1、電視胸腹腔鏡聯合在食管癌手術中的應用背背 景景 食管癌是消化道多發腫瘤之一食管癌是消化道多發腫瘤之一 開胸食管切除、區域淋巴結清掃并消化道重建仍然開胸食管切除、區域淋巴結清掃并消化道重建仍然是治療食管癌的經典外科方法是治療食管癌的經典外科方法 食管癌術后的大小并發癥發生率高達食管癌術后的大小并發癥發生率高達 70%80%，住院死亡率也高達住院死亡率也高達4%7%Pierre AF, Luketich JD. Technique and role of minimally invasive esophagectomy for premalignant and malignant diseases

2、 of the esophagusJ. Surg Oncol Clin N Am,2002 ,11:337-350手術演變手術演變 小切口輔助電視胸腔鏡食管癌根治術小切口輔助電視胸腔鏡食管癌根治術 電視胸腔鏡食管癌根治術電視胸腔鏡食管癌根治術 縱隔鏡下食管癌根治術縱隔鏡下食管癌根治術 胸腹聯合腔鏡食管癌根治術胸腹聯合腔鏡食管癌根治術 2007年年1月月2009年年5月，我院采用電視胸腔鏡月，我院采用電視胸腔鏡Video-assisted Thoracoscopic Surgery, VATS聯聯合腹腔鏡手術治療胸段食管癌合腹腔鏡手術治療胸段食管癌32例例一、臨床資料一、臨床資料一般資料性別男2

3、7例女5例年齡58.29.7歲 （4571歲）食管腫瘤位置食管中段癌29例食管下段癌3例術前檢查術前檢查術前均行食管鏡取活檢明確診斷術前均行食管鏡取活檢明確診斷術前作食管鋇透及胸腹部術前作食管鋇透及胸腹部CT檢查，術前腫瘤分期檢查，術前腫瘤分期III期，排除腫瘤明顯外侵或有遠處轉移期，排除腫瘤明顯外侵或有遠處轉移 術前均作血氣分析及肺功能檢查，能耐受單肺通氣術前均作血氣分析及肺功能檢查，能耐受單肺通氣二、手術方法二、手術方法 一、胸部操作一、胸部操作麻醉麻醉 全身靜脈復合麻醉全身靜脈復合麻醉 雙腔氣管插管雙腔氣管插管 完全單肺通氣是手術成功的前提完全單肺通氣是手術成功的前提 手術切口和手術醫師

4、位置手術切口和手術醫師位置 左側左側90臥位，并略前傾，右胸入路臥位，并略前傾，右胸入路 肩胛下角線第肩胛下角線第7肋間作胸腔鏡觀察孔，持鏡者站在肋間作胸腔鏡觀察孔，持鏡者站在病人背側病人背側 第第3肋間腋后線、第肋間腋后線、第6肋間腋前線為主要操作孔，肋間腋前線為主要操作孔，主刀者站在病人背側中間主刀者站在病人背側中間 鎖骨中線第鎖骨中線第4肋間輔助孔，作為吸引、拉鉤用肋間輔助孔，作為吸引、拉鉤用腔鏡孔腔鏡孔操作孔操作孔操作孔操作孔輔助孔輔助孔奇靜脈離斷奇靜脈離斷 先用超聲刀切開奇靜脈弓上下縱隔胸膜，使奇靜先用超聲刀切開奇靜脈弓上下縱隔胸膜，使奇靜脈弓盡可能被游離脈弓盡可能被游離 endoG

5、IA鉗閉離斷奇靜脈鉗閉離斷奇靜脈 游離切斷奇靜脈游離切斷奇靜脈食管的游離食管的游離 用五葉爪形拉鉤將肺拉向前外方，充分暴露后縱隔用五葉爪形拉鉤將肺拉向前外方，充分暴露后縱隔 用抓鉗探查食管腫瘤，估計能否切除用抓鉗探查食管腫瘤，估計能否切除 切開縱隔胸膜，先分離下段正常食管切開縱隔胸膜，先分離下段正常食管 用紗條穿過食管作牽引，顯露食管與周圍組織間隙，以用紗條穿過食管作牽引，顯露食管與周圍組織間隙，以便分離便分離 用超聲刀作分離用超聲刀作分離 向上分離至胸廓入口，向下分離至食管裂孔，向上分離至胸廓入口，向下分離至食管裂孔，但暫不與但暫不與腹腔打通腹腔打通食管的游離食管的游離游離食管游離食管淋巴結

6、清掃淋巴結清掃 國內外絕大多數報道，胸腔鏡下淋巴結并不困難國內外絕大多數報道，胸腔鏡下淋巴結并不困難 食管旁淋巴結在游離食管時一并清除食管旁淋巴結在游離食管時一并清除 能清掃氣管旁、上腔靜脈旁、右支氣管旁、隆突下、下肺能清掃氣管旁、上腔靜脈旁、右支氣管旁、隆突下、下肺靜脈旁、下肺韌帶旁、左右喉返神經旁淋巴結靜脈旁、下肺韌帶旁、左右喉返神經旁淋巴結淋巴結清掃淋巴結清掃腹部操作腹部操作 體位體位 平臥頭高腳低平臥頭高腳低 30位位 雙下肢張開呈雙下肢張開呈“大大”字字型型 氣腹氣腹 氣腹穿刺針行氣腹穿刺針行CO2人工氣腹，維持腹腔內壓人工氣腹，維持腹腔內壓力力2kPa左右左右 手術切口手術切口 臍

7、下緣作腹腔鏡觀察孔臍下緣作腹腔鏡觀察孔 腹直肌兩側臍上腹直肌兩側臍上3cm及左右腋前線肋緣下及左右腋前線肋緣下3cm為為4個操作孔個操作孔 操作孔操作孔操作孔操作孔操作孔操作孔操作孔操作孔腔鏡孔腔鏡孔胃的游離胃的游離 用超聲刀沿胃網膜血管弓外側分離胃大彎側網膜組用超聲刀沿胃網膜血管弓外側分離胃大彎側網膜組織織 分別離斷胃結腸韌帶、胃網膜左動脈，胃短血管及賁門分別離斷胃結腸韌帶、胃網膜左動脈，胃短血管及賁門周圍血管周圍血管胃的游離胃的游離 游離并暴露胃左動脈，以游離并暴露胃左動脈，以endoGIA或血管夾閉合或血管夾閉合離斷胃左動脈離斷胃左動脈 游離上至膈肌食管裂孔，但暫不與胸腔相通以維持腹游離

8、上至膈肌食管裂孔，但暫不與胸腔相通以維持腹壓，下至幽門遠端壓，下至幽門遠端胃的游離胃的游離 最后游離食管膈肌裂孔，并用無齒環鉗擴大膈肌最后游離食管膈肌裂孔，并用無齒環鉗擴大膈肌裂孔至裂孔至6cm 劍突下做劍突下做5cm小切口，在賁門口離斷胃與食管，將胃小切口，在賁門口離斷胃與食管，將胃提出腹腔，制作管狀胃提出腹腔，制作管狀胃 將管狀胃最高點與下段食管結扎線連接后送入胸腔將管狀胃最高點與下段食管結扎線連接后送入胸腔胃短血管離斷胃短血管離斷脾脾 臟臟胃胃 底底胃左動脈離斷胃左動脈離斷打開食管裂孔打開食管裂孔頸部操作頸部操作 選擇左胸鎖乳突肌前緣切口，游離頸段食管選擇左胸鎖乳突肌前緣切口，游離頸段食

9、管 將胸段食管從頸部切口引出，同時將管狀胃經食將胸段食管從頸部切口引出，同時將管狀胃經食管床上提至頸部管床上提至頸部 胃底最高點與食管行手工吻合，吻合口后壁完成后胃底最高點與食管行手工吻合，吻合口后壁完成后放置空腸營養管，同時放置鼻胃管，完成前壁吻合放置空腸營養管，同時放置鼻胃管，完成前壁吻合三、結三、結 果果 本組患者均順利完成手術，無中轉開胸開腹病例本組患者均順利完成手術，無中轉開胸開腹病例 32例患者腫瘤分期為例患者腫瘤分期為T1N0M0T2N1M0，術后病理皆為鱗，術后病理皆為鱗狀細胞癌狀細胞癌 淋巴結清掃淋巴結清掃9.03.5個個 術中估計失血量：術中估計失血量：210.9130.5

10、 ml 手術時間：手術時間：330.639.5min VATS時間：時間：95.020.4min 腹腔鏡手術時間：腹腔鏡手術時間：180.330.0min 術后術后4872 h內拔除胸腔引流管內拔除胸腔引流管術后未出現呼吸衰竭，胃扭轉，肺部感染，膿胸等嚴重并術后未出現呼吸衰竭，胃扭轉，肺部感染，膿胸等嚴重并發癥發癥 乳糜胸及頸部吻合口瘺各一例，保守治療均治愈乳糜胸及頸部吻合口瘺各一例，保守治療均治愈住院時間：住院時間：13.54.5d四、討四、討 論論 隨著隨著VATS不斷發展，食管癌的不斷發展，食管癌的VATS手術病例報告手術病例報告越來越多越來越多 因其創傷小，能做到淋巴結清掃而被認為符合

11、食管外因其創傷小，能做到淋巴結清掃而被認為符合食管外科的發展要求科的發展要求Higashino M, Takemura M. Indication and limitation of endoscopic surgical procedure for esophageal cancer J. Gan To Kagaku Ryoho, 2004, 31:1481-1484隨著腹腔鏡技術、設備及器械的更新改進，使腔鏡下游隨著腹腔鏡技術、設備及器械的更新改進，使腔鏡下游離胃成為可能離胃成為可能 2000年，年，Luketich等首次報道了胸、腹腔鏡聯合手術等首次報道了胸、腹腔鏡聯合手術治療食管癌治療

12、食管癌Luketich JD, Schauer PR, Christie NA, et al. Minimally invasive esophagectomy J. Ann Thorac Surg, 2000, 70: 906-912 適應證的選擇適應證的選擇 術前胸腹部術前胸腹部CT檢查及食管鋇透了解腫塊外侵程度及檢查及食管鋇透了解腫塊外侵程度及病變長度，進行食管癌分期病變長度，進行食管癌分期 一般選擇一般選擇I期及期及II期患者為宜期患者為宜 對已經嚴重粘連和外侵的腫塊則不宜在腔鏡下手對已經嚴重粘連和外侵的腫塊則不宜在腔鏡下手術，應轉行傳統經胸、腹常規開放手術術，應轉行傳統經胸、腹常規開

13、放手術手術體會手術體會 應用超聲刀游離食管及胃方便可行，能進行淋巴結應用超聲刀游離食管及胃方便可行，能進行淋巴結的清掃的清掃 注意避免損傷胸導管及奇靜脈注意避免損傷胸導管及奇靜脈 胃胃左動脈的處理是腹部操作的關鍵，采用左動脈的處理是腹部操作的關鍵，采用endoGIA或血或血管夾可以縮短處理血管的時間管夾可以縮短處理血管的時間 胸腔操作時盡量避免與腹膜打通；腹腔操作時，應胸腔操作時盡量避免與腹膜打通；腹腔操作時，應等到胃全部游離完成后再將膈肌裂孔打開，可以避等到胃全部游離完成后再將膈肌裂孔打開，可以避免氣腹時的高壓氣體流入胸腔對呼吸循環產生影響免氣腹時的高壓氣體流入胸腔對呼吸循環產生影響 劍突下行一劍突下行一約約5cm切口，以便切口，以便進行管狀胃的制作，也便進行管狀胃的制作，也便于術中安置經鼻空腸營養管時行腹部引導于術中安置經鼻空腸營養管時行腹部引導 本組有本組有2例患者采用管狀胃經胸骨后途徑與頸部食管例患者采用管狀胃經胸骨后途徑與頸部食管吻合，其中吻合，其中1例發生吻合口瘺例發生吻合口瘺其余均采用經食管床途徑與頸部食管吻合，未出現吻合其余均采用經食管床途徑與頸部食管吻合，未出現吻合口瘺口瘺 原因可能是食管床途徑符合生理特點，胸骨后途徑吻原因可能是食管床途徑符合生理特點，胸骨后途徑吻合口張力較食管床途徑吻合口張力大，血供相對較差合口張力較食管床途徑吻合口張力大，