1、2022-3-20圍手術期處理12-3-15-艾開興1問問 題題l1 1 一個胃潰瘍患者、一個胃潰瘍合并穿孔患者和一個胃潰瘍癌一個胃潰瘍患者、一個胃潰瘍合并穿孔患者和一個胃潰瘍癌變患者，如果同日住院，三個病人的手術時間順序如何安排？變患者，如果同日住院，三個病人的手術時間順序如何安排？l2 2 一個直腸癌根治手術患者，術后第一個直腸癌根治手術患者，術后第1 1天切口敷料較多鮮血浸天切口敷料較多鮮血浸漬和術后第漬和術后第6 6天咳嗽后切口敷料較多淡血水浸漬有何區別天咳嗽后切口敷料較多淡血水浸漬有何區別(qbi)(qbi)？如？如何處理？何處理？第一頁，共六十一頁。圍手術期處理12-3-15-艾開

2、興圍手術圍手術(shush)期處理期處理Perioperative Managements上海交通大學附屬第六人民醫院上海交通大學附屬第六人民醫院(yyun)(yyun)外科外科第二頁，共六十一頁。2022-3-20圍手術期處理12-3-15-艾開興3l術前準備術前準備(zhnbi) Preoperative Preparationsl術中處理 Intraoperative managementsl術后處理術后處理 Postoperative managements l并發癥處理并發癥處理 Treatments of Complications第三頁，共六十一頁。2022-3-20圍手術期處理

3、12-3-15-艾開興4手術手術(shush)分類分類(Classifications)時限時限病情病情準備準備舉例舉例擇期擇期可選擇還合適可選擇還合適不影響手術效果不影響手術效果可充分準備膽囊切除胃大部切除限期限期時機可選時機可選但盡可能短但盡可能短準備時間有限幽門梗阻各種癌癥急診急診病情緊迫病情緊迫最短時間內施行最短時間內施行抓緊時間重點準備肝、脾破裂急性腹膜炎 目的目的 診斷性手術 治療性手術 姑息性手術 美容性手術第四頁，共六十一頁。2022-3-20圍手術期處理12-3-15-艾開興5術前準備術前準備(zhnbi)Pre-operative Preparations第五頁，共六十一頁

4、。2022-3-20圍手術期處理12-3-15-艾開興61 一般一般(ybn)準備準備 General preparations第六頁，共六十一頁。2022-3-20圍手術期處理12-3-15-艾開興71.1 心理準備心理準備 Psychological Preparationsl對醫務人員對醫務人員討論討論診斷、手術方法、并發癥及預防措施 告知告知 必要性、效果、危險性、并發癥及恢復情況等 記錄記錄 上述內容要在病程記錄中顯現l對患者及家屬對患者及家屬 家屬委托書家屬委托書 知情同意書知情同意書：侵入性檢查、手術、麻醉、輸血、材料等 不了解不了解(lioji)(lioji)恐懼了解恐懼了解(

5、lioji)(lioji)配合治療配合治療第七頁，共六十一頁。2022-3-20圍手術期處理12-3-15-艾開興8第八頁，共六十一頁。2022-3-20圍手術期處理12-3-15-艾開興91.2 生理生理(shngl)準備準備 Physical Preparationsl適應性鍛煉適應性鍛煉l輸血和補液輸血和補液l預防感染預防感染(gnrn)l胃腸道準備胃腸道準備l其他其他第九頁，共六十一頁。2022-3-20圍手術期處理12-3-15-艾開興101.2.1 適應性鍛煉適應性鍛煉(dunlin) Adaptable Exercises第十頁，共六十一頁。2022-3-20圍手術期處理12-3

6、-15-艾開興111.2.2 輸血輸血(sh xu)與補液與補液 Blood/Fluid Transfusion第十一頁，共六十一頁。2022-3-20圍手術期處理12-3-15-艾開興121.2.3 預防預防(yfng)感染感染 Infection Preventions第十二頁，共六十一頁。2022-3-20圍手術期處理12-3-15-艾開興131.2.4 胃腸道準備胃腸道準備(zhnbi)第十三頁，共六十一頁。2022-3-20圍手術期處理12-3-15-艾開興141.2.5 其他其他(qt) Others 第十四頁，共六十一頁。2022-3-20圍手術期處理12-3-15-艾開興152

7、 特殊特殊(tsh)準備準備 Special Preparationsv 營養不良營養不良v 嬰幼兒及老年病人嬰幼兒及老年病人v 心臟病人心臟病人v 呼吸功能障礙病人呼吸功能障礙病人(bngrn)v 肝臟病病人肝臟病病人v 腎臟病病人腎臟病病人v 糖尿病病人糖尿病病人v 腎上腺皮質功能不全病人腎上腺皮質功能不全病人第十五頁，共六十一頁。2022-3-20圍手術期處理12-3-15-艾開興162.1 營養不良營養不良 Malnutrition原因：疾病導致原因：疾病導致(dozh)(dozh)代謝性改變以及進食不足代謝性改變以及進食不足結果：低蛋白血癥，水腫或合并貧血、血容量減少結果：低蛋白血癥

8、，水腫或合并貧血、血容量減少風險：手術耐受力下降風險：手術耐受力下降 術后愈合能力減退術后愈合能力減退 抗感染能力降低抗感染能力降低指標：血清白蛋白指標：血清白蛋白30g/L7070歲歲66月心梗史月心梗史主狹主狹5 510103 3體檢體檢奔馬律奔馬律, ,頸靜脈怒張頸靜脈怒張/ /充血性心衰充血性心衰臥床臥床11113 3實驗室實驗室PaOPaO2 260mmHg50mmHg50mmHgK K+ +3mmol/L17.85mmol/LBUN17.85mmol/LCr265uCr265umol/Lmol/L3 33 33 33 33 3手術手術急診急診開胸開胸開腹開腹主動脈主動脈4 43 3

9、3 33 3 分級分級(fn j)(fn j)及及 :0-5:0-5分分,1%,4040歲歲 肥胖肥胖 吸煙吸煙 大手術（下肢、盆腔、腫瘤）大手術（下肢、盆腔、腫瘤） 麻醉麻醉 血液相關疾病血液相關疾病預預 防防 低分子量肝素低分子量肝素 抗凝劑抗凝劑 置放靜脈置放靜脈(jngmi)(jngmi)濾過器濾過器第三十頁，共六十一頁。2022-3-20圍手術期處理12-3-15-艾開興312.9 會診會診(hu zhn) Consultation有醫學法律要求治療意見不一致(yzh)手術危險性極大合并癥存在常規要求（麻醉科等）第三十一頁，共六十一頁。2022-3-20圍手術期處理12-3-15-艾

10、開興32第三十二頁，共六十一頁。2022-3-20圍手術期處理12-3-15-艾開興33l監護監護l臥床和起床臥床和起床(q chung)l飲食和輸液飲食和輸液l引流管理引流管理l縫線拆除和切口愈合記錄縫線拆除和切口愈合記錄l各種不適處理各種不適處理第三十三頁，共六十一頁。2022-3-20圍手術期處理12-3-15-艾開興34l生命體征：生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量l體液平衡體液平衡(pnghng)(pnghng): :入量入量 出量（尿量、胃腸減壓及各種引流量）出量（尿量、胃腸減壓及各種引流量）l重癥患者：重癥患者：中心靜脈壓、血氧飽和度、心電監護中心

11、靜脈壓、血氧飽和度、心電監護l特殊手術：特殊手術：顱內壓、瞳孔、蘇醒程度、末梢動脈循環顱內壓、瞳孔、蘇醒程度、末梢動脈循環第三十四頁，共六十一頁。2022-3-20圍手術期處理12-3-15-艾開興35 根據麻醉根據麻醉 全麻未醒全麻未醒: :平臥平臥, ,頭轉一側頭轉一側 蛛網膜下腔麻醉蛛網膜下腔麻醉: :平臥或頭低臥位平臥或頭低臥位 根據術式根據術式 顱腦術后顱腦術后:15-30:15-30度頭高腳低斜坡臥位度頭高腳低斜坡臥位 頸胸術后頸胸術后: :高半坐臥位高半坐臥位 腹部腹部(f b)(f b)術后術后: :低半坐臥位低半坐臥位 脊柱或臀部術后脊柱或臀部術后: :仰臥或腹臥位仰臥或腹臥

12、位 休克病人休克病人: :下肢抬高、頭部軀干抬高下肢抬高、頭部軀干抬高第三十五頁，共六十一頁。2022-3-20圍手術期處理12-3-15-艾開興36早期活動早期活動 增加肺活量，減少肺部并發癥增加肺活量，減少肺部并發癥 改善改善(gishn)(gishn)血液循環血液循環, ,促進切口愈合促進切口愈合 減少下肢靜脈淤血，防止深靜脈血栓形成減少下肢靜脈淤血，防止深靜脈血栓形成 促進腸道和膀胱功能恢復促進腸道和膀胱功能恢復, ,減少腹脹和尿潴留減少腹脹和尿潴留l伴休克、心衰、嚴重感染、出血、極度衰伴休克、心衰、嚴重感染、出血、極度衰弱、制動等特殊情況的病人弱、制動等特殊情況的病人不宜不宜早期活動

13、早期活動第三十六頁，共六十一頁。2022-3-20圍手術期處理12-3-15-艾開興37腹部手術和重危病人腹部手術和重危病人 禁食至胃腸功能恢復禁食至胃腸功能恢復(24-48hr)(24-48hr) 標志標志: :肛門排氣肛門排氣; ;非腹部手術非腹部手術 全麻：完全蘇醒，惡心嘔吐反應消失全麻：完全蘇醒，惡心嘔吐反應消失(xiosh)(xiosh) 局麻：術后即可局麻：術后即可 硬麻：硬麻：6hr6hr禁食期間禁食期間 輸液、靜脈營養輸液、靜脈營養第三十七頁，共六十一頁。2022-3-20圍手術期處理12-3-15-艾開興38乳膠片乳膠片 淺表部位，淺表部位，1-21-2天拔除天拔除. .煙卷

14、煙卷 用于滲液多用于滲液多, ,引流液稠厚引流液稠厚,4-7,4-7日拔除日拔除, ,久置易感染久置易感染. .乳膠管乳膠管/ /雙套管雙套管 用于引流較多者，根據引流情況用于引流較多者，根據引流情況(qngkung)(qngkung)決定拔除時間決定拔除時間負壓引流負壓引流胃腸減壓胃腸減壓 肛門排氣肛門排氣導尿管：導尿管：1-21-2天天第三十八頁，共六十一頁。2022-3-20圍手術期處理12-3-15-艾開興39 頭、面、頸部頭、面、頸部: :4-54-5天天 下腹部、會陰下腹部、會陰: :6-76-7天天 胸部、上腹部、背部、臀部胸部、上腹部、背部、臀部: :7-97-9天天 四肢四肢

15、(szh)(szh): :10-1210-12天天 減張縫線減張縫線: :1414天天第三十九頁，共六十一頁。2022-3-20圍手術期處理12-3-15-艾開興40切口分類切口分類清潔切口（清潔切口（） 縫合的無菌切口。如甲狀腺大部切除術縫合的無菌切口。如甲狀腺大部切除術, ,疝修補術疝修補術可能污染切口（可能污染切口（） 術時可能帶有污染的縫合切口。如胃大部切除術術時可能帶有污染的縫合切口。如胃大部切除術 皮膚不易徹底滅菌的部位皮膚不易徹底滅菌的部位 6 6小時內傷口清創縫合小時內傷口清創縫合 新縫合的傷口再度切開新縫合的傷口再度切開污染切口（污染切口（） 臨近臨近(ln jn)(ln j

16、n)感染區或組織直接暴露于感染物的切口感染區或組織直接暴露于感染物的切口 如穿孔的闌尾切除術如穿孔的闌尾切除術, ,腸梗阻腸壞死的手術腸梗阻腸壞死的手術第四十頁，共六十一頁。2022-3-20圍手術期處理12-3-15-艾開興41 甲級愈合（甲級愈合（甲） 愈合優良愈合優良, ,沒有不良反應的初期愈合沒有不良反應的初期愈合 乙級愈合（乙級愈合（乙） 愈合處有炎癥愈合處有炎癥(ynzhng)(ynzhng), ,如紅腫如紅腫, ,硬結硬結, ,血腫血腫, ,積液等積液等, ,但未化膿但未化膿 丙級愈合（丙級愈合（丙）丙） 切口化膿切口化膿, ,需切開引流者需切開引流者第四十一頁，共六十一頁。20

17、22-3-20圍手術期處理12-3-15-艾開興42第四十二頁，共六十一頁。2022-3-20圍手術期處理12-3-15-艾開興43l疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)評分法（評分法（Prince-HenryPrince-Henry） 0-咳嗽時無疼痛 1-咳嗽時才發生疼痛 2-安靜無疼，深呼吸時疼痛 3-靜息時疼痛，輕，可忍受 4-靜息時疼痛劇烈，難忍受l疼痛分級疼痛分級0(無)-咳嗽時無疼1(輕)-輕度可忍受，能正常生活，睡眠基本不受干擾；咳嗽時輕度疼痛，但仍能有效咳嗽2(中)-中度持續疼痛，睡眠受干擾，需用鎮痛藥；不敢咳嗽，怕輕微振動3(重)-強烈持續的劇烈疼痛，睡眠受到嚴重干擾，

18、需要鎮痛藥治療鎮痛效果判斷標準鎮痛效果判斷標準無效治療前后疼痛無變化中度緩解(hun ji)疼痛減輕，需用鎮痛藥完全緩解完全無痛第四十三頁，共六十一頁。2022-3-20圍手術期處理12-3-15-艾開興44切口疼痛切口疼痛 劇烈疼痛：劇烈疼痛：胸腹部、骨關節等大手術后胸腹部、骨關節等大手術后 頭頸、四肢及腹壁表淺手術頭頸、四肢及腹壁表淺手術 2424小時內：小時內：最劇烈，不碰也痛最劇烈，不碰也痛 24-4824-48小時：小時：不碰不痛，碰就痛不碰不痛，碰就痛 4848小時后：小時后：碰也不痛碰也不痛 感染：感染：持續疼痛、減輕后加重、跳痛持續疼痛、減輕后加重、跳痛 處理：處理：減少切口張

19、力減少切口張力 口服口服/ /肌注鎮靜肌注鎮靜(zhnjng)(zhnjng)止痛藥止痛藥 鎮痛泵鎮痛泵第四十四頁，共六十一頁。2022-3-20圍手術期處理12-3-15-艾開興45術后術后2424小時：小時：一般一般38.538.6,WBC10T38.6,WBC10* *10109 9/L,BUN5mmol/L,/L,BUN5mmol/L,感染部位：感染部位：靜脈導管、泌尿系、肺和切口或并發癥靜脈導管、泌尿系、肺和切口或并發癥處理：處理：對癥對癥物理降溫物理降溫(jing wn)(jing wn)/ /退熱藥物退熱藥物 查明原因，明確診斷，針對性治療查明原因，明確診斷，針對性治療第四十五頁

20、，共六十一頁。2022-3-20圍手術期處理12-3-15-艾開興46常見原因：常見原因：麻醉麻醉其他其他(qt)(qt)原因：原因：顱內高壓、糖尿病酸中毒、尿毒癥顱內高壓、糖尿病酸中毒、尿毒癥 低鈉或低鉀血癥低鈉或低鉀血癥 急性胃擴張、胃癱或腸梗阻急性胃擴張、胃癱或腸梗阻處理原則：處理原則：根據原因處理根據原因處理 對癥對癥-胃腸減壓、鎮靜、鎮吐胃腸減壓、鎮靜、鎮吐第四十六頁，共六十一頁。2022-3-20圍手術期處理12-3-15-艾開興47早期：早期：手術手術(shush)(shush)刺激，胃腸功能受抑制腸，腔內積氣過多刺激，胃腸功能受抑制腸，腔內積氣過多持續腹脹：持續腹脹：腹膜炎或其

21、他原因所致腸麻痹腹膜炎或其他原因所致腸麻痹粘連性腸梗阻：粘連性腸梗阻：陣發性絞痛陣發性絞痛, ,腸鳴音亢進腸鳴音亢進處理處理: :胃腸減壓、肛管排氣、灌腸，手術胃腸減壓、肛管排氣、灌腸，手術第四十七頁，共六十一頁。2022-3-20圍手術期處理12-3-15-艾開興48原因：原因：神經中樞或膈肌直接受刺激神經中樞或膈肌直接受刺激處理：處理：早期早期-壓迫眶上緣壓迫眶上緣 COCO2 2吸入吸入 鎮靜安眠藥或解痙藥鎮靜安眠藥或解痙藥 胃腸減壓胃腸減壓 頑固性頑固性-膈下感染膈下感染(gnrn)(gnrn)，穿刺或手術引流，穿刺或手術引流第四十八頁，共六十一頁。2022-3-20圍手術期處理12-

22、3-15-艾開興49原因：原因：骨盆、會陰部手術或脊柱麻醉后骨盆、會陰部手術或脊柱麻醉后 切口疼痛切口疼痛 不習慣床上排尿不習慣床上排尿預防：預防：術前鍛煉術前鍛煉處理：處理：熱敷熱敷 協助站立排尿協助站立排尿 鎮痛鎮痛 留置導尿留置導尿(do nio)(do nio) 膀胱造瘺膀胱造瘺第四十九頁，共六十一頁。2022-3-20圍手術期處理12-3-15-艾開興50第五十頁，共六十一頁。2022-3-20圍手術期處理12-3-15-艾開興51術后并發癥術后并發癥Complicationsl術后出血術后出血Bleedingl切口感染切口感染Incision Infectionl切口裂開切口裂開(

23、li ki)Incision Dihiscencel肺不張肺不張Drowned lungl尿路感染尿路感染Urethral Infection l深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成Deep Vein Thrombosis第五十一頁，共六十一頁。2022-3-20圍手術期處理12-3-15-艾開興52凝血障礙凝血障礙 術中止血不完善術中止血不完善 原痙攣小動脈舒張原痙攣小動脈舒張 結扎線脫落結扎線脫落 術后早期出現失血性休克術后早期出現失血性休克 中心靜脈壓中心靜脈壓0.49kPa0.49kPa，尿量，尿量25ml/h25ml/h第五十二頁，共六十一頁。2022-3-20圍手術期處理12-3-15-艾

24、開興53切口疼痛加重或減輕后又加重切口疼痛加重或減輕后又加重 體溫體溫(twn)(twn)升高升高, ,脈搏頻速脈搏頻速 白細胞計數升高白細胞計數升高 傷口紅傷口紅, ,腫腫, ,熱熱, ,痛或波動感痛或波動感預防：預防：嚴格無菌操作嚴格無菌操作 手術技術精細手術技術精細 加強圍手術期處理加強圍手術期處理處理：處理：使用有效抗生素使用有效抗生素 局部理療局部理療 充分引流充分引流第五十三頁，共六十一頁。2022-3-20圍手術期處理12-3-15-艾開興54 營養不良營養不良 技術缺陷技術缺陷(quxin)(quxin) 腹壓突升腹壓突升 完全裂開完全裂開 部分裂開部分裂開 切口減張切口減張

25、腹帶使用腹帶使用 處理腹脹處理腹脹第五十四頁，共六十一頁。2022-3-20圍手術期處理12-3-15-艾開興55預防預防(yfng)(yfng) 鍛吸鍛吸, ,停止吸煙停止吸煙 恰當固定和綁扎恰當固定和綁扎 促進排痰促進排痰, ,防止誤吸防止誤吸原因原因 呼吸道疾病基礎呼吸道疾病基礎(jch)(jch) 老年老年 吸煙吸煙 咳嗽無力咳嗽無力處理處理 翻身翻身 咳痰咳痰 霧化吸入霧化吸入 化痰化痰(hu tn)(hu tn)藥物藥物 吸痰吸痰 氣管切開氣管切開 抗生素抗生素表現表現 發熱發熱, ,呼吸快呼吸快, ,脈速脈速 濕羅音濕羅音, ,呼吸音減弱或消失呼吸音減弱或消失 感染時感染時, ,體溫、白細胞升高體溫、白細胞升高 PaCO2 PaO2PaCO2 PaO2 X X片肺不張片肺不張第五十五頁，共六十一頁。2022-3-20圍手術期處理12-3-15-艾開興56 尿道感染史、尿潴留、器械尿道感染史、尿潴留、器械(qxi)(qxi)操作檢查操作檢查 尿頻尿頻, ,尿急尿急, ,尿痛尿痛, ,排尿困難排尿困難, ,發熱發熱 尿檢有較多紅細胞和膿細胞尿檢有較多紅細胞和膿細胞防止和及時處理尿潴