1、序號編碼 第五屆大學生節能減排社會實踐與科技競賽作品申報書【社會實踐調查報告類】作品名稱學校全稱申報者姓名說 明 1 申報者應在認真閱讀此說明各項內容后按要求詳細填寫。2 申報者在填寫申報作品情況時須完整填寫A 、B、 C 三類表格。3 表內項目填寫時一律用鋼筆或打印字跡要端正、清楚。4 序號、編碼由第五屆全國大學生節能減排 社會實踐與科技競賽組委會填寫。5 社會實踐調查報告及所附的有關材料必須是中文請以小四號宋體、1.5倍行距打印在 A4 紙上附于申報書后字數在5000 字左右。6 作品申報書須由一位具有高級專業技術職稱的專家提供推薦意見。 7 作品申報書須按要求由各參賽高校競賽組織協調機構

2、統一寄送。8.其他參賽事宜請向本校競賽組織協調機構咨詢。 A 作品作者團隊情況申報說明 1.必須由申報者本人按要求填寫信息填寫必須完善無空白。2.申報者代表必須是作者中第一作者其它作者按作品作者排序依次排列4.團隊分為本、專科團隊和研究生團隊其中有一位本科以上學歷者的團隊視為研究生團隊。3.本表中的學籍管理部門簽章視為對申報者情況的確認。申報者代表情況姓名 性別 出生年月學校 系別、專業、年級 學歷 學制 入學時間作品名稱 通訊地址 郵政編碼 移動電話 常住地 通訊地址郵政編碼住宅電話其他作者情況 姓 名 性別 年齡 學歷 所在單位資格認定研究生團隊作品認定作品是否為研究生導師項目 是 否 導

3、師簽字年 月 日 學校學籍管理部門意見以上作者是否為2012 年 7 月 31 日前正式注冊在校的全日制非成人教育、非在職的高等學校中國籍專科生、本科生、碩士研究生或博士研究生。是 否 本科生學籍管理部門簽名蓋章/書院 年 月 日 是 否 研究生學籍管理部門簽名蓋章/學院 年 月 日 學校教務處或團委意見本作品是否為課外學術科技或社會實踐活動成果。是 否 負責人簽名年 月日 B 申報作品情況社會實踐調查類報告說明 1 必須由申報者本人填寫2 本部分中的管理部門簽章視為對申報者所填內容的確認。 作品名稱作品摘要500 字以內 作品的科學性、先進性及獨特之處200 字以內作品的實際應用價值和現實指

4、導意義 200 字以內 社會調查的資料來源證明材料。可另附頁調查方式 走訪 問卷 現場采訪 人員介紹個別交談親臨實踐 會議 圖片、照片 書報刊物 統計報表 影視資料文件 集體組織 自發 其它 主要調查單位及調查數量省市縣區鄉鎮村街單位郵編姓名 電話 調查單位 個 人次 學校管理部門推薦意見簽字蓋章 年 月 日 C.推薦者情況及對作品的說明說明 1由推薦者本人填寫2 推薦者必須具有高級專業技術職稱并是與申報作品相同或相關領域的專家學者或專業技術人員教研組集體推薦亦可 3 推薦者填寫此部分即視為同意推薦4 推薦者所在單位簽章僅被視為對推薦者身份的確認。推薦者情況姓名性別 年齡職稱 工作單位 通訊地址郵政編碼 單位電話住宅電話推薦者所在 單位簽章 簽字蓋章年 月 日 請對申報者申報情況的真實性作出闡述請對作品的意義、 技術水平、 適用范圍及推廣前景作出您的評價其它說明 D 競賽組織委員會秘書處資格和形式審查意見組委會秘書處資格審查意見審查人簽名 年 月