1、格林巴利綜合征護理查房病歷簡介病歷簡介病程記錄病程記錄護理診斷及護理實施護理診斷及護理實施健康教育與指導健康教育與指導格林巴利綜合癥查房內容相關知識知識回顧相關知識知識回顧參考文獻參考文獻病例簡介 患者：元幼琴 性別：女 年齡：71歲 職業：其他 入院時間：2017年04月14日入院診斷1. 格林巴利綜合癥可能病例分析患者以肢體麻木無力患者以肢體麻木無力4天，加重伴聲音嘶啞天，加重伴聲音嘶啞2天為主訴，天為主訴，于于2017年年4月月14日日16：45入院神經內科入院神經內科，2017年年04月月14日日 17:20轉入我科。轉入我科。 患者呼吸費力，氣管插管置入狀態。查體：患者呼吸費力，氣管

2、插管置入狀態。查體：T：36.5，P：109次次/分，分，BP：146/89mmHg，SaO2 94%（氣管插管狀態，球囊輔助呼吸）。神志淺昏迷（鎮靜（氣管插管狀態，球囊輔助呼吸）。神志淺昏迷（鎮靜后），雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及大量濕啰音，未聞及后），雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及大量濕啰音，未聞及干啰音。心率干啰音。心率109次次/分，律齊。四肢肌張力降低；四肢分，律齊。四肢肌張力降低；四肢未見活動，肌力查體不合作；共濟運動查體不合作。未見活動，肌力查體不合作；共濟運動查體不合作。病程記錄4月月15日日 急性起病，以肢體麻木無力伴聲音嘶啞為表現急性起病，以肢體麻木無力伴聲音嘶啞為表現，伴有多汗、血

3、壓波動大等植物神經紊亂，病變累及雙側伴有多汗、血壓波動大等植物神經紊亂，病變累及雙側 面神經、雙側皮質腦干束、四肢下運動神經元、周圍面神經、雙側皮質腦干束、四肢下運動神經元、周圍 神經神經 ，血液灌流，清除免疫復合物血液灌流，清除免疫復合物。4月月16日日 四肢肌張力降低；雙上肢體肌力四肢肌張力降低；雙上肢體肌力2級，雙下肢肌級，雙下肢肌力力0 級級 醫生醫生行床邊血液灌流，清除免疫復合物。行床邊血液灌流，清除免疫復合物。4月月17日日 醫生完善腰穿腦脊液檢查，待病情穩定后行醫生完善腰穿腦脊液檢查，待病情穩定后行肌電圖協診肌電圖協診4月月18日日腦脊液提示細胞蛋白分離，確診格林巴利綜腦脊液提示

4、細胞蛋白分離，確診格林巴利綜合征，醫生予血漿置換治療，密切注意四肢肌力情況。合征，醫生予血漿置換治療，密切注意四肢肌力情況。病程記錄4月月20日、日、22日、日、24日日 共行血漿置換治療共行血漿置換治療3次。次。4月月25日日 患者上肢肌力較前改善患者上肢肌力較前改善，下肢肌力較前相仿，下肢肌力較前相仿，考慮病情稍好轉醫生拔除右股靜脈置管?？紤]病情稍好轉醫生拔除右股靜脈置管。4月月27日日 原右股靜脈穿刺處周圍腫脹、淤青，考慮股動原右股靜脈穿刺處周圍腫脹、淤青，考慮股動脈血滲血，加壓包扎脈血滲血，加壓包扎12h。足背動脈搏動存在，。足背動脈搏動存在，雙上肢雙上肢肌肌力力2級，雙下肢肌力級，雙

5、下肢肌力0級級。 4月月28日日 氣管插管兩周，呼吸機功能差，短時間內無法氣管插管兩周，呼吸機功能差，短時間內無法拔除，鎮靜局麻下行經皮氣管切開術，血紅蛋白最低拔除，鎮靜局麻下行經皮氣管切開術，血紅蛋白最低73g/g ， 考慮與右下肢動脈滲血有關。考慮與右下肢動脈滲血有關。 病程記錄4月月29日日 血象較前升高，考慮細菌合并真菌感染血象較前升高，考慮細菌合并真菌感染，右側右側股動脈股動脈 滲血滲血，血紅蛋白，血紅蛋白62g/l ，糾正貧血，輸入紅細胞，糾正貧血，輸入紅細胞2u 過程順利。過程順利。5月月1日日 右側股動脈腫脹右側股動脈腫脹、淤青淤青加重；加重；四肢肌張力降低；四肢肌張力降低；雙

6、上肢體肌力雙上肢體肌力2+級，雙下肢肌力級，雙下肢肌力0級。白細級。白細胞胞109/L ，紅細胞紅細胞1012/L，血紅蛋白，血紅蛋白 54g/L，人免疫球蛋白人免疫球蛋白,提高提高免疫力免疫力。5月月2日日-8日日 抗感染，糾正貧血抗感染，糾正貧血5月月9日日 脫機，脫機， 氣切罩給氧，氣切罩給氧，右側股動脈淤青右側股動脈淤青開始消退。開始消退。5月月10日至今日至今 optiflow給氧給氧主要護理診斷1.1.低效型呼吸形態低效型呼吸形態 與呼吸肌無力、神經肌肉受累、缺氧、與呼吸肌無力、神經肌肉受累、缺氧、 清理呼吸道無效清理呼吸道無效 有關有關2.2.肢體活動障礙肢體活動障礙 與四肢進行

7、性癱瘓有關與四肢進行性癱瘓有關3 3. .自理能力缺陷：與四肢進行性癱瘓有關自理能力缺陷：與四肢進行性癱瘓有關4 4. .恐懼恐懼 與呼吸困難、四肢肌肉弛緩性癱瘓、懼怕治療的與呼吸困難、四肢肌肉弛緩性癱瘓、懼怕治療的疼痛有關疼痛有關5.5.腫脹腫脹: : 與皮下出血、低蛋白有關。與皮下出血、低蛋白有關。6.6.便秘便秘 : : 與長期臥床，胃腸蠕動減慢有關。與長期臥床，胃腸蠕動減慢有關。7.潛在并發癥潛在并發癥 誤吸誤吸 深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成護理診斷一：低效型呼吸型態措施：措施：1、定時翻身進行扣背、體位引流以促進排痰2、定時吸痰3、按醫囑抗感染治療4、按醫囑呼吸機輔助呼吸5、密切觀察

8、患者呼吸情況，定時調整呼吸機參數6、備好搶救物品效果評價：效果評價： 患者呼吸機輔助呼吸，痰較前少 護理診斷二：軀體活動障礙措施：措施：1、翻身，避免壓瘡，保持局部干燥2、給予翻身枕、氣墊床3、功能體位4、協助患者四肢關節被動肢體功能鍛煉，防止肌萎縮，維持運動功能及正常功能位置效果評價：效果評價： 住院期間皮膚完整，雙上肢肢活動恢復良好護理診斷三：自理能力缺陷措施：措施：1、因肢體癱瘓需喂食，喂食中注意速度及溫度適中。2、吞咽困難者需鼻飼，保證足夠營養和水份，又可防止吸入性肺炎的發生。3、患者因不能行走或困難，故需主動加強大小便的護理。4，在恢復期開始后，一般出汗較多，應定期給予擦汗，每天護理

9、診斷四：恐懼措施：措施： 與患者加強溝通，簡明解釋病情，細心觀察和護理，多安慰鼓勵，幫助翻身咳痰，增加戰勝疾病的信心，取得患者的信任，達到護患配合進行有效治療的目的其他護理措施A 患者四肢癱，臥床時間長，機體抵抗力相對低下，易發生肺部感染，鼓勵患者多咳嗽，勤觀察患者有無痰液，及性狀、量的變化。床頭抬高30-45度，預防食物返流等。B 還可導致深靜脈血栓形成、應指導和幫助病人活動肢體，氣壓治療等。C 保持床單位平整、清潔，干燥。至少2h翻身一次、預防壓瘡的發生?；颊呤Ы云ぱ祝皶r清潔肛周皮膚并保持干燥。增加患者翻身次數，注意觀察肛周皮膚的變化。教會病人遵醫囑正確服藥，告知藥物的作用、不良反應、

10、使用時間方法及注意事項。生活護理、安全護理、康復護理患者心理壓力大，睡眠差，及時了解病人的心理狀況，主動關心病人，耐心傾聽病人的感受，認真觀察其病情的細微變化，使其情緒穩定、安心和放心休息。預防預防并發并發癥癥用藥用藥護理護理心理心理護理護理其他其他護理護理4. 病情觀察健康指導健康指導指導病人及家屬掌握本病相關知識及自我護理方法，幫助分析和消除不利于疾病恢復的個人和家庭應對因素，鼓勵病人保持心情愉快和情緒穩定，樹立戰勝疾病的信心。加強營養，增強體質和機體抵抗力，避免淋雨、受涼、疲勞和創傷，防止復發。加強肢體功能鍛煉和日常生活活動訓練，減少并發癥，促進康復。告知營養失調、壓瘡及深靜脈血栓形成的

11、表現。1. 疾病知識指導2. 避免誘因3. 運動指導基本概念 急性炎癥性脫髓鞘性多發性神經?。╝cute inflammatory demyelinating polyradicu-lo-neuropathies，AIDP）又稱為格林格林- -巴利綜合癥巴利綜合癥（guillain-barre syndrome，GBS） 是指一種急性起病，一組神經系統自身免疫性疾病。以神經根、外周神經損傷神經根、外周神經損傷為主，伴有腦脊液中蛋白腦脊液中蛋白- -細胞分離細胞分離為特征的綜合癥。任何年齡和男女均可得病，但以男性青壯年為多見。病因尚不明確，可能與以下因素有關： 1、非特異性病毒感染 巨細胞病毒、

12、EB病毒、肺炎 支原體、乙型肝炎病毒和HIV2、多數人在發病前14周，有非特異性的呼吸道、消 化道感染史，空腸彎曲桿菌（CJ）最常見或疲勞受驚 3、疫苗接種史4、使用免疫抑制劑 發病機制分子模擬學說病原體入病原體入侵侵機體免疫識機體免疫識別錯誤別錯誤產生自身免產生自身免疫性疫性T細胞和細胞和自身抗體自身抗體發生免疫反應發生免疫反應周圍神經周圍神經髓鞘脫落，髓鞘脫落，神經根炎神經根炎癥癥自主神經自主神經癥狀癥狀感覺障礙感覺障礙其他其他臨床表現 發病情況 多數病人發病前14周有上呼吸道或消化 道感染癥狀，少數有疫苗接種史 起病形式 多為急性或亞急性起病，癥狀長與數日至 兩周達高峰 遲緩性癱瘓 首發

13、癥狀常為四肢對稱性無力，嚴重病 例可累及肋間肌及膈肌而致呼吸機麻痹 感覺障礙 四肢末端感覺異常如燒灼感，麻木，刺痛 和不適感 體征：四肢末梢呈對稱性手套襪套樣痛覺 減退或缺失，可以有肌肉痛和神經根痛臨床表現 腦神經癥狀：面神經麻痹最常見，其次延髓麻痹 自主神經癥狀：皮膚潮紅，多汗，心動過速，體位性低血壓或高血壓，尿潴留 其他：可有腦膜刺激征，視乳頭水腫，高顱壓，發熱等輔助檢查腦脊液（CSFCSF）： 蛋白-細胞分離現象，即蛋白含量增高而細胞數正常；腰椎穿刺1.臥位：囑患者側臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形,脊柱晝量后凸以增寬椎間隙，便于進針2.確定穿

14、刺點：以骼后上棘連線與后正中線的交會處為穿刺點，一般取第34腰椎棘突間隙，有時也可在上一或下一腰椎間隙進行腰穿術前護理1、告知病人腰椎穿刺的目的、方法與注意事項，征得病人及家屬同意。2、備好穿刺包及壓力表等用物3、指導病人排空大小便，放松情緒，配合檢查術中護理1指導和協助病人保持腰椎穿刺的正確部位、躁動不安者使用鎮靜劑2穿刺時患者如出現呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時，應立即停止操作，并作相應處理。3鞘內給藥時，應先放出等量腦脊液，然后再等量轉換性注入藥液術后護理1、囑患者去枕平臥46小時2、密切觀察病人神志、瞳孔、生命體征變化.觀察病人有無頭痛、惡心、腰背痛，有無腦疝及感染等穿刺后并發癥。有異常

15、及時通知醫生3、注意觀察傷口有無滲液與滲出液的性質、顏色及量，保持局部敷料干燥，24小時內不宜淋浴，以免局部或椎管、顱內感染4、清醒病人提供便器，做好各項生活護理治療1 1、輔助呼吸、輔助呼吸 呼吸機麻痹是呼吸機麻痹是GBSGBS的主要危險，重癥的主要危險，重癥患者應在重癥監護病房治療，密切觀察呼吸患者應在重癥監護病房治療，密切觀察呼吸情況，當患者出現氣短、肺活量降至情況，當患者出現氣短、肺活量降至1L1L以下以下或動脈氧分壓低于或動脈氧分壓低于70mmHg70mmHg時行輔助呼吸。通時行輔助呼吸。通常先行氣管內插管，一天以上不好轉應氣管常先行氣管內插管，一天以上不好轉應氣管切開并插管，接呼吸

16、機。呼吸機的管理至關切開并插管，接呼吸機。呼吸機的管理至關重要，可根據病人癥狀及血氣分析調節通氣重要，可根據病人癥狀及血氣分析調節通氣量，應加強護理，如定時翻身拍背、霧化吸量，應加強護理，如定時翻身拍背、霧化吸入和吸痰等，保持呼吸道通暢，預防感染等入和吸痰等，保持呼吸道通暢，預防感染等并發癥。并發癥。治療2 2、病因治療、病因治療（1 1）血漿置換）血漿置換（2 2）免疫球蛋白）免疫球蛋白（3 3）糖皮質激素）糖皮質激素3 3、抗生素、抗生素什么是血漿置換？ 血漿置換，也稱為治療性血漿置換（therapeutic plasma exchange,TPE)，屬于血液凈化領域中非常重要的組成部分。

17、 是指將患者的血漿和血液細胞分離出來，棄掉含有致病物質的血漿，同時補充同等置換量的置換液，或將分離出來的血漿再通過二級濾器或者吸附器除去血漿中有害物質，以達到治療疾病的目的。血漿置換的原理TPE目的是清除大分子量（15000Da）的物質，能夠逆轉這些物質所致疾病的病程。其他益處包括：恢復補體、凝血因子和調理因子的功能；恢復網狀內皮系統的功能；刺激淋巴細胞增殖以提高對化療藥物的敏感性。 血漿置換適應癥可以作為一線治療的疾病可以作為一線治療的疾病冷球蛋白血癥抗腎小球基底膜疾病吉蘭-巴雷綜合征高黏滯綜合征血栓性血小板減少性紫癜/溶血性尿毒癥綜合征（TTP/HUS）純合子型家族高膽固醇血癥重癥肌無力危

18、象一些藥物過量（有毒蕈藥，菌類）凝血因子抑制藥新生兒溶血性疾病可以作為輔助治療的疾病可以作為輔助治療的疾病急進性腎小球腎炎ANCA陽性的系統性小血管炎（抗中性粒細胞胞漿抗體）伴有腎侵犯的多發性骨髓瘤系統性紅斑狼瘡血漿置換的技術血漿置換的技術:血漿置換血漿置換TPETPE離心式血漿分離離心式血漿分離選擇性血漿分離血漿二重濾過DFPP膜式血漿分離膜式血漿分離單純血漿分離單純血漿分離MPS/PE分分 類類 血漿置換的技術血漿置換的技術單純血漿分離：單純血漿分離： 血漿容量的估算血漿容量的估算(L)(L)MPS/PEMPS/PE EPV=0.065EPV=0.065（1-1-血細胞比容）血細胞比容）

19、體重（體重（Kg)Kg) 血漿分離速度 血流速度與血漿分離速度呈正相關 血流越快，血漿分離越多。 理想血流為100-150ml/min 血漿分離速度可達30-50ml/min 一般情況下設定： FP/BP=25%，RP/FP=100%血漿置換的技術 置換液新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿+ +白蛋白白蛋白新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿+ +羥乙基淀粉羥乙基淀粉血漿分離速度相關因素 1.濾過膜的面積 分離速度隨著膜面積的增大而增加。 空心纖維膜面積：2,通常2的濾器。 分離速度為血漿分離速度相關因素 2.濾過膜特性 膜孔徑大小、稠密度和形狀、孔徑均等度等。 3.TMP 在一定范圍內，隨

20、TMP升高，血漿分離速度呈直線增快。超過限度，由于細胞成分阻塞膜孔，分離速度不再增加，有時反下降。TMP保持在50mmHg以下。4.血細胞比容：HCT增大，分離速度減慢。 5.血液黏度：血液黏度升高，可使血漿濾出速度減慢?？鼓齽┑膽?大多使用肝素抗凝，其用量大概為常規血液透析的2倍，因為其中很大一部分隨分離的血漿被棄去。 對于無出血的患者，推薦首次劑量為40-60u/kg ,維持劑量為1000u/h血漿置換治療的護理治療前的護理要點： 1.建議臥床休息為主，給患者提供良好的休息環境。根據病情適當限制動物蛋白，鹽，水的攝入，給予高熱量，高維生素飲食。準確記錄出入量。 2.心理護理 消除患者對此治療的恐懼心理，向患者講述操作過程，注意事項，使患者消除疑慮。血漿置換治療的護理治療前的護理要點：3.環境的準備 清潔，整齊，室內溫度25，相對濕度在50%，做到一人一次用品。準備好搶救器械，藥品以及治療相關記錄單。4.動、靜脈穿刺部位的選擇血漿置換治療的護理治療過程中的護理要點： 1.治療過程中密切監護各項參數以及生命體征的變化： 常規給予心電監護，每15-30分鐘測量血壓，脈搏各1次，注意觀察患者體溫，意識，面色及穿刺部位，并做好記錄。 2.及時準確完成相關記錄 3.對治療過程中常見不良反應的預防和