1、心肺復蘇新標準與正確實施心肺復蘇新標準與正確實施概述 心肺復蘇（CPR) 及時 總 心跳呼吸驟停采取 準確 恢復生命活動措施 （時/后） 括 有效 建立人工循環血液流動CPR 缺一不可 進行人工通氣血液氧合所有急救技術中最基本最急迫的救生術不需高深理論復雜設備與技術只要按照規范化流程標準實施CPR簡史現代CPR的建立復蘇學第一個里程碑 1958 Peter Safar “重新發現”口對口人工呼吸 CPR首選人工通氣方式 結合 1960 Kouwenhoven et.al. ECCM復蘇成功14/20 口對口人工呼吸 現代復蘇三要素 ECCM Ds CPR規范 建立現代CPR基本程序 ABCD

2、CPR分期 BLS ALS PLS CPR指南 1966 美國國家科學院CPR技術標準化 1974 AHA CPR指南 地區性 1992 EPC CPR指南 International Guideline for CPR and ECC 2000得到國際認可權威性的全球性復蘇指南世界性的CPR “金標準”首次提出“圍心搏驟停期”新概念現代CPR第二個里程碑 2005 CPR and ECC 國際共識 對Guide 2000進行修正補充 CPR存活鏈生命鏈 AHA 1992 提出 及時發現積極處理可能引致呼吸心跳驟停的潛在因素 評估 意識 呼吸 循環 腦保護 開放氣道 人工循環 胸外按壓 降溫

3、藥物 手法 清除異物 人工氣道 電擊 起搏 藥物 心電監測(頭部 全身) 開胸心臟按壓 人工呼吸 準備 體外循環 口對口 球囊面罩 機械通氣 主動脈內球囊反搏 處理復蘇后綜合征病因鑒別治療 評估內穩態 維護臟器功能 營養代謝支持 防治感染 CPR 一體化流程一體化流程 成 人 BLS評估識別判斷SCA 非醫護人員 無呼吸（聽 / 看 / 感覺） 無咳嗽 啟動EMSS 無軀體活動 CPR 無刺激反應 醫護人員 “四無”檢查脈搏CPR9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-192022-3-19Saturday, March 19, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。202

4、2-3-192022-3-192022-3-193/19/2022 11:34:16 PM11、人總是珍惜為得到。2022-3-192022-3-192022-3-19Mar-2219-Mar-2212、人亂于心，不寬余請。2022-3-192022-3-192022-3-19Saturday, March 19, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022-3-192022-3-192022-3-192022-3-193/19/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月19日星期六2022-3-192022-3-192022-3-1915、一個人炫耀什么，說明他內心

5、缺少什么。2022年3月2022-3-192022-3-192022-3-193/19/202216、業余生活要有意義，不要越軌。2022-3-192022-3-19March 19, 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022-3-192022-3-192022-3-192022-3-19 Guide2000無呼吸 Guide2005臨終呼吸 SCA標志患者置放復蘇體位 背部硬物支持開放氣道（Airway,A） 手法解除舌后墜 仰頭抬頸法 仰頭舉頦法 托下頜法 人工氣道 ETT 固定免移位 其他（食管氣管混合管、喉罩、咽氣管導管）清除口腔/氣道異物 與CPR同位施行人工通氣

6、（Breatning,B）方式 口對口 口對鼻 口對氣管切開口 球囊面罩 ETT通氣頻率812b/min通氣持續時間Guide2000 2s/bGuide2005 1s/b吹（通）氣潮氣量無O2供10ml/kg Guide有O2供（FiO240%)67ml/kg 2000吹（通）氣注意點口（面罩）與口（鼻、口鼻面部） 密切接觸吹（通）氣不漏氣是否一定要作口對口人工呼吸不愿或不能作口對口人工呼吸可不作 Guide2000但不能不作ECCM Guide2005球囊面罩通氣 Guide2000 效果等同 ETT通氣 Guide2005 “金標準”吹（通）氣有效評估指標胸廓起伏運動感知吹（通）氣時肺膨

7、脹產生抗力感知呼出氣流提倡使用隔離裝置進行人工通氣 ETT指征非侵入性措施無法保證通氣 Guide2000缺少保護性反射插管操作中斷人工呼吸不30sec人工通氣有效/成功的關鍵保證人工“輸出氣”全部進入患者呼吸道適宜的通氣頻率均勻持續通氣方式恰當的潮氣量供氣困惑以“胸部起伏”估測潮氣量大小是否精確？“胸部起伏”的“程度”與潮氣量大小如何“換算”？如何精確掌握口對口（鼻/通氣道）及球囊面罩人工通氣的潮氣量?人工循環（Circulation,C） ECCM血流發生機制 心泵學說1960 Kouwenhoven 胸泵學說1980 Rudikoff主流學說按壓部位 胸骨下部確定方法手指沿一側肋骨最下緣

8、向中線移動觸及肋骨-胸骨交點 交點上方放兩橫指 指上緣置手掌根于胸骨成年男性兩乳頭連線胸骨部 按壓手法兩手重疊 將患者兩臂伸直與地面垂直 胸骨垂直利用上半身重量與腰背肌力量 向脊柱以髖關節為支點 按壓按壓頻率 成人100b/min Guide2000 兒童120b/min Guide2005按壓力度 Guide2000 胸骨下陷45cm Guide2005作功周期按壓（時限）：放松（時限）1:1按壓注意點按壓應有節奏有規律避免沖擊式按壓解除時手掌不離開胸壁，但應保證胸壁充分復位持續有力快速按壓繼以突然放松按壓與通氣比次 成人 15 :2Guide2000 30 :2（15 :1）Guide20

9、05 兒童 5 :1Guide2000 15 :2Guide2005減少ECCM中斷時間與次數 確保CPP水平 ECCM禁忌證OCCM指征 ECCM有效 / 成功關鍵 部位 較易掌握 按壓 頻率 較難掌握 做功周期較難掌握 力度 極難掌握按壓部位 骨性標志確定 培訓按壓頻率節拍器 現場使用 徒手“盲”按難掌握 培訓按壓做功周期 均無參照 現場 指南要求胸骨下陷深度按壓力度 培訓 估計患者體重 現場指導器 統一力度困惑“體重”指導按壓力度如何與“指南”要求“換算”統一？同體重患者使用同一“標準”力度按壓是否能得到同樣的按壓深度？如何確知按壓時患者胸骨下陷深度并進一步調整控制掌握按壓力度？ 人體重

10、量 目標壓力（5）兒 童 40公斤/90磅 23公斤/50磅體小成人 55公斤/120磅 32公斤/70磅中等成人 75公斤/165磅 41公斤/90磅體大成人 90公斤/200磅 50公斤/110磅超大成人 100公斤/230磅 51公斤/120磅 新法CPRGuide2000；可改善血流灌注插入壓腹式CPR（IACCPR） 心臟按壓放松階段按壓腹部 壓腹部位：腹正中線，劍臍中點 評價：所有臨床研究證明： 院內復蘇效果優于標準CPR 院外復蘇未顯示明顯優越性（Class b）高頻（快速按壓）CPR 按壓頻率120次min 評價: 有可能會改進CPR效果 還需進一步研究確定 （Class in

11、determinate） 主動加壓減壓CPR（ACDCPR） 血流動力學參數及重要臟器灌流情況均優于標準CPR 法國巴黎最有前景的結果： 使用ACDCPR后 存活率由2（7377）升至7（17373） 評價： 實驗室及臨床研究已證實： ACDCPR與標準CPR相比可改善復蘇血流動力學情況 臨床應用的長期預后優于標準CPR（b類）同步通氣按壓CPR（SVCCPR）: 加大按壓時胸內壓力的增加 實驗研究證實SVCCPR與標準CPR相比可提高短期存活率，有些研究未能得出同樣結論 評價： 臨床研究未能證實SVCCPR有任何優于標準 CPR之處。 相反，有研究顯示標準CPR在改善血流動力學狀 況與存活率

12、方面優于SVCCPR （Class indeterminate）階段性胸腹加壓減壓CPR（PTACDCPR）： 結合了IACCPR與ACDCPR方式。 評價： 理論上，動物與臨床實驗證實可改善血流動力學狀況（Class indeterminate）。 氣背心CPR 采用一環繞胸部的背心進行周期性充氣放氣，動物實驗表明可改善心、腦血流灌注。 評價： 初步結果顯示 氣背心CPR確可提高患者6h內存活率 24h存活率改善不明顯 長期存活率尚需進一步研究（Class indeterminate ) 機械CPR 手動 胸外按壓器 自動 評價： 有效臨床資料顯示機械CPR與標準CPR相比存活率無改善（Cl

13、ass indeterminate） 咳嗽CPR(Cough-CPR) 咳嗽使胸內壓增高而促使心臟排血 條件：心跳驟停目擊下發生 患者意識尚未喪失 能有力咳嗽充分合作 一般在心停跳前1015 sec可行新法CPR總評價Guide2000 額外力量可能會使CPR時CO增加20100，但此水平仍顯著低于正常CO CA早期應于益處最大 不能將其作為延期復蘇或ACLS失敗后的補救措施，無任何益處 目前尚未發現有哪一種輔助措施在院前BLS中的應用效果優于標準CPR Guide2005ACD吸氣阻力閾CPR與SCPR對照試驗： 改善血流動力學 ROSC率 顯著改善 24h存活率ACD-CPR與SCPR對比

14、： 10項試驗（n=4164） mo 分析 院內存活率 未能提高 出院存活率 OCCM OCCM可獲最大CO提供幾近正常的心腦灌注 ECCM OCCM CO 36.5ml/min/kg(22%) 91.3ml/min/kg(55%) SBP E-O差異不大 E-O差異不大 SDP 為OCCM1/3 為ECCM3 CBF 1h后仍為對照值50 胸內峰壓 V峰壓 不 顱內峰壓 CA前CO為165.9ml/min/kg(100%對照) 幾種常用心臟按壓技術與正常心臟比較 MBF(%) CBF(%)正常跳動心臟 100 100ECCM-CPR 34 030(平均9)SVC-CPR 411 030(平均

15、60 60ECCM存活率515新法CPR改善不顯 改變觀念 OCCM存活率2858遺憾OCCM目前未廣泛使用 1960年代推崇OCCM ECCM轉變 也許是一錯誤重拾OCCM可能能搶救成活更多CA患者 首選 ECCM 優 缺 OCCM 同時 盡快準備開胸(80 VF數分鐘內 心室停搏 VF最有效治療Ds VF存活率隨Ds推遲下降 Ds生命鏈中最關鍵一環早期除顫Time is most important時機 每延遲1min成功率 710 VF-Ds間期(min) 存活率(%) 1/2 100 1 94 5 50 7 30 911 10 12 05 AED 20世紀80年代后期始用 為早期除顫提

16、供有利條件與可能 CPR成功率提高23 PAD 提高院前CPR存活率Guide2005對Ds最大最重要的修改 BLS階段Ds只進行一次立即行SCPR避免中斷ECCM藥物應用（Drugs,D） 用藥目的提高血管灌注壓增加MBF、CBF提高室顫閾為除顫創造條件 E 收縮周圍血管增加中心血容量 提高DAP，不增加RAPCPP作用 增加頸內A血流 使VF波由細變粗有利Ds劑量爭議大 SDE0.51.0mg/次/35min HDE1.0mg/次/35min Guide2000Guide2005 仍推薦SDE 不推薦HDE但可接受 SDE無效可考慮HDE 需權衡利弊 HDE 需進一步臨床循證研究 E仍為C

17、PR首選用藥 V比E更有效對難治 性VF作為CPR一線藥物更好 2個劑量V1mgE Guide2005劑量 40U（一個劑量）單用阿托品作用 解除迷走N張力加快竇房率改善房室傳導功能抑制腺體分泌 保持呼吸道通暢緩解支氣管痙攣 有利肺通氣劑量 1mg/5min 總量 0.04mg/kg禁忌 ROSC HR快相對 合并 AMI絕對氨茶堿 使用安全 CA Guide2005 可以考慮劑量 0.250.5/35min 過大可能誘發VF利多卡因治療室性心律失常主要藥物處理VF 一線藥物可作Ds前用藥劑量 12mg/kg用法 2050mg/min i.v. 24mg/min iv.gttGhide2000

18、繼續用于VT/VF （class indeteminate)給藥途徑CV最佳外周V次之 上肢V 下肢V 氣管內另一選擇途徑 劑量i.v.22.5X 間隙延長 稀釋NS 10ml 給藥后正壓通氣 E Iso V 可氣管內給藥 A 利多卡因 胺碘酮 呼吸興奮劑 去甲腎 堿性刺激 不可氣管內給藥 NaHCO3 肺泡表面活性物資失活 量大肺不張 油劑 骨髓腔 兒童可考慮 廢棄 心腔 僅于開胸手術中心腔內廢棄 安全性/可靠性？ LV腔被穿中機會1/3 Sabin解剖18例CPR死亡患者 共行48次心腔穿刺 實際結果 穿入心腔18例/25次 LV 5次（10） RV 14次（29） AO/PA 6次（13

19、）成人ALS CA 發生后器官功能喪失特點 生命器官功能喪失 時間有微弱差別 幾乎同時發生 CPR開始時均已發生 同時干預策略 喪失 因素很多 恢復 CPR的BLS與ALS 程序上的劃分 并不應有嚴格的時間劃分開始BLS時間 開始ALS時間 存活率(%) 4min 8min 43 4 16 10 812 16 0 12 16 0 BLS與ALS盡可能同時施行 避免無原則按部就班 目的盡快同時滿足 心 血 供 腦 O2 部分順序調整 Ds由ALS前出 BLS ETT 由ALS前出 BLS 機械通氣 再灌注損傷治療由ALS前出 BLS CR由ALS(PLS)前出 BLS A 進一步氣道控制 ETT

20、 B CV 機械通氣 AV C 維護心功能 藥物使用 復蘇初步成功藥物 NaHCO3 國內外公認 細胞內酸中毒 CA酸中毒呼酸 糾正 細胞外堿中毒 CO2 有效通氣 通氣不足 加重酸中毒 NaHCO3 Hb氧離曲線左移 產生CO2 心腦細胞內酸中毒不利復蘇 細胞外堿中毒 加重中心V呼酸誘發DIC過早 大量 使兒茶酚胺失活CPP NaHCO3 嚴重高Na、高滲 腦水腫 ICP CO2彌散至CSFpH CO2彌散至CNS功能惡化 尿中排Na、K+、Ca、Mg代堿應用原則 CA時間明確 通氣充分 復蘇開始10min不用 原無酸中毒 NaHCO3應用指征Class 現高K+狀態 原有代酸 原有高K+C

21、lass a NaHCO3治療敏感性酸中毒 環類抗抑郁藥 巴比妥類藥 中毒 阿司匹林 已建人工氣道通氣長時間CAClass b ROSC 劑量 根據血氣分析結果 注意 PaCO2正常循環不良動靜脈血氣分離 PvCO2 酸中毒 不反映組織酸堿失衡真實情況 根據體重 首劑1mmol/kg 5%NaHCO31.66ml=1mmol 4%NaHCO32.0ml=1mmol 次劑1/2首劑/1015min 延時(時間宜晚不宜早)CA后NaHCO3應用要訣 慎用( 劑量宜小不宜大) 間歇( 速度宜慢不宜快) E(失活) 配伍禁忌 勿共同通道 鈣劑(沉淀)鈣劑 無益CA Ca 直接損傷心肌細胞誘發VF 有害

22、 CA痙攣心肌不可逆缺血 心肌順應性降低石頭心多巴胺 增強心縮力 提高CO 作用 縮血管增阻力升BP 擴腎血管增腎血流量 用法 4080mg加入500ml液體 iv.gtt 依病情調滴速多巴酚丁胺 作用 小劑量（2.510g/kg/min） 增強心縮力提高CO HR影響 大劑量（1015 g/kg/min） HR明顯 用法 2040mg 加入液體中 iv.gtt 滴速依病情調整間羥胺（阿拉明） 作用 縮血管作用（強） 增強心縮力（中） 用法 25mg i.v. 1015min后重復 或20100mg加入500ml液體 iv/gtt D 鑒別診斷 病因 處理治療成人PLS 最終 CRCPR 目標

23、 最高此期重點與關鍵 保護 腦 一切圍繞 復蘇保證循環功能 增加腦血流灌注保證呼吸功能 增加腦氧供保護腦細胞 保證腦細胞血供氧供 增強腦細胞對缺血缺氧耐受潛能 降溫治療 腦組織代謝率 決定 腦局部血流需求量 8 7 T 1oc 1oc T 1oc ICP 5.5 增強腦細胞對缺O2耐受性 低T 減輕腦缺血損傷 全身低T 低T 選擇性腦局部低溫 ILCOR and AHA推薦應用輕度低溫療法 改善CA患者轉歸200210 ILCOR ALS特別小組建議性聲明發生于醫院外 VF引起的CA 意識喪失 應行低溫治療 ROSC體核溫度降至32oC34oC 持續時間為1224h此種低溫治療 可能 對于其他

24、心律失常所致 CA 或 發生于醫院內的CA患者 也有益處20021114 AHA科學建議與協調委員會 批準 20034 ILCOR 批準 Circulqtion(2003,108:118) 同時發表 Resuscitation(2003,57:231) 歐洲復蘇理事會 南非復蘇理事會 澳大利亞與新西蘭復蘇理事會 日本復蘇理事會 支持聲明 拉丁美洲復蘇理事會 加拿大心臟與卒中基金會 AHA鼓勵 全球醫師開始使用這種治療方法研究表明 經輕度低溫治療的CA患者 與 相比 常溫下迅速復蘇患者 存活率 高 神經系統功能 良好率 高 （腦損傷少）降溫時機愈早愈好 腦缺O2初10min關鍵 速度快降溫原則

25、程度夠 時間足 痛、聽覺恢復降溫持續時間 25d 四肢協調活動復溫 原則緩慢 1o2o/d HBO HBO腦復蘇重點關鍵療法之一無可替代 不是唯一脫水治療20% 甘露醇 250ml 快速I.v.gtt 68h一次速尿 0.51.0mg/kg i.v. 4h一次腎上腺皮質激素 地塞米松 0.51.0mg/kg i.v.清除氧自由基超氧化歧化酶（SOD）Vit.EVit.C改善腦微循環低右 250500ml iv.gtt qd.罌粟堿 3060mg iv.gtt Bid或6090mg qd改善腦細胞代謝胞二磷膽堿 0.50.75 加入液體 iv.gtt腦活素 1030mg 加入液體 iv.gtt納

26、洛酮 0.40.8mg i.v. 2mg加入液體 iv.gtt鎮靜 止痙復蘇后綜合征定義 PRSCA復蘇后多器功能損害短期延續 可包含 MODS范疇內 PRS治療 減輕缺血對心腦的損害 主要目標 減輕防止宿主反應 心功衰 ROSC 影響存活最主要因素 CNS損傷 心血管功能穩定 復蘇后重要目標 N功能恢復CPR發展 / CPR現狀 Guide2000 SCPR 得出結論Guide2005 永遠是CPR基礎Guide2005強調 突出ECCM的重點主角地位 讓位 一切操作 不可妨礙 / 中斷ECCM 按壓:通氣15:2 30:2 通氣停止按壓 通氣不停按壓 Ds 3次 1次 已經 我們 正在 努

27、力CPR過程中 繼續增加CO優先供應 減少 危害 （對） CA/CPR期間有害因子 增強 耐受性生命之吻生命之吻19681968年獲普利策新聞攝影獎年獲普利策新聞攝影獎 1967 1967年年7 7月月1717日，美日，美國佛羅里達州線路搶修國佛羅里達州線路搶修時，電工被電擊傷，不時，電工被電擊傷，不省人事地頭朝下栽了下省人事地頭朝下栽了下去，另一名電工爬上后去，另一名電工爬上后立即開始口對口人工呼立即開始口對口人工呼吸的搶救。吸的搶救。 隨后，又有一名電隨后，又有一名電工爬上，他們一起把傷工爬上，他們一起把傷者背下，背到電桿一半者背下，背到電桿一半高的地方，傷者蘇醒了，高的地方，傷者蘇醒了，被救護車運走。被救護車運走。電桿晃悠 119勇救觸電村民2004年3月22日，四川省涼山州一電工爬上電線桿接線時觸電，一消防隊員迅速上桿，因觸電者昏迷不醒加之太胖，在另一消防隊員支援下，將觸電者成功救至地面。經120醫務人員搶救蘇醒。9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬