1、第六節第六節 急性呼吸急性呼吸 窘迫綜合窘迫綜合征征 第十三章第十三章 呼吸困難呼吸困難主要內容主要內容概述概述 1臨床特點臨床特點 2診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 3治療治療 4概概 述述（1 1） v 急性呼吸窘迫綜合征（急性呼吸窘迫綜合征（acute respiration distress acute respiration distress syndrome, ARDSsyndrome, ARDS）是在嚴重感染、休克、創傷及燒傷等）是在嚴重感染、休克、創傷及燒傷等 非心源性疾病非心源性疾病過程中，肺毛細血管內皮細胞和肺泡上皮細過程中，肺毛細血管內皮細胞和肺泡上皮細胞損傷造成胞損傷造成

2、彌漫性肺間質彌漫性肺間質及及肺泡水腫肺泡水腫，導致的，導致的急性低氧性急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。呼吸功能不全或衰竭。v 臨床表現為臨床表現為進行性低氧血癥進行性低氧血癥和和呼吸窘迫呼吸窘迫v 肺部影像學表現為肺部影像學表現為非均一性的滲出性病變非均一性的滲出性病變n 第一次世界大戰第一次世界大戰 PasteurPasteur 創傷相關大片肺不張創傷相關大片肺不張n 第二次世界大戰第二次世界大戰 BrewerBrewer 創傷性濕肺創傷性濕肺 19641964年年 AshbaughAshbaugh 成人呼吸窘迫綜合征成人呼吸窘迫綜合征 （Adult Respiratory Distress

3、SyndromAdult Respiratory Distress Syndrom） 19941994年年 歐美歐美ARDSARDS會議會議 急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征（ARDSARDS）并非僅發生于成人，）并非僅發生于成人， 兒童也可發生，兒童也可發生，“A A”由由“AdultAdult”改為改為“AcuteAcute”急性肺損傷急性肺損傷 Acute Lung Injury （ALI） 是是 ARDSARDS的早期階段的早期階段強調包括從輕到重的，較寬廣的連續的病理生理過程強調包括從輕到重的，較寬廣的連續的病理生理過程 ARDS 水腫Text肺損傷主要病理特征主要病理特征 1.

4、肺廣泛充血水腫肺廣泛充血水腫 2.肺泡內透明膜形成肺泡內透明膜形成直接損傷直接損傷+間接間接炎癥反應炎癥反應肺毛細血管肺毛細血管內內皮細胞皮細胞+肺泡上皮細胞損傷肺泡上皮細胞損傷血管通透性增加血管通透性增加肺泡滲出富含蛋白肺泡滲出富含蛋白質的液體質的液體 肺水腫肺水腫 透明透明膜膜形成形成 呼吸窘迫呼吸窘迫 概概 述述（2 2）ALIALI急性肺損傷急性肺損傷ALI（acute lung injury） ARDS早期階段早期階段與與ARDS有程度上的有程度上的區別區別感染感染高危因素高危因素主要死因主要死因病理生理肺泡上皮和肺毛肺泡上皮和肺毛細血管內皮通透細血管內皮通透性增加性增加非心源性肺水

5、腫非心源性肺水腫臨床特點臨床特點v （一）臨床表現（一）臨床表現 1 1早期為原發病的臨床表現早期為原發病的臨床表現 2 2主要表現主要表現 （1 1）急性起病，在直接或間接肺損傷后）急性起病，在直接或間接肺損傷后121248 h 48 h 小時內發病小時內發病 （2 2）常規吸氧后）常規吸氧后低氧血癥難以糾正低氧血癥難以糾正 （3 3）肺部體征）肺部體征無特異性無特異性，急性期雙肺可聞及濕羅啰音，或呼吸音，急性期雙肺可聞及濕羅啰音，或呼吸音減低減低 （4 4）早期病變以間質性為主，）早期病變以間質性為主，X X 線胸片常線胸片常無明顯改變無明顯改變。病情進展。病情進展后，可出現后，可出現肺內

6、實變肺內實變 （5 5）無心功能不全證據）無心功能不全證據（一）X線胸片雙肺野普遍密度增高，雙肺野普遍密度增高，透亮度減低，透亮度減低，肺紋理增多、增粗，肺紋理增多、增粗，呈彌漫性肺浸潤影呈彌漫性肺浸潤影“磨玻璃樣改變磨玻璃樣改變”、 “ “白肺白肺”（二）（二）CT改變改變斑片狀浸潤陰影、呈磨玻璃樣密度及實變密度多分布在肺野外圍部，呈現“重力依賴現象”（三）肺活檢和支氣管肺泡灌洗（三）肺活檢和支氣管肺泡灌洗CT引導下肺活檢技術引導下肺活檢技術 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷(1)(1)存在誘因存在誘因 急性進行性呼吸窘迫急性進行性呼吸窘迫 氧合指數氧合指數(PaO2/FiO2)200 (ARD

7、S) 肺動脈楔壓肺動脈楔壓18mmHg X線胸片線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影顯示雙肺均有斑片狀陰影 PaO2/FiO2300且滿足且滿足上述其他標準上述其他標準, 可診斷可診斷ALI19941994年歐美聯年歐美聯席會議提出的席會議提出的診斷標準診斷標準吸氧濃度吸氧濃度動脈血氧分壓動脈血氧分壓ARDSARDS與心源性肺水腫鑒別要點與心源性肺水腫鑒別要點心源性肺水腫心源性肺水腫急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征基礎疾病基礎疾病引起左心衰竭的疾病引起左心衰竭的疾病嚴重創傷、感染等原發疾病嚴重創傷、感染等原發疾病病理基礎病理基礎壓力性壓力性肺水腫肺水腫滲透性滲透性肺水腫、多見透明膜肺水腫、多見透明

8、膜呼吸功能影響呼吸功能影響較輕較輕很重，極度呼吸困難，很重，極度呼吸困難，窘迫窘迫發病發病急劇，急劇，不能平臥不能平臥與體位關系不大與體位關系不大咳痰咳痰粉紅色泡沫樣痰粉紅色泡沫樣痰早期可無痰、晚期可有早期可無痰、晚期可有血水樣痰血水樣痰體征體征雙肺大量濕羅音、肺底部雙肺大量濕羅音、肺底部濕羅音廣泛、高調爆裂音濕羅音廣泛、高調爆裂音X X線胸片線胸片雙肺門雙肺門蝶翼樣蝶翼樣陰影陰影發病發病24h24h后全肺呈后全肺呈磨玻璃樣磨玻璃樣“白肺白肺”血氣改變血氣改變多為多為輕度低氧血癥輕度低氧血癥，吸氧明顯，吸氧明顯改善改善進行性低氧血癥進行性低氧血癥，高，高FiOFiO2 2，亦難糾正，亦難糾正治療反應治療反應強心、利尿、血管擴張劑反應強心、利尿、血管擴張劑反應好