等整體性照顧，防止疾病的發生。（一級預防）2. 全科醫生的職責和面臨的挑戰（一）全科醫生的職責和面臨的挑戰（一）第六十七頁，共164頁。（2）癥狀早期，疾病尚未分化（臨床早期）：醫師應具有較好的警覺性，能識別問題，早查早治，提供適當干預措施，逆轉健康向疾病發展的進程。（二級預防）2. 全科醫生的職責和面臨的挑戰（二）全科醫生的職責和面臨的挑戰（二）第六十八頁，共164頁。（3）疾病確診時（臨床期）：減少并發癥和后遺癥，避免殘障，提

33、供康復和善終服務。特別是對于一些不可治愈的慢性病，醫師應充分理解病人的患病體驗，了解病人的人生觀和價值觀，建立互動協作式的醫患關系，提高病人的依從性，制定長期管理計劃。（三級預防）2. 全科醫生的職責和面臨的挑戰（三）第六十九頁，共164頁。三、家庭評價三、家庭評價關注病患與家庭間的相互影響關注病患與家庭間的相互影響關注病患與家庭間的相互影響是全科醫生要關注病患與家庭間的相互影響是全科醫生要顧及的問題顧及的問題家庭內部成員相互作用、相互影響家庭內部成員相互作用、相互影響病患會影響到家庭中其他成員的生活病患會影響到家庭中其他成員的生活舉例說明舉例說明第七十頁，共164頁。四、提供人性化的照顧四、

34、提供人性化的照顧營造人性化的就醫環境營造人性化的就醫環境以病患為中心的體格檢查以病患為中心的體格檢查做有利于患者的決定做有利于患者的決定運用循證醫學運用循證醫學第七十一頁，共164頁。第七十二頁，共164頁。營造溫馨的就醫環境第七十三頁，共164頁。五、以患者為中心的醫患交流五、以患者為中心的醫患交流醫患交流是建立良好醫患關系的重要手段醫患交流是建立良好醫患關系的重要手段醫患交流的要點：醫患交流的要點：1、不要忽略、不要忽略“客套客套”2、在交流中保持目光接觸、在交流中保持目光接觸3、要善于傾聽、要善于傾聽4、不要看起來很急、不要看起來很急第七十四頁，共164頁。總結總結全科醫生提供全科醫生提

35、供“全人全人”照顧模式照顧模式“軀體軀體”問題背后隱藏著心理、社會問題問題背后隱藏著心理、社會問題醫患交流的重要性醫患交流的重要性第七十五頁，共164頁。第三節第三節以病人為中心照顧的應診過程及服務內容以病人為中心照顧的應診過程及服務內容第七十六頁，共164頁。案例案例劉先生是一家運輸公司的搬運工，劉先生是一家運輸公司的搬運工，42歲。因歲。因“咳嗽咳嗽3天天”而就診，同時伴有鼻塞、頭痛、乏力等癥狀。他認而就診，同時伴有鼻塞、頭痛、乏力等癥狀。他認為他的了為他的了“感冒感冒”，要求醫生給他開些抗生素，開病假，要求醫生給他開些抗生素，開病假單。他吸煙單。他吸煙20年，平均每天吸煙年，平均每天吸煙

36、30支，喜歡吃咸菜，支，喜歡吃咸菜，少量飲酒。母親患有高血壓，父親患有心臟病。體格少量飲酒。母親患有高血壓，父親患有心臟病。體格檢查發現血壓檢查發現血壓160/100mmHg。其他檢查正常。他的。其他檢查正常。他的妻子是下崗工人，妻子是下崗工人，15歲的女兒在歲的女兒在3年前被診斷為紅斑年前被診斷為紅斑狼瘡，病情最近有惡化趨勢，為了給她治病，已經花狼瘡，病情最近有惡化趨勢，為了給她治病，已經花掉了家里所有的積蓄，為此，他的經濟和思想負擔都掉了家里所有的積蓄，為此，他的經濟和思想負擔都很重。很重。第七十七頁，共164頁。一、全科醫療應診中的四項主要任務一、全科醫療應診中的四項主要任務（Stott

37、 和和 Davis ，1979）確認和確認和處理現處理現患問題患問題管理連管理連續性問續性問題題適時提供適時提供預防性服預防性服務務改善求醫改善求醫遵醫行為遵醫行為應診應診第七十八頁，共164頁。一、確認并處理現患問題一、確認并處理現患問題能提供綜合性服務的合格的醫生，能醫治能提供綜合性服務的合格的醫生，能醫治80%-90%各科常見的癥狀、常見病、常見問各科常見的癥狀、常見病、常見問題題能識別或排除少見但可能會威脅病人生命的能識別或排除少見但可能會威脅病人生命的疾病（問題）疾病（問題）第七十九頁，共164頁。（一）收集信息（一）收集信息開放式問診（自主自由陳述暴露問題）開放式問診（自主自由陳述

38、暴露問題）封閉式問診（有明確的對象和目的，回答是封閉式問診（有明確的對象和目的，回答是選擇式的）選擇式的）問題：問題：哪種問診方式好？哪種問診方式好？第八十頁，共164頁。詳盡、全面、客觀、準確地采集病史并了詳盡、全面、客觀、準確地采集病史并了解相關的背景資料解相關的背景資料1用心地傾聽，并適時進行確認與反饋用心地傾聽，并適時進行確認與反饋 聆聽病人的主訴是醫生給病人的最初印象，而訴說對聆聽病人的主訴是醫生給病人的最初印象，而訴說對病人來說是一種求助性的行為，具有放松和治療的作病人來說是一種求助性的行為，具有放松和治療的作用。用。 如果不在意病人的訴說，或無故終止其訴說，不僅會影如果不在意病人

39、的訴說，或無故終止其訴說，不僅會影響對病人病情的深入了解，而且也使病人對醫生產生不響對病人病情的深入了解，而且也使病人對醫生產生不滿。滿。 在病人訴說的時候，要用在病人訴說的時候，要用親切、同情的目光親切、同情的目光適當地注視適當地注視病人，要以關心的表情全神貫注地病人，要以關心的表情全神貫注地傾聽傾聽。 要有適當的要有適當的反饋反饋，重要的內容請其說得詳細點，結論，重要的內容請其說得詳細點，結論性的話要加以性的話要加以重復與確認重復與確認。第八十一頁，共164頁。2開放式的引導提問開放式的引導提問 首先進行開放式的引導提問，然后使用結構性問句。首先進行開放式的引導提問，然后使用結構性問句。要

40、使病人把自己要講的話講完，充分表述其對疾病要使病人把自己要講的話講完，充分表述其對疾病的印象、感覺、體驗和擔心；同時，也鼓勵病人發的印象、感覺、體驗和擔心；同時，也鼓勵病人發表自己的意見和看法。表自己的意見和看法。 問語常常涉及以下幾個方面：問題發生的自然過問語常常涉及以下幾個方面：問題發生的自然過程：程：“請你告訴我問題是怎么發生的？請你告訴我問題是怎么發生的？”問題所問題所涉及的范圍：涉及的范圍：“你認為問題與哪些因素有關？你認為問題與哪些因素有關？”病人的疾病因果觀和健康信念模式：病人的疾病因果觀和健康信念模式：“你認為問題你認為問題是怎么回事？是怎么回事？”“”“你覺得問題嚴重嗎？你覺

41、得問題嚴重嗎？”病人對病人對醫生的期望和病人的需要：醫生的期望和病人的需要：“你希望醫生為你做些你希望醫生為你做些什么？什么？”“”“你最希望解決的問題是什么？你最希望解決的問題是什么？”第八十二頁，共164頁。3、進行臨床判斷和評價、進行臨床判斷和評價（一）判斷疾病的存在及性質（一）判斷疾病的存在及性質 生理性為主的疾病生理性為主的疾病 病史病史(50%-80%)、體檢、體檢(17%)、實驗室檢查、實驗室檢查(5%-20%) 心理性為主的疾病心理性為主的疾病 心理焦慮過度心理焦慮過度 生活壓力過大生活壓力過大（二）分清疾病的輕、重、緩、急（二）分清疾病的輕、重、緩、急第八十三頁，共164頁。

42、（二）確認就診原因（二）確認就診原因不僅要從疾病本身考慮，而且從心理、社會不僅要從疾病本身考慮，而且從心理、社會的多角度和多層面解剖、分析患者就診的原的多角度和多層面解剖、分析患者就診的原因。因。臨床格言：臨床格言：聽患者說，他們正在告訴你診聽患者說，他們正在告訴你診斷。斷。第八十四頁，共164頁。（三）處理現患問題（三）處理現患問題1、確認并處理現患問題是全科醫生在應、確認并處理現患問題是全科醫生在應診時的主要任務診時的主要任務2、以患者為中心臨床應診：、以患者為中心臨床應診：生物學診斷生物學診斷從心理、社會的多角度和多層面分析患者的從心理、社會的多角度和多層面分析患者的問題問題第八十五頁，

43、共164頁。兩個框架平行探詢收集信息患者描述不適病人框架病人框架想法關注點擔心期望感覺需要疾病框架疾病框架病史癥狀體征輔助檢查潛在病理問題了解患者的病患體驗鑒別診斷綜合進行整體評價并制定相應的干預計劃病人參與確定診治方案圖圖2-3 2-3 以人為中心的臨床診療模型以人為中心的臨床診療模型生物學診斷生物學診斷心理、社會等分析問題心理、社會等分析問題第八十六頁，共164頁。 病人的患病體驗病人的患病體驗病人的病人的患病體驗患病體驗(illness experience)是指病是指病人經歷疾患的主觀感受，包括不適、痛苦、功人經歷疾患的主觀感受，包括不適、痛苦、功能障礙等，特別是患重病后可有力不從心、

44、孤能障礙等，特別是患重病后可有力不從心、孤獨依賴、恐懼焦慮、戀生或厭世等感覺。病人獨依賴、恐懼焦慮、戀生或厭世等感覺。病人多被一種患病的特殊體驗所困擾，盡管這種感多被一種患病的特殊體驗所困擾，盡管這種感受常帶有經驗與主觀的色彩，但確實是健康人受常帶有經驗與主觀的色彩，但確實是健康人難以體驗的。難以體驗的。第八十七頁，共164頁。病人的患病體驗與感受是很復雜的，雖具有病人的患病體驗與感受是很復雜的，雖具有一定的普遍性，但更要注意其個性化的表現，一定的普遍性，但更要注意其個性化的表現，常因人、因病、因時而異。病人的患病體驗常因人、因病、因時而異。病人的患病體驗與感受可有與感受可有軀體、精神和社會軀

45、體、精神和社會三方面的表現，三方面的表現，三者間是緊密聯系、相互作用的。三者間是緊密聯系、相互作用的。第八十八頁，共164頁。 病人的感受包括：病人的感受包括： 拒絕接受癥狀拒絕接受癥狀 精神與軀體的分離精神與軀體的分離 與世界逐漸隔離與世界逐漸隔離1.1.一般的患病體驗一般的患病體驗 恐懼與焦慮恐懼與焦慮 對健康的羨慕對健康的羨慕 對理性本能的損害對理性本能的損害 容易被激惹容易被激惹 無時間感無時間感2.2.疼痛與痛苦疼痛與痛苦第八十九頁，共164頁。三、病人的行為及其健康信念模式三、病人的行為及其健康信念模式病人的行為包括其患病行為、就醫行為與遵醫行為等，它病人的行為包括其患病行為、就醫

46、行為與遵醫行為等，它與病人的健康信念模式直接相關。與病人的健康信念模式直接相關。健康信念模式健康信念模式：人們對自己健康的價值觀念，反映了：人們對自己健康的價值觀念，反映了人們對自身健康的關心程度，主要涉及就醫行為的價人們對自身健康的關心程度，主要涉及就醫行為的價值和可能性。值和可能性。包括包括兩變量兩變量： 一是對疾病威脅的感受，包括疾病對人危害程度（嚴一是對疾病威脅的感受，包括疾病對人危害程度（嚴重性）及個人被侵犯的可能性（易感性）；重性）及個人被侵犯的可能性（易感性）； 二是對防治與保健行為帶來的利益的認識。二是對防治與保健行為帶來的利益的認識。第九十頁，共164頁。 修正因素修正因素

47、人口學因素：年齡、性別、種族人口學因素：年齡、性別、種族社會心理學因素（人格、社會地位社會心理學因素（人格、社會地位、同事、團體等）、同事、團體等）結構因素（對此疾病的知識、以前結構因素（對此疾病的知識、以前患此疾病的經驗）患此疾病的經驗）已感知受到某已感知受到某疾病的威脅疾病的威脅接受相應防治行動并接受相應防治行動并實施健康行為實施健康行為 個體認知個體認知 對疾病易感性的認識對疾病易感性的認識對疾病嚴重性的認識對疾病嚴重性的認識 行動的可能性行動的可能性 防治行動帶來的利益防治行動帶來的利益減去減去防治行動付出的代價防治行動付出的代價 行動提示行動提示 媒體的宣傳媒體的宣傳癥狀的出現癥狀的

48、出現醫護人員的教育醫護人員的教育親友的疾病體驗親友的疾病體驗健康信念模式圖健康信念模式圖第九十一頁，共164頁。病人的行為包括：病人的行為包括： 患病行為患病行為(illness behavior)(illness behavior) 就（求）醫行為就（求）醫行為（生理性、心理性、社會性）（生理性、心理性、社會性） （主動性、被動性、強制性）（主動性、被動性、強制性） 遵醫行為遵醫行為（依從性（依從性,compliance,compliance）第九十二頁，共164頁。案例三：一位44歲的浙江籍中年男性，某公司總經理。吸煙史20年，每日1包。檢查結果是：身高173cm，體重84kg，體重指數

49、25，血壓160/100mmHg，總膽固醇7.0mmol/L，甘油三酯2.5 mmol/L，低密度脂蛋白5.6 mmol/L，空腹血糖8. 0mmol/L，餐后2h血糖14.0mmol/L。第九十三頁，共164頁。案例三：（二）醫師告訴他已經患了糖尿病、高血壓、血脂也不正常，但該患者認為自己吃得下、睡得著、能工作，也沒有口渴、多尿、消瘦、乏力等情況，沒有什么病。第九十四頁，共164頁。下面是他們的對話：醫師：這次體檢結果出來了，你既有高血壓、糖尿病，又有高血脂、肥胖，應該好好治療。患者：我沒有覺得什么不舒服，既然查出來有病，那就吃藥吧。案例三：（三）第九十五頁，共164頁。醫師：藥物治療是必要

50、的，但你更重要的是需要改變一下你的生活方式，要多活動，控制飲食，菜不要吃得太咸，要戒煙，生活起居要正常。案例三：（四）第九十六頁，共164頁。患者：這個比較困難，我出門都 乘汽車，工作很緊張，沒時間鍛煉身體。我做這個工作應酬是免不了的，戒煙、酒更不可能，每天晚上都要搞到深更半夜才能睡覺我是身不由己。醫師：我很理解你的處境和心情。你是否能把應酬放在中午，吸煙量減少一半，完餐后步行半小時，吃得淡一些，再給你一些藥物服用。好吧，讓我計算一下你的食譜。案例三：（五）第九十七頁，共164頁。 四、病人對醫生的期望與健康需求四、病人對醫生的期望與健康需求 McWhinney在在超越診斷超越診斷提到：提到：

51、 病人就診的病人就診的7 7個主要原因：個主要原因：軀體不適難以忍受軀體不適難以忍受心理焦慮達到極限心理焦慮達到極限出現信號行為出現信號行為出于管理上的原因：定期體檢出于管理上的原因：定期體檢機會性就醫機會性就醫周期性健康檢查或預防、保健目的，無不適周期性健康檢查或預防、保健目的，無不適隨訪隨訪 病人的需求病人的需求第九十八頁，共164頁。二、病人管理與教育二、病人管理與教育連續性問題的管理連續性問題的管理第九十九頁，共164頁。一、病人管理的原則與基本內容一、病人管理的原則與基本內容（一）病人管理的原則（一）病人管理的原則充分利用社區和家庭資源對病人進行合充分利用社區和家庭資源對病人進行合理

52、處置理處置向病人詳細說明病情、診斷、治療，獲向病人詳細說明病情、診斷、治療，獲取同意取同意改善病人和家屬自我保健的意識能力改善病人和家屬自我保健的意識能力治療要考慮不良反應和花費治療要考慮不良反應和花費合并使用非藥物療法合并使用非藥物療法1.重視病人問題對其本人和家庭的影響重視病人問題對其本人和家庭的影響第一百頁，共164頁。（二）病人管理的基本內容（二）病人管理的基本內容RAPRIOP 支持（支持（reassurance） 告誡（告誡（advice） 處方（處方（prescription） 轉診（轉診（referral） 實驗室檢查（實驗室檢查（investigation） 隨訪（隨訪（ob

53、servation） 預防（預防（prevention）第一百零一頁，共164頁。制定處理計劃制定處理計劃 醫生和病人達成共識醫生和病人達成共識 （充分的理解工作）（充分的理解工作） 協商處理計劃細節協商處理計劃細節 （充分動員家庭、社區資源）（充分動員家庭、社區資源） 鼓勵病人承擔實施責任鼓勵病人承擔實施責任132第一百零二頁，共164頁。第一百零三頁，共164頁。第一百零四頁，共164頁。二、對病人做詳細的解釋和必要的教育二、對病人做詳細的解釋和必要的教育（一）應向病人解釋的內容有：（一）應向病人解釋的內容有：1. . 可能是什么原因導致的疾病，產生的機制可能是什么原因導致的疾病，產生的機

54、制是什么。是什么。2. . 問題是否嚴重，預后如何？問題是否嚴重，預后如何？3. . 最好的處理方案是什么，需付出什么代價？最好的處理方案是什么，需付出什么代價？第一百零五頁，共164頁。（二）應對病人進行教育的內容有：（二）應對病人進行教育的內容有：1 . .對已發生的疾病或問題的正確認識。對已發生的疾病或問題的正確認識。2 . .應珍惜自己的生命和健康，為自己的健康負責。應珍惜自己的生命和健康，為自己的健康負責。3 . .病人參與有關診療決策的教育及執行相應方案時病人參與有關診療決策的教育及執行相應方案時的注意事項。的注意事項。4 . .在疾病診治過程中，病人、醫生、家庭親屬分別在疾病診治

55、過程中，病人、醫生、家庭親屬分別應扮演什么角色。應扮演什么角色。5 . .對于慢性病管理來說，解鈴還須系鈴人對于慢性病管理來說，解鈴還須系鈴人開展基開展基于病人的自我保健和自我管理的教育，要重點培養他于病人的自我保健和自我管理的教育，要重點培養他們的健康行為和遵醫行為。們的健康行為和遵醫行為。 第一百零六頁，共164頁。 慢性病管理概念框架慢性病管理概念框架- -對慢性病的醫療保健和自我管理方式對慢性病的醫療保健和自我管理方式第一百零七頁，共164頁。 第一百零八頁，共164頁。死亡率死亡率第一百零九頁，共164頁。lCOOP/WONCA功能狀態量表功能狀態量表 為了衡量病人的健康或功能狀態，

56、使醫療照顧為了衡量病人的健康或功能狀態，使醫療照顧更為完善、有效，更為完善、有效，19871988年，世界家庭醫年，世界家庭醫生學會（生學會（WONCA）分類委員會和科研委員會）分類委員會和科研委員會合作，在美國合作，在美國Dartmouth醫學院研制的醫學院研制的COOP量表的基礎上形成了量表的基礎上形成了COOP/WONCA功能狀態功能狀態量表，該量表從量表，該量表從7個方面對病人過去個方面對病人過去2周內周內(其中其中疼痛為過去疼痛為過去4周內周內)的功能進行評價的功能進行評價(表表6-2)。 第一百一十頁，共164頁。COOP/WONCA功能狀態量表功能狀態量表 體能體能 你能承受下列

57、何種運動量并持續你能承受下列何種運動量并持續2分鐘以上分鐘以上? 很大運動量很大運動量: 快跑快跑 大運動量大運動量: 慢跑慢跑 中等運動量中等運動量: 快步行走快步行走 小運動量小運動量: 中速行走中速行走 很小運動量很小運動量: 慢走或不能行走慢走或不能行走 情緒情緒 你有沒有受情緒的困擾你有沒有受情緒的困擾,如焦慮煩躁如焦慮煩躁,抑郁消沉或悲哀抑郁消沉或悲哀? 完全沒有完全沒有 輕微輕微 中度中度 嚴重嚴重 非常嚴重非常嚴重 日常活動日常活動 你的身心健康問題對日常生活或工作造成了多大的困難你的身心健康問題對日常生活或工作造成了多大的困難? 無困難無困難 輕微困難輕微困難 有些困難有些困

58、難 很困難很困難 做不了做不了 社交活動社交活動 你的身心健康問題有沒有限制你和家人、朋友、鄰居或團體你的身心健康問題有沒有限制你和家人、朋友、鄰居或團體 間的交往活動間的交往活動? 無限制無限制 輕微限制輕微限制 有些限制有些限制 很大限制很大限制 極其嚴重極其嚴重 健康狀況健康狀況 和和2周前相比周前相比,你現在的健康狀況是你現在的健康狀況是: 好得多好得多 好一點好一點 大致一樣大致一樣 稍差一點稍差一點 差很多差很多 整體健康整體健康 你的整體健康狀況是你的整體健康狀況是: 非常好非常好 很好很好 還好還好 不太好不太好 很差很差 疼痛疼痛 在過去在過去4周內周內,你常感到身體上有多大

59、程度的疼痛你常感到身體上有多大程度的疼痛? 無無 很輕微很輕微 輕微輕微 中度中度 嚴重嚴重 第一百一十一頁，共164頁。 第一百一十二頁，共164頁。 第一百一十三頁，共164頁。 第一百一十四頁，共164頁。第一百一十五頁，共164頁。COOP/WONCA功能量表的作用功能量表的作用1. 1. 評價病人的生活質量和功能狀態，評價病人的生活質量和功能狀態， 方法簡便、有效；方法簡便、有效； 2. 2. 評價一段時間干預治療或自然病評價一段時間干預治療或自然病 程的結果；程的結果； 3. 3. 強調醫患互動，有利于改善醫患強調醫患互動，有利于改善醫患 關系。關系。 第一百一十六頁，共164頁。

60、SUMMARY美國美國Picker 研究所和哈佛大學的研究人員研究所和哈佛大學的研究人員在十年間與在十年間與8000位病人和衛生保健專業位病人和衛生保健專業人員進行了一般訪談和專題小組訪談人員進行了一般訪談和專題小組訪談（focus group），研究發現以病人為中），研究發現以病人為中心的照顧應主要體現在下列心的照顧應主要體現在下列8個重要的方個重要的方面：面：第一百一十七頁，共164頁。1尊重病人尊重病人的權利、意愿、價值取向和已表達的需求。的權利、意愿、價值取向和已表達的需求。2協調不同衛生機構，提供防治結合的團隊式的協調不同衛生機構，提供防治結合的團隊式的整體服務整體服務。3保持有關病