1、 急性循環(huán)衰竭急性循環(huán)衰竭中國急診臨床實(shí)踐專家共識(shí)中國急診臨床實(shí)踐專家共識(shí)榆林市星元醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 2016-05-14題記來源：中華急診醫(yī)學(xué)雜志作者：中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診分會(huì)概述概述急性循環(huán)衰竭（ACF），是指由于失血、細(xì)菌感染等多種原因引起的急性循環(huán)系統(tǒng)功能障礙，以致氧輸送不能保證機(jī)體代謝需要，從而引起細(xì)胞缺氧的病理生理狀況。休克是急性循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，常常導(dǎo)致多器官功能衰竭，并具有較高的病死率。換言之，休克的最佳定義即是急性循環(huán)衰竭。概述概述分布性休克65%低血容量性休克16%心源性休克17%梗阻性休克2%急性循環(huán)衰竭（休克）急性循環(huán)衰竭（休克）概述概述急診嚴(yán)重膿毒癥的發(fā)病率為 6. 4%

2、，其中約 31% 的患者發(fā)生休克；伴有顱腦傷的多發(fā)傷患者，其休克發(fā)生率高達(dá) 26%68%；心肌梗塞患者發(fā)生心源性休克的比例約為 7. 5%。概述概述急性循環(huán)衰竭（休克）嚴(yán)重威脅患者生命，如嚴(yán)重膿毒癥病死率 30%，而合并急性循環(huán)衰竭（休克）患者病死率可達(dá) 50%。但目前我國尚無關(guān)于急性循環(huán)衰竭的共識(shí)或指南，而且臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)不夠清晰。概述概述近年國際上陸續(xù)發(fā)表了數(shù)篇急性循環(huán)衰竭（休克）相關(guān)的文獻(xiàn)、共識(shí)和指南以便于規(guī)范其診斷和治療，其中最具有影響力的是在 2014 年發(fā)表的歐洲休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測共識(shí)，該共識(shí)提出了急性循環(huán)衰竭（休克）診斷的新觀點(diǎn)。為促進(jìn)我國急診急性循環(huán)衰竭（休克）診療的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范

3、化，降低患者病死率，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會(huì)組織國內(nèi)急危重癥領(lǐng)域?qū)＜抑贫ù斯沧R(shí)。病理生理病理生理急性循環(huán)衰竭（休克）最根本的病理生理改變是微循環(huán)的功能障礙。病理病理生理生理-導(dǎo)致微循環(huán)功能障礙的機(jī)制各種疾病（如嚴(yán)重感染、失血、急性心梗等）產(chǎn)生病原體相關(guān)分子模式（PAMPs），如脂多糖，或損傷相關(guān)分子模式（DAMPs），如熱休克蛋白和高遷移率族蛋白 1，觸發(fā)免疫應(yīng)答及失控的炎癥反應(yīng)，引起血管內(nèi)皮損傷、毛細(xì)血管滲漏、循環(huán)容量減少，最終導(dǎo)致組織灌注不足、細(xì)胞缺氧。病理生理病理生理-導(dǎo)致微循環(huán)功能障礙的機(jī)制內(nèi)皮損傷引起凝血激活、微血栓形成阻塞毛細(xì)血管及血管舒縮功能障礙，加重組織缺血缺氧。持續(xù)或強(qiáng)烈

4、的刺激影響神經(jīng)內(nèi)分泌功能，導(dǎo)致反射性血管舒縮功能紊亂，加劇微循環(huán)障礙。病理生理病理生理各類型急性循環(huán)衰竭（休克）均有以上病理生理過程，但在發(fā)病機(jī)制中的重要程度不同。分布性休克，如膿毒性休克，內(nèi)皮損傷及炎癥反應(yīng)作用更明顯。低血容量性休克如創(chuàng)傷失血性休克患者常常伴有持續(xù)或強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激，且凝血功能異常較分布性休克更明顯。病理生理病理生理心源性休克是由于心肌收縮機(jī)能衰竭、心排量減少、組織血流灌注不足所引起，可伴有內(nèi)皮損傷，血管舒縮功能異常。梗阻性休克多為肺動(dòng)脈栓塞、心臟壓塞和張力性氣胸所致，引起回心血量或心排血量下降、循環(huán)灌注不足，組織缺血缺氧等病理生理過程。病理生理病理生理急性循環(huán)衰竭（休克）患者

5、有血流動(dòng)力學(xué)異常及氧代動(dòng)力學(xué)異常。血流動(dòng)力學(xué)異常包括心功能異常、有效循環(huán)容量減少及外周血管阻力的改變。氧代動(dòng)力學(xué)異常即氧供應(yīng)（DO2）與氧消耗（VO2）的不平衡，混和靜脈血氧飽和度 (SvO2) 的降低反映了體循環(huán)低氧，而血乳酸升高間接反映了微循環(huán)低氧及細(xì)胞缺氧。早期識(shí)別及診斷早期識(shí)別及診斷不同原因引起急性循環(huán)衰竭（休克）的病理生理過程不同，早期臨床表現(xiàn)也有所不同，所以識(shí)別應(yīng)個(gè)體化。診斷主要基于病因、血壓、血乳酸水平和組織低灌注臨床表現(xiàn)，診斷中還應(yīng)包括預(yù)后評(píng)估等，詳細(xì)流程見圖 1。早期識(shí)別及診斷早期識(shí)別及診斷-圖圖1早期識(shí)別及診斷早期識(shí)別及診斷-急性循環(huán)衰竭（休克）診斷流程a ：組織低灌注臨床

6、表現(xiàn)：意識(shí)改變、尿量減少、皮膚溫度色澤改變或毛細(xì)血管充盈時(shí)間 2 s；b：其他引起低血壓的原因：藥物（如利尿劑、 受體阻滯劑等降壓藥）、體位改變等；c ：非組織缺氧引起乳酸增高的原因：淋巴瘤、癌癥、重度急性肝功能衰竭、激素治療等。早期識(shí)別及診斷早期識(shí)別及診斷推薦意見 1：需綜合病因、組織灌注不足臨床表現(xiàn)、血壓、血乳酸情況早期識(shí)別急性循環(huán)衰竭（休克）。（9. 710. 52）病因病因病因分類按病因可分為膿毒性休克創(chuàng)傷性休克失血性休克心源性休克中毒性休克燒傷性休克分類按血流動(dòng)力學(xué)可分為分布性休克心源性休克梗阻性休克低血容量性休克臨床表現(xiàn)-典型的組織灌注不足的臨床表現(xiàn)意識(shí)改變：包括煩躁、淡漠、譫妄、

7、昏迷，是反映腦灌注的敏感指標(biāo)。尿量減少：充分補(bǔ)液尿量仍然 0.5 mL/(kg.h)，提示腎臟血流減少、循環(huán)容量不足。皮膚濕冷、發(fā)紺、蒼白、花斑等臨床表現(xiàn)；毛細(xì)血管充盈時(shí)間這些均反映了外周組織的低灌注。臨床表現(xiàn)盡管急性循環(huán)衰竭（休克）常常合并低血壓 ( 定義為收縮壓 90 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），脈壓 20 mmHg，或原有高血壓者收縮壓自基線下降 40 mmHg），但低血壓并非急性循環(huán)衰竭（休克）診斷的必要條件。文獻(xiàn)中將急性循環(huán)衰竭（休克）患者血壓正常而血乳酸高或暗視野顯微鏡觀察到微循環(huán)障礙的情況稱為隱匿性休克或微循環(huán)性休克。臨床表現(xiàn)不同類型的急性循環(huán)衰竭（休克）患

8、者還具有各自特異的臨床表現(xiàn)：分布性休克患者可出現(xiàn)發(fā)熱、寒顫等；低血容量性休克患者可出現(xiàn)活動(dòng)性出血、低體溫等；心源性休克患者可出現(xiàn)心悸、氣促或胸悶等；梗阻性休克患者可能會(huì)出現(xiàn)呼吸困難或胸痛等。臨床表現(xiàn)推薦意見 2：急性循環(huán)衰竭（休克）典型的組織灌注不足表現(xiàn)包括意識(shí)改變（煩躁、淡漠、譫妄、昏迷），充分補(bǔ)液后尿量仍然 5 mmol/L，膿毒性休克患者 28 天病死率已顯著增高。基線乳酸 24 mmol/L、4 mmol/L 的患者 28 天死亡風(fēng)險(xiǎn)分別是 2 mmol/L 的創(chuàng)傷性休克患者病死率顯著升高、住院時(shí)間顯著延長。預(yù)后評(píng)估推薦意見 5：APACHE 評(píng)分、SOFA 評(píng)分、乳酸有助于評(píng)估患者預(yù)

9、后。（9. 411. 42）治療目標(biāo)治療目標(biāo)急性循環(huán)衰竭（休克）治療總目標(biāo)是采取個(gè)體化措施改善氧利用障礙及微循環(huán)，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。而不同階段治療目標(biāo)應(yīng)有所不同，并監(jiān)測相應(yīng)指標(biāo)。2013 年新英格蘭雜志上發(fā)表的綜述闡明急性循環(huán)衰竭（休克）治療可分為 4 期第一期急救階段：治療目標(biāo)為最大限度地維持生命體征的穩(wěn)定，保證血壓、心率以及心輸出量在正常或安全范圍，以搶救患者生命。2013 年新英格蘭雜志上發(fā)表的綜述闡明急性循環(huán)衰竭（休克）治療可分為 4 期第二期優(yōu)化調(diào)整階段：治療目標(biāo)為增加細(xì)胞氧供。2013 年新英格蘭雜志上發(fā)表的綜述闡明急性循環(huán)衰竭（休克）治療可分為 4 期第三期穩(wěn)定階段：治療目標(biāo)為防治

10、器官功能障礙，即使在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后仍應(yīng)保持高度注意。2013 年新英格蘭雜志上發(fā)表的綜述闡明急性循環(huán)衰竭（休克）治療可分為 4 期在第四期降階治療階段：治療目標(biāo)為撤離血管活性藥物，應(yīng)用利尿劑或腎臟替代療法（CRRT）調(diào)整容量，達(dá)到液體負(fù)平衡，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。這個(gè)分期方法對(duì)臨床治療患者有指導(dǎo)意義。治療推薦意見 6：急性循環(huán)衰竭（休克）治療最終是為了改善氧利用障礙及微循環(huán)，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。 （9. 300. 86）指標(biāo)監(jiān)測-一般臨床監(jiān)測生命體征皮膚溫度與色澤尿量精神狀態(tài)等指標(biāo)指標(biāo)監(jiān)測-血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測包括無創(chuàng)、微創(chuàng)和有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測（見表 2）。有條件的醫(yī)院，應(yīng)在第一時(shí)間將急性循環(huán)

11、衰竭（休克）患者收入重癥 / 加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房，并進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。床旁超聲檢查可動(dòng)態(tài)評(píng)估心臟功能、血管外肺水、下腔靜脈變異度等指標(biāo)，可用于病情判斷、病因分析以及液體復(fù)蘇療效判斷。脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PiCCO）、肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC）作為有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測方法，可在有條件的重癥監(jiān)護(hù)室使用，或用于復(fù)雜、難治性急性循環(huán)衰竭（休克）或右室功能障礙患者。指標(biāo)監(jiān)測-乳酸及乳酸清除率監(jiān)測乳酸及乳酸清除率監(jiān)測：持續(xù)動(dòng)態(tài)的動(dòng)脈血乳酸以及乳酸清除率監(jiān)測對(duì)急性循環(huán)衰竭（休克）的早期診斷、指導(dǎo)治療及預(yù)后評(píng)估具有重要意義。每隔 24 h 動(dòng)態(tài)監(jiān)測血乳酸水平不僅可以排除一過性的血乳酸增高，還可判定液體復(fù)蘇療效及組織

12、缺氧改善情況。指標(biāo)監(jiān)測推薦意見 7：對(duì)急性循環(huán)衰竭（休克）患者應(yīng)立即進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，有條件的醫(yī)院應(yīng)盡早將急性循環(huán)衰竭（休克）患者收入重癥 / 加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房。（9. 340. 96）推薦意見 8：急性循環(huán)衰竭（休克）治療過程中應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察組織器官低灌注的臨床表現(xiàn)并監(jiān)測血乳酸水平。（9. 440. 74）治療措施治療措施包括病因治療、擺放休克體位及保暖、重癥監(jiān)護(hù)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、補(bǔ)充血容量、糾正酸堿失衡等內(nèi)環(huán)境紊亂、抗凝治療、血管活性藥物使用、抗炎治療及器官功能保護(hù)等（見圖 2）。治療措施病因治療對(duì)癥治療對(duì)癥治療可簡單記為 VIP 治療，按臨床治療順序包括改善通氣（ventilate)，體液復(fù)蘇（in

13、fuse）及改善心泵功能（pump）。對(duì)癥治療-改善通氣部分急性循環(huán)衰竭（休克）患者需要接受機(jī)械通氣以改善通氣狀況。應(yīng)酌情根據(jù)患者的氧合狀態(tài)來決定是否需要輔助通氣，以及何種通氣方式（有創(chuàng)或無創(chuàng)通氣）。開始有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)可能出現(xiàn)動(dòng)脈血壓下降，提示低血容量狀態(tài)，靜脈回心血量減少。對(duì)癥治療-建立靜脈通路建立靜脈通路：迅速建立可靠有效的靜脈通路，可首選中心靜脈。建立中心靜脈不僅有利于快速液體復(fù)蘇，且可監(jiān)測中心靜脈壓力來指導(dǎo)臨床搶救。無條件或患者病情不允許時(shí)，可選擇表淺靜脈如頸外靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等比較粗大的靜脈。萬分緊急時(shí)，也可考慮骨髓腔輸液。對(duì)癥治療液體復(fù)蘇液體類型選擇：晶體液可作為首選，必要

14、時(shí)加用膠體液，如白蛋白。補(bǔ)液順序先晶體后膠體。液體輸注速度：液體應(yīng)快速輸注以觀察機(jī)體對(duì)輸注液體的反應(yīng)，但要避免過快而導(dǎo)致肺水腫，一般采用 300 500 mL 液體在 20 30 min 內(nèi)輸入，先快后慢，心源性休克患者除外。對(duì)癥治療液體復(fù)蘇容量負(fù)荷實(shí)驗(yàn)：實(shí)驗(yàn)方法包括快速補(bǔ)液、被動(dòng)直腿抬高實(shí)驗(yàn)及呼吸末屏氣實(shí)驗(yàn)。參考指標(biāo)包括容量反應(yīng)性指標(biāo)（下腔靜脈內(nèi)徑變異度、左心舒張末期容積、胸腔內(nèi)血容量等）及壓力指標(biāo)（中心靜脈壓、每搏變異度、肺動(dòng)脈閉塞壓力等）。對(duì)癥治療液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇的終點(diǎn)：結(jié)合心率、血壓水平、尿量、血乳酸水平、堿剩余、床邊超聲等綜合判斷。推薦意見 9：急性循環(huán)衰竭（休克）患者應(yīng)第一時(shí)間給予

15、氧療，改善通氣，建立有效的靜脈通道，進(jìn)行液體復(fù)蘇，復(fù)蘇液體首選晶體液。（9. 34 0. 96）對(duì)癥治療-改善心泵功能血管活性藥物：血管活性藥物的應(yīng)用一般應(yīng)建立在充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，但對(duì)于威脅生命的極度低血壓，或經(jīng)短時(shí)間大量液體復(fù)蘇不能糾正的低血壓，可在液體復(fù)蘇的同時(shí)使用血管活性藥物，以盡快提升平均動(dòng)脈壓并恢復(fù)全身血流。首選去甲腎上腺素，盡可能通過中心靜脈通路輸注，其主要激動(dòng)受體，同時(shí)具有適度 受體激動(dòng)作用，因而有助于維持心輸出量、增加血管阻力，有利于提高血壓。對(duì)癥治療-改善心泵功能臨床應(yīng)用去甲腎上腺素時(shí)，多表現(xiàn)為平均動(dòng)脈壓顯著增高，心率或心輸出量基本不變。去甲腎上腺素常用劑量為 0.12.

16、0 g/（kgmin）。在高血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的分布性休克患者中，可能存在血管加壓素缺乏，在這部分患者中應(yīng)用小劑量血管加壓素可能會(huì)使血壓顯著增高。對(duì)癥治療-改善心泵功能正性肌力藥物：前負(fù)荷良好而心輸出量仍不足時(shí)可考慮給予正性肌力藥物。首選多巴酚丁胺，起始劑量 23 g/（kgmin），靜脈滴注速度根據(jù)癥狀、尿量等調(diào)整。磷酸二酯酶抑制劑包括米力農(nóng)、依諾苷酮等，具有強(qiáng)心和舒張血管的綜合效應(yīng)，可增強(qiáng)多巴酚丁胺的作用。當(dāng)腎上腺素能受體作用下調(diào)，或患者近期應(yīng)用 受體阻滯劑時(shí)，磷酸二酯酶抑制劑治療可能有效。對(duì)癥治療-改善心泵功能推薦意見 10：血管活性藥物的應(yīng)用一般應(yīng)建立在充分液體復(fù)蘇治療的基礎(chǔ)上，首選去甲腎

17、上腺素。 （9. 181. 04）推薦意見 11：前負(fù)荷良好而心輸出量仍不足時(shí)給予正性肌力藥物。（9. 38 0. 87）治療-調(diào)控全身性炎癥反應(yīng) 雖然急性循環(huán)衰竭（休克）的發(fā)病機(jī)制有所不同，但過度炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的毛細(xì)血管滲漏，微循環(huán)障礙普遍存在，這在器官功能障礙的發(fā)展過程中起著關(guān)鍵作用。治療-調(diào)控全身性炎癥反應(yīng) 液體復(fù)蘇治療旨在恢復(fù)循環(huán)量和組織灌注，但不能有效阻止炎癥反應(yīng)的發(fā)生。因此，應(yīng)盡早開始抗炎治療，阻斷炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，降低血管通透性，改善微循環(huán)。治療-調(diào)控全身性炎癥反應(yīng) 抗炎治療可作為急性循環(huán)衰竭的治療選擇之一，可選用烏司他丁、糖皮質(zhì)激素等。研究顯示烏司他丁可降 低嚴(yán)重膿毒癥

18、 / 膿毒性休克患者治療 6 h 及 24 h 后血乳酸水平，提高乳酸清除率，降低 28 天病死率及新發(fā)器官功能衰竭發(fā)生率。糖皮質(zhì)激素在考慮患者可能存在腎上腺皮質(zhì)功能不全時(shí)使用。治療-調(diào)控全身性炎癥反應(yīng) 推薦意見 12：調(diào)控全身性炎癥反應(yīng)可以作為急性循環(huán)衰竭患者的治療措施之一。(9. 450. 82)治療-器官功能保護(hù)器官功能障礙均發(fā)生在器官組織微循環(huán)障礙的基礎(chǔ)之上。即使急性循環(huán)衰竭（休克）患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)穩(wěn)定，也不代表器官組織的微循環(huán)已經(jīng)改善，仍應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估其器官功能并及時(shí)治療。推薦意見 13：即使急性循環(huán)衰竭（休克）患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)穩(wěn)定時(shí)，仍應(yīng)關(guān)注組織灌注，保護(hù)器官功能。（9.71 0.

19、59)常見類型急性循環(huán)衰竭要點(diǎn)分布性休克膿毒性休克：膿毒性休克需在進(jìn)行初始復(fù)蘇的最初 6 h 內(nèi)達(dá)到a. 中心靜脈壓 812 cmH2Ob . 平均動(dòng)脈壓（MAP） 65 mmHgc. 尿量 0.5 mL/（kgh）d. 上腔靜脈血氧飽和度 0.70 或混合靜脈血氧飽和度 0. 65。治療起始 1 h 內(nèi)開始廣譜抗生素治療，抗生素使用前留取生物標(biāo)本（血、痰、分泌物等），及時(shí)引流感染灶并清除壞死組織。分布性休克中毒性休克：祛除殘余毒物（通過洗胃、導(dǎo)瀉、清洗皮膚等措施），并使用解毒劑治療。吸毒患者有疑似生命危險(xiǎn)、或與阿片類藥物相關(guān)的緊急情況，應(yīng)給與納洛酮。分布性休克過敏性休克：祛除過敏原，使用腎上腺素靜脈注射治療。分布性休克神經(jīng)源性休克：祛除致病因素，維持呼吸循環(huán)功能，使用腎上腺素、糖皮質(zhì)激素靜脈注射治療，低血容量性休克創(chuàng)傷性休克：創(chuàng)傷性休克采取允許性低血壓策略，即無顱腦損傷的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者目標(biāo)收縮壓設(shè)定為 8090 mmHg，直至大出血停止；有顱腦損傷且合并出血性休克的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者平均動(dòng)脈壓維持在 80 mmHg。低血容量性休克乳酸升高和堿剩余負(fù)值增大是評(píng)估出血情況的敏感指標(biāo)，紅細(xì)胞壓