1、危重癥患者的呼吸功能監(jiān)測危重癥患者危重癥患者(hunzh)的呼吸的呼吸功能監(jiān)測功能監(jiān)測南京市第一南京市第一(dy)(dy)醫(yī)院呼吸科醫(yī)院呼吸科毛毛 山山第一頁，共四十八頁。危重癥患者的呼吸功能監(jiān)測近30年來，由于呼吸監(jiān)測技術的發(fā)展，以及對呼吸衰竭病理生理特點的了解，呼吸監(jiān)測亦得到顯著改進，并在臨床上越來越發(fā)揮重要(zhngyo)的作用前 言第二頁，共四十八頁。危重癥患者的呼吸功能監(jiān)測 提供警報，及時掌握救治機會，預防呼衰的發(fā)生提供警報，及時掌握救治機會，預防呼衰的發(fā)生 評估治療反應評估治療反應 推測預后推測預后最終目的最終目的(md)是防止低氧血癥和高碳酸血癥是防止低氧血癥和高碳酸血癥目的(m

2、d)與意義第三頁，共四十八頁。危重癥患者的呼吸功能監(jiān)測 神志不清神志不清 急性呼衰：急性呼衰：ARDS、肺水腫、肺水腫、PE、重癥肌無力、重癥肌無力 休克、嚴重電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡休克、嚴重電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡 心肺復蘇術后心肺復蘇術后 嚴重復合傷嚴重復合傷 術前有呼吸系統(tǒng)疾病或心肺功能減退者術前有呼吸系統(tǒng)疾病或心肺功能減退者 術中承受麻醉和手術刺激者術中承受麻醉和手術刺激者 術后血流動力學不穩(wěn)或需機械通氣者術后血流動力學不穩(wěn)或需機械通氣者 準備脫機者準備脫機者 血氣血氣(xuq)分析進行性惡化者分析進行性惡化者監(jiān)測(jin c)對象第四頁，共四十八頁。危重癥患者的呼吸功能監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測(j

3、in c)指標臨床表現(xiàn)、胸片臨床表現(xiàn)、胸片 血氣監(jiān)測指標血氣監(jiān)測指標(zhbio)肺功能監(jiān)測指標肺功能監(jiān)測指標肺容積呼吸中樞功能氣道壓力呼吸肌功能肺順應性呼吸形式監(jiān)測氣道阻力動脈血氣動脈血氧飽和度氧氣交換效率呼出氣二氧化碳第五頁，共四十八頁。危重癥患者的呼吸功能監(jiān)測臨床表現(xiàn)呼吸頻率呼吸頻率咳嗽力度咳嗽力度呼吸節(jié)律呼吸節(jié)律紫紺紫紺呼吸窘迫呼吸窘迫神志神志氣道通暢程度氣道通暢程度胸部叩聽診、胸片胸部叩聽診、胸片第六頁，共四十八頁。危重癥患者的呼吸功能監(jiān)測 臨床上呼吸功能監(jiān)測最好的指標，是判斷呼衰和各種搶救臨床上呼吸功能監(jiān)測最好的指標，是判斷呼衰和各種搶救措施是否有效的標準措施是否有效的標準 只能提

4、供各種異常所致的最終只能提供各種異常所致的最終(zu zhn)結(jié)果，無法揭示導致呼結(jié)果，無法揭示導致呼衰的具體環(huán)節(jié)衰的具體環(huán)節(jié) 相對有創(chuàng)，不能實時監(jiān)測相對有創(chuàng)，不能實時監(jiān)測 相對滯后于肺功能的改變相對滯后于肺功能的改變血氣監(jiān)測(jin c)指標第七頁，共四十八頁。危重癥患者的呼吸功能監(jiān)測PaO2：動脈血中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓：動脈血中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓 力，正常值為力，正常值為80100 mmHg（100 年年 齡齡 0.33 ）PaO2 80 mmHg 正常正常(zhngchng)PaO2 80 mmHg 低氧血癥低氧血癥PaO2 60 mmHg 呼吸衰竭呼吸衰竭PaO2 50

5、 mmHg 發(fā)紺發(fā)紺PaO2 40 mmHg 重度缺氧重度缺氧PaO2 20 mmHg 組織攝取氧障礙組織攝取氧障礙動脈血氣分析(fnx)第八頁，共四十八頁。危重癥患者的呼吸功能監(jiān)測 吸入氧分壓降低吸入氧分壓降低 肺通氣功能障礙肺通氣功能障礙 肺彌散功能障礙肺彌散功能障礙 通氣通氣/血流比例失調(diào)血流比例失調(diào) 動脈動脈(dngmi)靜脈分流增加靜脈分流增加 氧耗量增加氧耗量增加PaO2降低(jingd)的原因第九頁，共四十八頁。危重癥患者的呼吸功能監(jiān)測 確定呼衰類型確定呼衰類型(lixng) 指導氧療指導氧療 ARDS時時FiO20.4而而PaO2仍仍50 mmHg，則應采用，則應采用PEEPP

6、aO2測定(cdng)的意義第十頁，共四十八頁。危重癥患者的呼吸功能監(jiān)測 血紅蛋白與氧的結(jié)合血紅蛋白與氧的結(jié)合(jih)程度程度 SaO2 = Hb02/(Hb02+Hb)100% 正常值正常值 95%98% 臨床意義同臨床意義同PaO2動脈血氧飽和度（SaO2）第十一頁，共四十八頁。危重癥患者的呼吸功能監(jiān)測 單位血液中含氧的量單位血液中含氧的量 O2CT = 和和Hb結(jié)合的氧結(jié)合的氧+物理物理(wl)溶解的氧溶解的氧 動脈氧含量動脈氧含量 = Hb 1.34SaO2 + PaO2 0.0031 1921ml/dl氧含量(hnling)（O2CT）第十二頁，共四十八頁。危重癥患者的呼吸功能監(jiān)測

7、 45.60.19年齡年齡283545mmHg PaO2PvO2反映組織攝取氧的狀況反映組織攝取氧的狀況差值減少差值減少 組織攝取氧障礙組織攝取氧障礙差值增加差值增加 組織需氧增加組織需氧增加系有創(chuàng)監(jiān)測，不常進行系有創(chuàng)監(jiān)測，不常進行(jnxng)；可由周圍靜脈血來代；可由周圍靜脈血來代替替混合(hnh)靜脈血氧分壓（PvO2）第十三頁，共四十八頁。危重癥患者的呼吸功能監(jiān)測SvO2=75%CvO2=1415ml/dlCaO2 CvO2= 5ml/dl混合(hnh)靜脈血氧含量（CvO2）第十四頁，共四十八頁。危重癥患者的呼吸功能監(jiān)測 AaDO2 PAO2 PaO2 PAO2 (760 47) F

8、iO2 PaCO2/R R 0.8 AaDO2 (760 47)0.21 PaCO2/0.8 150 1.25PaCO2 正常(zhngchng)15 mmHg 異常20 mmHg肺泡(fipo)動脈血氧分壓差(AaDO2)第十五頁，共四十八頁。危重癥患者的呼吸功能監(jiān)測 指指AaDO2 與與PaO2比率比率參考范圍：參考范圍：RI0.15臨床意義：臨床意義： 評價呼吸功能降低的一個指標評價呼吸功能降低的一個指標 作為作為(zuwi)評價氧交換的一個指標評價氧交換的一個指標 評價評價ARDS的程度的程度 比比AaDO2 更能準確發(fā)現(xiàn)更能準確發(fā)現(xiàn)ARDS第十六頁，共四十八頁。危重癥患者的呼吸功能監(jiān)

9、測 正常值：正常值：350450mmHg（FiO20.21） 輕度呼衰：輕度呼衰：190280mmHg 中度呼衰：中度呼衰：150190mmHg 重度呼衰：重度呼衰：150mmHg ARDS治療治療(zhlio)后后200mmHg，預后較好，預后較好，150mmHg預后極差預后極差 PaO2/FiO2，AaDO2：換氣功能障礙：換氣功能障礙 PaO2/FiO2，AaDO2：通氣功能障礙：通氣功能障礙第十七頁，共四十八頁。危重癥患者的呼吸功能監(jiān)測 監(jiān)測氧氣監(jiān)測氧氣(yngq)交換的簡便指標交換的簡便指標 健康人任何時候均大于健康人任何時候均大于0.7 肺內(nèi)分流肺內(nèi)分流時時PaO2/PAO2第十八

10、頁，共四十八頁。危重癥患者的呼吸功能監(jiān)測 單位時間內(nèi)混合靜脈血流經(jīng)肺循環(huán)后未經(jīng)氧合直接進入體循單位時間內(nèi)混合靜脈血流經(jīng)肺循環(huán)后未經(jīng)氧合直接進入體循環(huán)的血量與心排量之比，正常值為環(huán)的血量與心排量之比，正常值為0.03（FiO20.21） QS/QT 30%，低氧難以糾正，呼吸支持，加用，低氧難以糾正，呼吸支持，加用PEEP第十九頁，共四十八頁。危重癥患者的呼吸功能監(jiān)測 解剖解剖(jipu)死腔：從口腔、鼻腔直至終末細支氣管不能進行氣體死腔：從口腔、鼻腔直至終末細支氣管不能進行氣體交換的那部分氣體，體重交換的那部分氣體，體重2.2（ml） 肺泡死腔：進入肺泡而沒有進行氣體交換的那部分氣體肺泡死腔：

11、進入肺泡而沒有進行氣體交換的那部分氣體 生理死腔解剖死腔肺泡死腔生理死腔解剖死腔肺泡死腔 VD/VT（PaCO2PECO2）/PaCO2 正常人正常人VD/VT0.330.45 VD/VT ：PE、低血容量、肺氣腫、低血容量、肺氣腫、ARDS（可高達（可高達0.75）第二十頁，共四十八頁。危重癥患者的呼吸功能監(jiān)測 動脈血中物理溶解的動脈血中物理溶解的CO2所產(chǎn)生的壓力所產(chǎn)生的壓力 正常值正常值3545mmHg 判斷肺泡通氣狀態(tài)判斷肺泡通氣狀態(tài) PaCO2PACO2CO2產(chǎn)生量產(chǎn)生量/肺泡通氣量肺泡通氣量0.863 35 mmHg通氣過度通氣過度(gud) 45 mmHg通氣不足通氣不足 判斷呼

12、吸衰竭的類型判斷呼吸衰竭的類型 代償反應代償反應最大代償最大代償10和和55mmHg第二十一頁，共四十八頁。危重癥患者的呼吸功能監(jiān)測血氣分析結(jié)果和調(diào)節(jié)血氣分析結(jié)果和調(diào)節(jié)血氣分析血氣分析選擇和調(diào)節(jié)選擇和調(diào)節(jié)PaCO2，PaO2VT,f,通氣量通氣量,PEEP,吸氣壓吸氣壓PaCO2VT,f,通氣量通氣量,吸氣壓吸氣壓PaO2FiO2,PEEPPaO2FiO2 ,PEEP,吸氣時間吸氣時間PaCO2，PaO2VT,f,吸氣壓吸氣壓,通氣量通氣量PaCO2，PaO2或或PEEP,f,吸氣時間吸氣時間第二十二頁，共四十八頁。危重癥患者的呼吸功能監(jiān)測 呼氣呼氣(h q)末末CO2分壓（分壓（PETCO2

13、）正常值正常值3545mmHg CO2每分鐘產(chǎn)量每分鐘產(chǎn)量正常值正常值150240ml第二十三頁，共四十八頁。危重癥患者的呼吸功能監(jiān)測 臨床意義：臨床意義： 代謝代謝(dixi)功能功能 循環(huán)功能循環(huán)功能 呼吸功能的評價呼吸功能的評價 判斷通氣功能判斷通氣功能第二十四頁，共四十八頁。危重癥患者的呼吸功能監(jiān)測導致導致PETCO2改變的臨床情況改變的臨床情況改變改變原原 因因突然突然靜注碳酸氫鈉，靜注碳酸氫鈉，CO2重吸收重吸收逐漸逐漸通氣不足，通氣不足，CO2生成過多生成過多突然突然呼吸驟停，誤插食道，管路漏氣，大塊呼吸驟停，誤插食道，管路漏氣，大塊PE，氣道梗阻，氣道梗阻，突然通氣過度突然通氣

14、過度逐漸逐漸通氣過度，氧耗量通氣過度，氧耗量，PE第二十五頁，共四十八頁。危重癥患者的呼吸功能監(jiān)測 增加增加肌肉劇烈運動、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、疼痛、緊張、感染肌肉劇烈運動、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、疼痛、緊張、感染(gnrn)、抽搐、補充大劑量葡萄糖抽搐、補充大劑量葡萄糖減少減少麻醉、低溫麻醉、低溫第二十六頁，共四十八頁。危重癥患者的呼吸功能監(jiān)測 肺容量：肺容量：VT、VE、VC、FRC 呼吸力學：氣道壓力呼吸力學：氣道壓力(yl)（Paw）、肺順應性（）、肺順應性（CL）、氣道阻）、氣道阻力（力（Raw）、呼吸中樞功能、呼吸肌功能）、呼吸中樞功能、呼吸肌功能第二十七頁，共四十八頁。危重癥患者的呼吸功能監(jiān)測 VT：

15、每次呼吸所吸入的氣體量，正常值：每次呼吸所吸入的氣體量，正常值812ml/kg VE：每分鐘呼吸所吸入的氣體量，：每分鐘呼吸所吸入的氣體量， VT f，正常值，正常值68L/min f：1220次次/min FRC：平靜呼吸呼氣：平靜呼吸呼氣(h q)后肺內(nèi)所含的氣量，正常值后肺內(nèi)所含的氣量，正常值40ml/kg，占肺總量的占肺總量的35%40% VC：深吸氣后所能呼出的最大氣量，：深吸氣后所能呼出的最大氣量，6080 ml/kg第二十八頁，共四十八頁。危重癥患者的呼吸功能監(jiān)測 指導呼吸機的使用指導呼吸機的使用(shyng) 評估胸肺彈性回縮力評估胸肺彈性回縮力 評估呼吸肌的力度和患者的自主呼

16、吸能力評估呼吸肌的力度和患者的自主呼吸能力 評估心血管承受的壓力評估心血管承受的壓力第二十九頁，共四十八頁。危重癥患者的呼吸功能監(jiān)測 機械通氣時患者吸氣相最大的氣道壓力機械通氣時患者吸氣相最大的氣道壓力 反映氣體進入反映氣體進入(jnr)肺內(nèi)所要克服的阻力肺內(nèi)所要克服的阻力 正常值正常值916 cmH2O 40 cmH2O易致氣壓傷易致氣壓傷第三十頁，共四十八頁。危重癥患者的呼吸功能監(jiān)測 吸氣末肺泡內(nèi)壓吸氣末肺泡內(nèi)壓 正常值正常值513 cmH2O 有利于氧向肺毛細血管內(nèi)彌散有利于氧向肺毛細血管內(nèi)彌散 增加肺內(nèi)血液循環(huán)增加肺內(nèi)血液循環(huán)(xu y xn hun)負荷及發(fā)生氣胸的危險負荷及發(fā)生氣胸

17、的危險第三十一頁，共四十八頁。危重癥患者的呼吸功能監(jiān)測 整個呼吸整個呼吸(hx)周期的平均氣道壓力周期的平均氣道壓力 間接反映平均肺泡壓力間接反映平均肺泡壓力第三十二頁，共四十八頁。危重癥患者的呼吸功能監(jiān)測 呼氣即將呼氣即將(jjing)結(jié)束時的壓力結(jié)束時的壓力 等于大氣壓或等于大氣壓或PEEP 避免肺泡早期閉合、增加避免肺泡早期閉合、增加FRC，提高血氧水平，提高血氧水平 過高時影響心輸出量過高時影響心輸出量第三十三頁，共四十八頁。危重癥患者的呼吸功能監(jiān)測第三十四頁，共四十八頁。危重癥患者的呼吸功能監(jiān)測 患者自身因素或機械通氣應用所產(chǎn)生的呼氣末肺泡患者自身因素或機械通氣應用所產(chǎn)生的呼氣末肺泡

18、(fipo)內(nèi)內(nèi)正壓正壓 產(chǎn)生機制：產(chǎn)生機制：Raw、CL、呼氣氣流受限、呼吸機參數(shù)設置、呼氣氣流受限、呼吸機參數(shù)設置 對機體的影響：對血流動力學的影響，對對機體的影響：對血流動力學的影響，對CL計算值的影響，計算值的影響，氣壓傷，呼吸功中的阻力功氣壓傷，呼吸功中的阻力功 對策：延長呼氣時間，降低通氣需求（對策：延長呼氣時間，降低通氣需求（CO2產(chǎn)生量、產(chǎn)生量、VD、通、通氣模式），外源性氣模式），外源性PEEP，支氣管擴張劑，支氣管擴張劑第三十五頁，共四十八頁。危重癥患者的呼吸功能監(jiān)測 氣體在氣道內(nèi)活動所產(chǎn)生的摩擦阻力，為氣道壓力差與氣氣體在氣道內(nèi)活動所產(chǎn)生的摩擦阻力，為氣道壓力差與氣流流量

19、的比值流流量的比值 機械通氣時的機械通氣時的Raw患者患者Raw呼吸機管路呼吸機管路(un l)阻力氣阻力氣管導管阻力管導管阻力 呼吸機直接監(jiān)測或（呼吸機直接監(jiān)測或（PIP平臺壓）平臺壓）/氣流流量氣流流量 正常值正常值23 cmH2OL1s1 ：氣道內(nèi)分泌物多、氣道痙攣、梗阻、氣胸：氣道內(nèi)分泌物多、氣道痙攣、梗阻、氣胸第三十六頁，共四十八頁。危重癥患者的呼吸功能監(jiān)測 單位壓力改變下肺容積的變化，單位壓力改變下肺容積的變化，CV/P 動態(tài)和靜態(tài)之分（動態(tài)和靜態(tài)之分（Cdyn和和Cst） Cst：在呼吸周期中氣流暫時阻斷時所測得的，主要反映肺組織的彈：在呼吸周期中氣流暫時阻斷時所測得的，主要反映

20、肺組織的彈力，力，CstVT/平臺壓，或平臺壓，或 VT/（平臺壓（平臺壓PEEP） Cdyn：在呼吸周期中氣流未阻斷時所測得的，：在呼吸周期中氣流未阻斷時所測得的， CdynVT/PIP，或，或 VT/（PIPPEEP） 胸部總胸部總C（CT），），1/ CT 1/CL1/Cc，正常值，正常值100ml /cmH2O ARDS或肺水腫時或肺水腫時CT1030ml/cmH2O，如，如2.5 ml/ cmH2O，則撤，則撤機無望機無望(wwng) 可指導可指導PEEP的設定的設定第三十七頁，共四十八頁。危重癥患者的呼吸功能監(jiān)測A至至B點反映了吸氣開始時所克服的系統(tǒng)內(nèi)所有阻力點反映了吸氣開始時所克

21、服的系統(tǒng)內(nèi)所有阻力 .B至至C點點(氣道峰壓氣道峰壓=PIP)是氣體流量打開是氣體流量打開(d ki)肺泡時的壓力肺泡時的壓力, 在在C點時呼吸機完成輸送的潮點時呼吸機完成輸送的潮氣量氣量C至至D點的壓差由氣管插管的內(nèi)徑所決定點的壓差由氣管插管的內(nèi)徑所決定, 內(nèi)徑越小壓差越大內(nèi)徑越小壓差越大D至至E點即平臺壓是肺泡擴張的壓力不大于點即平臺壓是肺泡擴張的壓力不大于30 cmH2OE點是呼氣開始點是呼氣開始, 呼氣結(jié)束氣道壓力回復到基線壓力的水平呼氣結(jié)束氣道壓力回復到基線壓力的水平第三十八頁，共四十八頁。危重癥患者的呼吸功能監(jiān)測VCV時靜態(tài)測定第一、二拐點時靜態(tài)測定第一、二拐點, 以便設置最佳以便

22、設置最佳PEEP和通氣參數(shù)和通氣參數(shù). B點點(即笫一拐點，即笫一拐點，LIP) 似呈平坦狀似呈平坦狀, 即壓力增加但潮氣量增加甚少或基本未增加即壓力增加但潮氣量增加甚少或基本未增加, 此為內(nèi)源性此為內(nèi)源性PEEP(PEEPi), 在在B點處壓力再加上點處壓力再加上24 cmH2O為最佳為最佳PEEP值值然后觀察然后觀察(gunch)A點點(即笫二拐點，即笫二拐點，UIP), 在此點壓力再增加但潮氣量增加甚少在此點壓力再增加但潮氣量增加甚少, 各各通氣參數(shù)應選擇低于通氣參數(shù)應選擇低于A點點(UIP)時的氣道壓力和潮氣量等參數(shù)時的氣道壓力和潮氣量等參數(shù) B第三十九頁，共四十八頁。危重癥患者的呼吸

23、功能監(jiān)測P-V環(huán)從吸氣起點到吸氣肢終點（即呼氣開始）之間連接線即斜率, 右側(cè)圖向橫軸偏移 說明順應性下降(xijing). 作為對照左側(cè)圖鈄率線偏向縱軸, 順應性增加第四十頁，共四十八頁。危重癥患者的呼吸功能監(jiān)測 最大吸氣壓(qy)（MIP）和最大呼氣壓（MEP） 跨膈壓（Pdi）第四十一頁，共四十八頁。危重癥患者的呼吸功能監(jiān)測 患者平靜呼吸幾次后最大吸氣和最大呼氣時的氣道壓力，反映全部患者平靜呼吸幾次后最大吸氣和最大呼氣時的氣道壓力，反映全部(qunb)吸氣肌和呼氣肌的強度吸氣肌和呼氣肌的強度 MIP（絕對值）男（絕對值）男13032cmH2O，女，女9825 cmH2O MEP男男23047c