1、 熟悉急性腦血管病的病因、危險因素、臨床類熟悉急性腦血管病的病因、危險因素、臨床類型。型。 掌握急性腦血管病病人的基本情況估計。掌握急性腦血管病病人的基本情況估計。 熟悉本病的護理問題，掌握主要護理措施。熟悉本病的護理問題，掌握主要護理措施。 具有對急性腦血管病病人進行健康教育的能力具有對急性腦血管病病人進行健康教育的能力腦血管疾病：腦血管疾病： 又稱腦卒中或腦血管意外，是指各種腦部又稱腦卒中或腦血管意外，是指各種腦部血管病變引起的腦功能缺陷的一組疾病的總稱血管病變引起的腦功能缺陷的一組疾病的總稱 常見病、多發(fā)病，死亡率、致殘率高而且常見病、多發(fā)病，死亡率、致殘率高而且隨年齡增長而增加，與心血

2、管病、惡性腫瘤同隨年齡增長而增加，與心血管病、惡性腫瘤同為現(xiàn)今天人類死亡率最高的為現(xiàn)今天人類死亡率最高的3 3大疾病。大疾病。高發(fā)病率高發(fā)病率：年發(fā)病率年發(fā)病率219/10219/10萬（城市）萬（城市） 185/10185/10萬（農(nóng)村）萬（農(nóng)村）高死亡率高死亡率：年死亡率：年死亡率116/10116/10萬（城市）萬（城市） 142/10142/10萬（農(nóng)村）萬（農(nóng)村） 約占所有疾病的約占所有疾病的10%10%高致殘率高致殘率：存活者中：存活者中3/43/4不同程度喪失勞動力不同程度喪失勞動力 40%40%重重度致殘度致殘缺血性腦血管疾病缺血性腦血管疾病l 短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作

3、l 腦血栓形成腦血栓形成l 腦栓塞腦栓塞出血性腦血管疾病出血性腦血管疾病l 腦出血腦出血l 蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血也稱也稱“腦梗死腦梗死”或或“缺血性腦卒缺血性腦卒中中”血管壁病變：以動脈硬化最多見；血管壁病變：以動脈硬化最多見；血液流變學異常及血液成分改變，血液粘滯度增血液流變學異常及血液成分改變，血液粘滯度增高和凝血機制異常等；高和凝血機制異常等；血流動力學改變：高血流動力學改變：高BPBP、低、低BPBP等；等； 其他：頸椎病、腫瘤壓迫鄰近大血管影響供血。其他：頸椎病、腫瘤壓迫鄰近大血管影響供血。無法干預的因素無法干預的因素 年齡、性別、種族、遺傳等年齡、性別、種族、遺傳等可以干預

4、的因素可以干預的因素 如高如高BPBP、心臟病、糖尿病和短暫性腦缺血、心臟病、糖尿病和短暫性腦缺血發(fā)作（發(fā)作（TIATIA），為其發(fā)病的），為其發(fā)病的最重要危險因素最重要危險因素； 高脂血癥、血粘度增高、無癥狀性頸動脈高脂血癥、血粘度增高、無癥狀性頸動脈雜音、眼底動脈硬化、吸煙及酗酒、肥胖、口雜音、眼底動脈硬化、吸煙及酗酒、肥胖、口服避孕藥、飲食因素等與腦血管病發(fā)病有關(guān)。服避孕藥、飲食因素等與腦血管病發(fā)病有關(guān)。 臨床特點臨床特點：好發(fā)于：好發(fā)于50-7050-70歲，男多于女；歲，男多于女； 發(fā)病突然，歷時短發(fā)病突然，歷時短2424小時，一小時，一 般常為般常為5-205-20分鐘；分鐘； 癥

5、狀完全恢復，一般不留神經(jīng)功癥狀完全恢復，一般不留神經(jīng)功 能缺損；能缺損； 常反復發(fā)作。常反復發(fā)作。 TIATIA治療治療 抗凝，抗血小板，血管解痙，對癥支持。抗凝，抗血小板，血管解痙，對癥支持。 中醫(yī)治療中醫(yī)治療 因腦部血液循環(huán)障礙缺血、缺氧致局限性腦因腦部血液循環(huán)障礙缺血、缺氧致局限性腦 組織的缺血性壞死或軟化。又稱缺血性腦卒組織的缺血性壞死或軟化。又稱缺血性腦卒 中（中（cerebral ischemic strokecerebral ischemic stroke） 占全部腦卒中的占全部腦卒中的60%60%90%90%。 發(fā)病率為發(fā)病率為110/10110/10萬。臨床常見的有腦血栓形萬

6、。臨床常見的有腦血栓形 成和腦栓塞。成和腦栓塞。 腦血栓形成（腦血栓形成（CTCT）：）： 是指顱內(nèi)外供應腦組織的動脈血管壁發(fā)生是指顱內(nèi)外供應腦組織的動脈血管壁發(fā)生病理改變，血管腔變狹窄，或在狹窄的基礎(chǔ)上病理改變，血管腔變狹窄，或在狹窄的基礎(chǔ)上形成血栓，以致腦局部急性血流中斷，腦組織形成血栓，以致腦局部急性血流中斷，腦組織缺血、缺氧、軟化壞死，并出現(xiàn)相應的神經(jīng)系缺血、缺氧、軟化壞死，并出現(xiàn)相應的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征（如偏癱、失語）。統(tǒng)癥狀與體征（如偏癱、失語）。 病因病因腦動脈粥樣硬化（伴高血壓最常見）；腦動脈腦動脈粥樣硬化（伴高血壓最常見）；腦動脈炎；先天性腦動脈狹窄；血液粘稠度增加。炎；先天

7、性腦動脈狹窄；血液粘稠度增加。誘因誘因所有導致血流緩慢、血壓降低的因素。所有導致血流緩慢、血壓降低的因素。發(fā)病機制發(fā)病機制粥樣斑塊脫落粥樣斑塊脫落管壁潰瘍管壁潰瘍pltplt粘附粘附血栓血栓 促進促進管腔狹窄管腔狹窄 血壓下降、血流緩慢、脫水血壓下降、血流緩慢、脫水病理分期（梗死后）超早期（16h）急性期（624h）壞死期（2448h）軟化期（3d3W ）恢復期（34W后）病理生理病理生理 缺血半影區(qū)（半暗帶缺血半影區(qū)（半暗帶: : IPIP）：）：梗死灶中心壞死區(qū)周圍可恢復的部分血流梗死灶中心壞死區(qū)周圍可恢復的部分血流灌注區(qū)。灌注區(qū)。治療時間窗：治療時間窗：卒中發(fā)生后最有效的治療時間（卒中發(fā)

8、生后最有效的治療時間（6 6h h之內(nèi)之內(nèi)）。）。 多見于多見于5050歲以上歲以上有有動脈粥樣硬化、高血壓、糖動脈粥樣硬化、高血壓、糖 尿病者尿病者；安靜或休息狀態(tài)安靜或休息狀態(tài)發(fā)病，部分有前驅(qū)癥狀（肢體發(fā)病，部分有前驅(qū)癥狀（肢體 麻木、無力等）；麻木、無力等）；起病緩慢，癥狀在數(shù)小時到起病緩慢，癥狀在數(shù)小時到3 3天達高峰；天達高峰；多無頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。多無頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。臨床類型 完全型卒中（complete stroke）；進展型卒中（progressive stroke）；緩慢進展型卒中；大塊梗死型卒中（大面積梗死）；可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失。 u頭顱頭顱CT

9、CT 2448h后出現(xiàn)低密度影像。 u腦血管造影腦血管造影 顯示動脈瘤、動脈炎、狹窄和閉塞部位。 u血生化血生化 血糖、血脂、血流變等。 腦腦血血栓栓形形成成所所致致低低密密度度影影像像動脈硬化性血栓性腦梗死動脈硬化性血栓性腦梗死u腦脊液腦脊液非必檢項目。非必檢項目。外觀正常或血性（出血性梗死）。外觀正常或血性（出血性梗死）。壓力正常或增高（大面積梗死）。壓力正常或增高（大面積梗死）。 中老年病人中老年病人 有高血壓、高血脂、糖尿病等病史，發(fā)病前有有高血壓、高血脂、糖尿病等病史，發(fā)病前有TIATIA史史 在安靜休息時發(fā)病在安靜休息時發(fā)病 發(fā)病時意識清醒，偏癱、失語等發(fā)病時意識清醒，偏癱、失語等

10、NSNS局灶癥狀體征逐漸局灶癥狀體征逐漸加重加重 結(jié)合頭部結(jié)合頭部CTCT及及MRIMRI檢查，可明確診斷檢查，可明確診斷急性期溶栓急性期溶栓 時間：時間：發(fā)病后發(fā)病后6 6h h以內(nèi)。以內(nèi)。 藥物：藥物：尿激酶、鏈激酶、尿激酶、鏈激酶、t-PAt-PA。 年齡年齡 75 75歲；無明顯意識障礙；發(fā)病歲；無明顯意識障礙；發(fā)病 6 6h h；癱；癱瘓肢體肌力瘓肢體肌力 3 3級；排除級；排除TIATIA；CTCT排除腦出血而排除腦出血而低密度影尚未出現(xiàn)；無出血性疾病或出血素質(zhì)低密度影尚未出現(xiàn)；無出血性疾病或出血素質(zhì)。急性期控制腦水腫急性期控制腦水腫腦水腫高峰期為病后腦水腫高峰期為病后4848h

11、h5d5d。2020甘露醇、甘露醇、1010復方甘油、速尿、白蛋白。復方甘油、速尿、白蛋白。重者予重者予2020甘露醇甘露醇 地塞米松地塞米松1010mgmg靜脈點滴靜脈點滴。急性期改善微循環(huán)急性期改善微循環(huán) 低分子右旋糖酐。低分子右旋糖酐。急性期抗凝急性期抗凝 肝素、華法令。肝素、華法令。急性期血管擴張劑急性期血管擴張劑應用時間：應用時間：發(fā)病以后發(fā)病以后2424h h內(nèi)或內(nèi)或2 2w w以后。以后。常用藥物：常用藥物：尼莫地平、尼卡地平、鹽酸氟桂嗪、西比靈。尼莫地平、尼卡地平、鹽酸氟桂嗪、西比靈。引起問題：引起問題：加重腦水腫；降低病變區(qū)血流量。加重腦水腫；降低病變區(qū)血流量。急性期高壓氧急

12、性期高壓氧 促進側(cè)支循環(huán)形成；促進側(cè)支循環(huán)形成；“反盜血反盜血”；增強腦；增強腦組織有氧代謝。組織有氧代謝。急性期抗血小板聚集急性期抗血小板聚集腸溶阿司匹林、雙嘧達莫。腸溶阿司匹林、雙嘧達莫。急性期腦代謝活化劑和中藥急性期腦代謝活化劑和中藥 胞二磷膽堿、腦活素、心腦通、都可喜等。胞二磷膽堿、腦活素、心腦通、都可喜等。 丹參、川芎嗪、脈絡寧、黃芪。丹參、川芎嗪、脈絡寧、黃芪。急性期手術(shù)急性期手術(shù) 頸動脈內(nèi)膜切除手術(shù)、顱內(nèi)外動脈吻合術(shù)及頸動脈內(nèi)膜切除手術(shù)、顱內(nèi)外動脈吻合術(shù)及 開顱減壓術(shù)等。開顱減壓術(shù)等。恢復期恢復期促進康復：促進康復：按摩、被動運動、針灸、理療、功能訓練。按摩、被動運動、針灸、理療

13、、功能訓練。預防性用藥：預防性用藥：腸溶阿司匹林、尼莫地平、維生素腸溶阿司匹林、尼莫地平、維生素E E。l 軀體移動障礙軀體移動障礙 與神經(jīng)細胞損害有關(guān)。與神經(jīng)細胞損害有關(guān)。l 吞咽障礙吞咽障礙 與肢體癱瘓和認知障礙有關(guān)。與肢體癱瘓和認知障礙有關(guān)。l 語言溝通障礙語言溝通障礙 與語言中樞功能受損有關(guān)。與語言中樞功能受損有關(guān)。1.1.軀體活動障礙軀體活動障礙 （1 1）生活護理）生活護理：臥位（強調(diào)急性期臥位（強調(diào)急性期平臥頭低位）平臥頭低位）皮膚護理、壓瘡預防、個人衛(wèi)生處置等皮膚護理、壓瘡預防、個人衛(wèi)生處置等（2 2）安全護理）安全護理： 護欄、扶手、手杖、呼叫器等，護欄、扶手、手杖、呼叫器等

14、，床、地面、運動場所，衣服、鞋，運動方式、床、地面、運動場所，衣服、鞋，運動方式、運動時間、運動量等運動時間、運動量等病房走道扶手病房走道扶手床欄床欄（3 3）康復護理）康復護理u早期康復干預：重要性、開始時間、訓早期康復干預：重要性、開始時間、訓練內(nèi)容練內(nèi)容u肢體功能康復：肢體功能康復：（4 4）用藥護理：）用藥護理：溶栓抗凝藥：嚴格藥物劑量，監(jiān)測溶栓抗凝藥：嚴格藥物劑量，監(jiān)測ATAT和和APTTAPTT、觀察有無觀察有無皮膚及消化道出血傾向皮膚及消化道出血傾向；觀察有無并；觀察有無并發(fā)顱內(nèi)出血和栓子脫落引起的小栓塞。發(fā)顱內(nèi)出血和栓子脫落引起的小栓塞。擴血管藥尤其是尼莫地平等鈣通道阻滯劑時，

15、擴血管藥尤其是尼莫地平等鈣通道阻滯劑時，滴速應慢滴速應慢，同時應，同時應監(jiān)測血壓變化監(jiān)測血壓變化。使用低分子右旋糖酐改善微循環(huán)治療時，可出使用低分子右旋糖酐改善微循環(huán)治療時，可出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹甚至現(xiàn)發(fā)熱、皮疹甚至過敏性休克，過敏性休克，應密切觀察。應密切觀察。（5 5）心理支持）心理支持BobathBobath握手握手手指伸展與手部背屈運動手指伸展與手部背屈運動橋式運動橋式運動( (選擇性伸髖選擇性伸髖) )正確的坐姿正確的坐姿床上坐姿床上坐姿椅上坐姿椅上坐姿輪椅坐姿輪椅坐姿床向輪椅轉(zhuǎn)移訓練床向輪椅轉(zhuǎn)移訓練上上下下梯梯級級訓訓練練墊上運動墊上運動步行訓練用多面扶梯步行訓練用多面扶梯站立訓練站立訓

16、練手部運動訓練手部運動訓練磨砂板磨砂板手撐板手撐板木釘板木釘板物理治療物理治療磁療磁療慢性小腦電刺激慢性小腦電刺激2.2.吞咽障礙吞咽障礙(1)(1)評估吞咽障礙的程度評估吞咽障礙的程度(2)(2)飲食指導飲食指導 鼓勵進食，鼓勵進食，少量多餐少量多餐；選擇選擇軟飯、半流質(zhì)或糊狀食物軟飯、半流質(zhì)或糊狀食物，避免粗糙、干避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物；硬、辛辣等刺激性食物；不能進食時給予營養(yǎng)支持或鼻飼。不能進食時給予營養(yǎng)支持或鼻飼。（3 3）防止窒息：）防止窒息： 保持進餐環(huán)境安靜、減少進餐時的干擾因素保持進餐環(huán)境安靜、減少進餐時的干擾因素提供提供充足的進餐時間充足的進餐時間掌握正確的進食方法

17、（如吃飯或飲水時掌握正確的進食方法（如吃飯或飲水時抬高床抬高床頭頭，盡量端坐，頭稍前傾），盡量端坐，頭稍前傾）床旁備吸引裝置，必要時安置口咽通氣管和行床旁備吸引裝置，必要時安置口咽通氣管和行氣管插管，保持呼吸道通暢氣管插管，保持呼吸道通暢吞咽困難的病人不能使用吸水管吸水吞咽困難的病人不能使用吸水管吸水（4 4）留置胃管的護理：）留置胃管的護理：留置胃管的護理留置胃管的護理高能營養(yǎng)液持續(xù)鼻飼高能營養(yǎng)液持續(xù)鼻飼3.3.語言溝通障礙語言溝通障礙溝通方法指導溝通方法指導：提問簡單的問題，借助卡片、：提問簡單的問題，借助卡片、筆、本、圖片、表情或手勢溝通，安靜的語言筆、本、圖片、表情或手勢溝通，安靜的語

18、言交流環(huán)境，關(guān)心、體貼，緩慢、耐心等。交流環(huán)境，關(guān)心、體貼，緩慢、耐心等。語言康復訓練語言康復訓練：肌群運動、發(fā)音、復述、命名：肌群運動、發(fā)音、復述、命名訓練等，由少到多、由易到難、由簡單到復雜訓練等，由少到多、由易到難、由簡單到復雜原則，循序漸進。原則，循序漸進。鼓腮鼓腮吹吸訓練吹吸訓練舔舌舔舌語言訓練語言訓練( (肌群運動）肌群運動）1.1.焦慮焦慮/ /抑郁抑郁 與偏癱、失語或擔心醫(yī)療費用有與偏癱、失語或擔心醫(yī)療費用有 關(guān)關(guān)2.2.有失用綜合征的危險有失用綜合征的危險 與意識障礙、偏癱所致與意識障礙、偏癱所致 長期臥床有關(guān)長期臥床有關(guān)疾病知識和疾病知識和康復指導康復指導合理飲食合理飲食日

19、常生活指導日常生活指導定期體檢定期體檢照顧者指導照顧者指導 各種栓子（固體、氣體）隨血流進入顱各種栓子（固體、氣體）隨血流進入顱內(nèi)動脈系統(tǒng)，使血管腔急性閉塞引起相應供血內(nèi)動脈系統(tǒng)，使血管腔急性閉塞引起相應供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。又稱栓塞性區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。又稱栓塞性腦梗死（腦梗死（enbolisenbolis infarction infarction），占腦梗死的），占腦梗死的1515。心源性（最常見心源性（最常見: 60: 607575） 風濕性心臟病二尖瓣狹窄并房顫；感染性風濕性心臟病二尖瓣狹窄并房顫；感染性 心內(nèi)膜炎及心肌梗死。心內(nèi)膜炎及心肌梗死。非心源性非心源性

20、 粥樣斑塊、脂肪栓、氣栓、菌栓、癌栓。粥樣斑塊、脂肪栓、氣栓、菌栓、癌栓。來源不明來源不明 約約3030腦栓塞不能確定病因。腦栓塞不能確定病因。 與腦血栓形成基本相同但具有以下特點：與腦血栓形成基本相同但具有以下特點：梗死為多灶性且可并發(fā)腦炎和腦膿腫；梗死為多灶性且可并發(fā)腦炎和腦膿腫；同時有其他部位（肺、脾、腎）栓塞表現(xiàn)；同時有其他部位（肺、脾、腎）栓塞表現(xiàn)；腦缺血損傷較非栓塞性腦梗死嚴重；腦缺血損傷較非栓塞性腦梗死嚴重； 合并出血性梗死的機率高（合并出血性梗死的機率高（3030左右）。左右）。 見于各年齡組見于各年齡組多于活動中發(fā)病且常無前驅(qū)癥狀多于活動中發(fā)病且常無前驅(qū)癥狀起病急，癥狀于數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)達高峰起病急，癥狀于數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)達高峰偏癱、失語、偏身感覺障礙和意識障礙偏癱、失語、偏身感覺障礙和意識障礙多有原發(fā)病的表現(xiàn)多有原發(fā)病的表現(xiàn) 頭顱頭顱CTCT 栓塞后栓塞后242448h48h出現(xiàn)低密度影像。出現(xiàn)低密度影像。腦脊液腦脊液 壓力正常或增高（大面積）；外觀正常或血壓力正常或增高（大面積）；外觀正常或血 性（出血性）