1、意大利重癥急性胰腺炎共識指南要點(diǎn)解讀主要內(nèi)容2010年,意大利胰腺研究協(xié)會(huì)（AISP ）發(fā)布了急性胰腺炎實(shí)用指南，這 一指南對于急性胰腺炎的規(guī)范化診治發(fā)揮了重要的推動(dòng)作用。近些年，包 括美國胃腸病學(xué)會(huì)、國際胰腺病學(xué)會(huì)、日本胰腺病學(xué)會(huì)以及中華醫(yī)學(xué)會(huì)夕卜 科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組等相關(guān)機(jī)構(gòu)均相繼更新了有關(guān)急性胰腺炎的診治 指南。加之,最近多篇高質(zhì)量臨床論文的發(fā)表，使得人們對于急性胰腺炎 的自然病程、干預(yù)指證和方法都有了新的認(rèn)識。目前普遍認(rèn)為/決定急性胰腺炎預(yù)后和結(jié)局的主要因素是全身炎癥反應(yīng) 綜合征所致的多器官功能不全或衰竭的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間。局部并發(fā)癥 常常無需特殊處理,可以自行吸收或自愈。因此,急

2、性胰腺炎的治療策略 日趨保守。傳統(tǒng)外科手術(shù)的重要性正逐漸被介人治療和內(nèi)鏡治療所取代。 正是由于這些重大改變，使得重新制定急性胰腺炎，尤其是重癥胰腺炎的 診治指南變得非常重要。為此,AISP于2014年開始組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?起草新的指南，并于2015年7月將更新的指南發(fā)表在Digestive and Liver Disease上。這一新的指南重點(diǎn)就重癥胰腺炎并發(fā)癥的定義和診斷 方法、重癥胰腺炎的保守治療以及重癥胰腺炎的干預(yù)治療等三大部分內(nèi)容, 共計(jì)54個(gè)具體臨床問題提出了推薦意見，并按照Oxford標(biāo)準(zhǔn)給出了 證據(jù)級別和推薦等級。本文對這一指南的重要觀點(diǎn)做一解讀。對收治重癥胰腺炎患者的醫(yī)院的要求

3、收治重癥胰腺炎患者的醫(yī)院,除常規(guī)的科室之外,還必須具備ICU、放射 介入和內(nèi)鏡介入等科室（證據(jù)級別5,推薦等級D ）。并且強(qiáng)烈建議在醫(yī) 院內(nèi)組建針對重癥胰腺炎的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT ）。研究表明,年收治急性 胰腺炎病例數(shù)越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往治療效果越好。急性胰腺炎局部并發(fā)癥的定義及最佳診斷方法急性胰腺炎常見的局部并發(fā)癥的定義以及最佳診斷方法詳見表lo需要特 別強(qiáng)調(diào)的是，一旦包裹性液體積聚內(nèi)含有固體的壞死組織，就應(yīng)診斷為包 裹性壞死（walled-off necrosis , WoN ）,而不應(yīng)診斷為假性囊腫。因 此，按照這一定義，假性囊腫的診斷應(yīng)十分少見。此夕卜，在選擇影像學(xué)方 法的時(shí)候，雖然多數(shù)

4、情況下，CT和MRI具有同樣的效果。但是，在以 下兩種情況下，MRI可能優(yōu)于CTO其一,大約25%-58%的假性囊腫 可能與胰管是相通的。而證實(shí)這種相通性對于假性囊腫的手術(shù)抉擇至關(guān)重 要。MRI在此優(yōu)于CTO其二，MRI在辨別胰周積液內(nèi)是否含有固態(tài)的 壞死組織以及膿液上，也許優(yōu)于CT。表1為急性胰腺炎局部并發(fā)癥的定義及最佳診斷方法并發(fā)癥定義和待點(diǎn)最佳修斷方法讓據(jù)級別/推粹等級（戮周）液體枳聚JW周均值性液體,未形成包挺；常常祁以n行吸收；如果持續(xù)超過增強(qiáng)CT或MRI5/1）4-6I.M,可能形成假性黃腫假性囊腫腴周均成性液體.形成包虬 但不含固體壞死組織：酒常企起痢4周 地強(qiáng)CT或MRI5/1

5、）以后形成弒蹤壞死朕或胰周紙為內(nèi)無生機(jī)的m. -I以是同時(shí)存在于就腋和弒周組增強(qiáng)CT或IRI5/D織.也訶以儀位胰豚或僅UTttMIfilfll內(nèi)：未形成包裘：通常在起病23周內(nèi)WcN胰腺和/或版周壞死.形成了炎性包怒：酒常在起耕4周以后增強(qiáng)CT或Ml5/D重癥胰腺炎的液體復(fù)蘇早期液體復(fù)蘇對于改善組織氧合和微循環(huán)灌注具有關(guān)鍵性作用，其不僅有 助于保護(hù)胰腺的灌注，而且可以增加腎臟和心臟的灌注（證據(jù)級別2 b , 推薦等級B）。研究表明,相較于后期液體復(fù)蘇,早期液體復(fù)蘇伴有較低 的胰腺壞死率、較低的多臟器功能障礙綜合征（MODS潑生率和病死率。 通常，液體復(fù)蘇應(yīng)在患者收人急癥室時(shí)即應(yīng)開始。入院頭2

6、4 h內(nèi)，液體 輸注的速度為2 mL/kg/h ,其中最初的30-45 min內(nèi)可按20 mL/kg 的液體量輸注。最佳的液體組合可按晶體液:膠體液=3 :1的比例給予， 乳酸林格氏液復(fù)蘇效果優(yōu)于生理鹽水（證據(jù)級別2b ,推薦等級B）。 液體復(fù)蘇應(yīng)采取目標(biāo)導(dǎo)向性策略，避免過度的液體復(fù)蘇，否則可能加重組 織水腫并影響臟器功能。早期液體復(fù)蘇的目標(biāo)是尿量 0.5 1 mL/kg/h、 平均動(dòng)脈壓（MAP） 65 mmHg（ 1 mmHg = 0.133 kPa ）、心率 120 次 /min、尿素氮（BUN ） 7.14 mmol/L z 在24 h內(nèi)下降至少1.79 mmol/L）.紅細(xì)胞壓積（H

7、et）在35%-44% 之間。入院后的24 48 h ,應(yīng)每隔8 12 h評估液體需求。重癥胰腺炎患者常規(guī)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、蛋白酶抑制劑或生長抑素均不能 降低并發(fā)癥率和病死率（證據(jù)級別分別為2 b、la. 1 b ,推薦等級分別 為 B、A、A）目前唯項(xiàng)有關(guān)急性胰腺炎應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑的RCT研究來自韓國， 該研究的結(jié)果顯示質(zhì)子泵抑制劑對急性胰腺炎的臨床進(jìn)程不會(huì)產(chǎn)生影響。 因此，除非特別的適應(yīng)癥出現(xiàn)，比如消化性潰瘍或上消化道出血,否則無 需常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑。而近來的薈萃分析顯示，無論是蛋白酶抑制劑, 還是生長抑素或其類似物均不能降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，常規(guī)應(yīng)用這 些藥物均不被推薦。重癥胰腺

8、炎患者不應(yīng)常規(guī)予以預(yù)防性抗生意證據(jù)級別1 a ,推薦等級A）, 但高危患者可以有選擇性地應(yīng)用最近的薈萃分析結(jié)果不支持常規(guī)預(yù)防性使用抗生素來避免胰腺壞死感染 的發(fā)生。預(yù)防性使用抗生素也不能降低胰外感染的發(fā)生率和患者的病死率。 但對于胰腺壞死范圍大于50%的患者,鑒于其較高的感染風(fēng)險(xiǎn),可以考 慮根據(jù)患者的具體情況預(yù)防性使用抗生素。至于預(yù)防性抗生素的選擇，碳 青霉烯類抗生素仍是首選。對可疑的感染性胰腺壞死患者,碳青霉烯類抗 生素可作為一線的經(jīng)驗(yàn)性藥物。重癥胰腺炎患者的營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)是重癥胰腺炎患者營養(yǎng)支持的首選（證據(jù)級別1 a ,推薦等級A ）。 腸內(nèi)營養(yǎng)不僅能夠降低胰腺和胰腺外感染性并發(fā)癥的發(fā)生

9、率，而且還可以 降低MODS發(fā)生率、夕卜科干預(yù)率和病死率。因此,除非腸內(nèi)營養(yǎng)不能 耐受，否則應(yīng)避免使用腸外營養(yǎng)。只要患者的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，腸內(nèi)營養(yǎng) 應(yīng)盡早開展，最好在入院頭24 48 h內(nèi)就開始（證據(jù)級別1 a，推薦等 級A ）。多項(xiàng)回顧性研究、RCT以及薈萃分析均顯示，入院頭24-48 h 內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)不僅優(yōu)于腸外營養(yǎng)，而且優(yōu)于48 h后開展腸內(nèi)營養(yǎng)。這 -時(shí)間窗的重要性也被美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)指南（ASPEN ）推薦。在效果和安全性上，鼻胃管和鼻空腸管兩種途徑效果相當(dāng)（證據(jù)級別la, 推薦等級A ）,兩者在病死率、氣管誤吸、腹瀉、加重腹痛和滿足能量需 求等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。鼻胃管途徑的優(yōu)點(diǎn)

10、是簡便和便宜。使用要素 配方或者整蛋白配方的耐受性皆可，且效果相當(dāng)（證據(jù)級別2b,推薦等 級B ）。而包括精氨酸、谷胱甘肽、核首酸以及魚油等免疫增強(qiáng)成分的配 方,雖然近年備受關(guān)注,但效果尚未能得到證實(shí)。當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)不能耐受或 不能滿足營養(yǎng)目標(biāo)時(shí)，可以考慮腸外營養(yǎng)（證據(jù)級別5 ,推薦等級D）o重癥胰腺炎康復(fù)后的評估 重癥胰腺炎患者康復(fù)后，至少18個(gè)月內(nèi)應(yīng)每6個(gè)月評估1次患者胰腺 的外分泌功能和內(nèi)分泌功能（證據(jù)級別均為2 b ,推薦等級分別為B和 C）。研究表明，1年內(nèi)發(fā)生外分泌功能不全的機(jī)會(huì)為60.5%85% , 20% 60%的患者在3年內(nèi)可以恢復(fù)外分泌功能。而大約1/3的患者 胰腺內(nèi)分泌功能會(huì)

11、受到損害。最近的薈萃分析顯示，急性胰腺炎后糖尿病 的發(fā)生率約為23%。對于做了胰腺壞死組織清除以及長期酗酒的患者, 觀察應(yīng)更為嚴(yán)密和持久。（胰周）液體積聚的干預(yù)治療（胰周）液體積聚經(jīng)保守治療常常會(huì)減少或自然消退,因此往往很少需要 干預(yù)治療。僅當(dāng)出現(xiàn)并發(fā)癥，如梗阻壓迫或感染時(shí)，才需要干預(yù)治療（證 據(jù)級別2 b推薦等級B ）。而由于此時(shí)包裹尚未形成，經(jīng)皮穿刺引流（PCD ） 是最佳的干預(yù)方法（證據(jù)級別4,推薦等級C）。胰腺壞死的干預(yù)治療絕大多數(shù)的無菌性壞死型胰腺炎可以保守治療好轉(zhuǎn)，甚至感染性胰腺壞死（CT上有氣泡征或者細(xì)針穿刺培養(yǎng)陽性時(shí)）的患者,只要臨床平穩(wěn)也可 以無需干預(yù)。而在等待胰腺壞死向Wo

12、N演化的過程中,最常需要干預(yù) 的情況就是，在足夠的治療下，器官功能衰竭仍持續(xù)或出現(xiàn)新發(fā)的器官功 能衰竭（證據(jù)級別5，推薦等級D ）。而相對少見的干預(yù)指針還包括胃出 口或十二指腸的梗阻以及膽道梗阻。干預(yù)應(yīng)盡可能延遲至起病4周以后， 采取包括經(jīng)皮或經(jīng)胃穿刺引流、必要時(shí)行微創(chuàng)人路的壞死組織清除術(shù)（MARPN ）的升階梯策略（證據(jù)級別lb,推薦等級A ） oWoN的干預(yù)治療WoN干預(yù)的指針包括感染、經(jīng)保守治療病情仍繼續(xù)惡化、胃腸道梗阻或 膽道梗阻以及腫塊效應(yīng)所致的持續(xù)疼痛（證據(jù)級別5，推薦等級D ）。干 預(yù)的方法首選內(nèi)鏡下經(jīng)胃腸壁引流或PCD（證據(jù)級別4，推薦等級C ）。 內(nèi)鏡下經(jīng)胃壁或腸壁引流（必要

13、時(shí)還可經(jīng)此人路行清創(chuàng)術(shù)）正受到全世界 范圍內(nèi)的歡迎，但其與經(jīng)皮人路孰優(yōu)孰劣目前尚無定論。最常用的人路是 經(jīng)胃壁。除了單純引流外,最好同時(shí)采用支架支撐（證據(jù)級別3c,推薦 等級C）。PCD的關(guān)鍵在于人路選擇。腹膜后人路是優(yōu)選人路，應(yīng)避開腸管和血管。 應(yīng)選擇12-24號的大導(dǎo)管引流，通常需要放置2個(gè)或以上的導(dǎo)管，以 便于沖洗引流。腹膜后人路形成的竇道還可以作為后期MARPN的通路。 如果這些方法仍達(dá)不到效果,可考慮手術(shù)。微創(chuàng)人路胰腺壞死組織清除術(shù)（MARPN ）是首選策略（證據(jù)級別2 b ,推薦等級B ）。但傳統(tǒng)的開放 式壞死組織清除術(shù)也是可行的方案。急性胰腺炎后胰痿的干預(yù)治療急性胰腺炎時(shí)由于胰管

14、被破壞而導(dǎo)致胰液外漏，從而使胰管與外界或其它 腔隙（腹腔、縱膈、胸腔等）形成異常的溝通。胰痿可以是自發(fā)性的,也 可以發(fā)生在干預(yù)治療后。而主胰管的完全中斷將導(dǎo)致經(jīng)久不愈的胰痿,即 所謂的胰管斷裂綜合征JOMRCP是診斷胰瘦的最佳方法（證據(jù)級別5 , 推薦等級D ）。胰痿經(jīng)保守治療的成功率可高達(dá)68% 100% ,因此， 干預(yù)治療僅用于保守治療失敗時(shí)、胰源性腹水、胰源性胸水、高流量胰外 痿等情況（證據(jù)級別2b,推薦等級B）o干預(yù)治療方法的選擇應(yīng)根據(jù)患者和胰痿的特點(diǎn)而定。內(nèi)鏡治療可作為首選 （證據(jù)級別2 a，推薦等級B）,包括各種引流技術(shù)、受損胰管的插管或 支架置人等。當(dāng)內(nèi)鏡治療失敗或不適合內(nèi)鏡治療

15、時(shí)，可考慮外科手術(shù)治療, 成功率雖高達(dá)90% ,但病死率也高達(dá)6% 9%。急性胰腺炎后血管性并發(fā)癥的治療急性胰腺炎的血管性并發(fā)癥主要包括脾靜脈血栓形成（可伴有胰源性門脈 高壓癥）或少見的門靜脈-腸系膜靜脈血栓形成。胰周動(dòng)脈的破壞可能導(dǎo) 致假性動(dòng)脈瘤或血管腐蝕（證據(jù)級別2c ,推薦等級B ）。最常見受累的 動(dòng)脈是胃十二指腸動(dòng)脈和脾動(dòng)脈及其分支。動(dòng)脈出血可以發(fā)生在WoN 或假性囊腫內(nèi)、胃腸道以及腹腔內(nèi)，往往迅速導(dǎo)致失血性休克的發(fā)生。 增強(qiáng)CT是評估血管性并發(fā)癥的最佳方法（證據(jù)級別2 c ,推薦等級B ）。 當(dāng)增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈異常時(shí)，必須行血管造影。一旦假性動(dòng)脈瘤形成（無 論大小或即使沒有活動(dòng)性出血

16、用/或血管腐蝕致活動(dòng)性出血都應(yīng)積極治 療，血管造影同時(shí)經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)是活動(dòng)性出血和假性動(dòng)脈瘤的首選（證據(jù)級別2b,推薦等級B）。對于介入治療失敗者或靜脈性出血,且 血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定者，應(yīng)考慮手術(shù)。急性胰腺炎所致腹腔間隔綜合征（ACS ）的治療重癥胰腺炎患者常常出現(xiàn)腹腔高壓（持續(xù)或反復(fù)的腹腔內(nèi)壓力 12 mmHg 或 16 cm H2O （ 1 cm H2O = 0.098 kPa ） ） 0 當(dāng)出現(xiàn)持續(xù)性的 腹腔內(nèi)壓力 20 mmHg （ 27 cm H2O ）,并伴有新發(fā)的器官功能不全 或衰竭時(shí)，就可以診斷ACS （證據(jù)級別lb ,推薦等級A ）。對于ACS 高危患者應(yīng)保持高度警惕。當(dāng)出

17、現(xiàn)腹圍增加，并伴有呼吸困難、尿量減少 以及低血容量性休克等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)特別注意ACS的發(fā)生。通過膀胱內(nèi)置 管間接測量腹腔內(nèi)國IAP是最常用的方法（證據(jù)級別1 b，推薦等級A ）。 如果經(jīng)積極的內(nèi)科治療、胃腸減壓、留置肛管等方法仍無效時(shí)，應(yīng)采取干 預(yù)治療（證據(jù)級別2 C ,推薦等級B）o PCD是干預(yù)治療的首選方案。其 對于腹腔內(nèi)存在游離腹水者，往往可以立即并持續(xù)地改善ACSO如果 PCD無效，則需要考慮外科手術(shù)治療，可采用正中切口或雙側(cè)肋緣下切 口的腹腔開放手術(shù)或皮下腹白線筋膜切開術(shù)（證據(jù)級別2 c ,推薦等級B ）。 為了避免腹腔開放導(dǎo)致的腸管外露，可以一期采用網(wǎng)片覆蓋。急性胰腺炎行ERCP的指證和最佳時(shí)機(jī)?ERCP在急性膽源性胰腺炎的治療中具有重要作用。對于無膽管結(jié)石證據(jù) 的輕型急性胰腺炎,推薦采用MRCP或內(nèi)鏡超聲（EUS ）取代ERCP , 以除外膽管結(jié)石。對于合并急性膽管炎者，應(yīng)在24 h內(nèi)行急診ERCP（證 據(jù)級別1 a，推薦