1、腹部損傷腹部損傷 重醫(yī)二院肝膽外科 涂兵第一節(jié)第一節(jié)概論概論 重要性重要性： A 發(fā)生率較高（平時(shí)，各種損傷 的0.4-2.0%；戰(zhàn)時(shí)，50%）。 原因： 1，面積較大，包含的器官多； 2，缺乏保護(hù)。 B 死亡率較高（10%）。 原因：出血和感染 所以必須及早發(fā)現(xiàn)和正確處理分類(lèi)分類(lèi) 根據(jù)皮膚有無(wú)破裂 A 開(kāi)放性 腹膜破裂否：非穿透?jìng)?穿透?jìng)?有無(wú)出口： 貫通傷 盲管傷 B 閉合性 根據(jù)致傷源的性質(zhì) 銳器傷-開(kāi)放性 鈍器傷鈍器傷-閉合性閉合性 治療性 醫(yī)源性損傷，侵入性操作所致 病因：病因：由上述的致傷源而定。 最容易受損的內(nèi)臟依次是：脾，腎，肝，胃，結(jié)腸。胰，十二指腸，膈，直腸等由于解剖位置較

2、深，故損傷機(jī)率較低。 腹部損傷的范圍以及嚴(yán)重程度，損傷什么器官等等問(wèn)題涉及內(nèi)（即患者自身內(nèi)部器官的情況）外（即病因，致傷的因素）多方面的因素（由其共同決定）（分別描述內(nèi)、外因素的一些可變因素） 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)： 可呈現(xiàn)多種多樣。輕者，腹壁的局部癥狀；重者，全身性表現(xiàn)，尤其表現(xiàn)為休克及衰竭狀態(tài)。 強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)觀察。 普通的是腹腔局部的癥狀和體征都表現(xiàn)典型。兩大類(lèi)表現(xiàn)實(shí)質(zhì)器官和空腔器官 實(shí)質(zhì)器官：以出血為主要的臨床表現(xiàn)形式。出實(shí)質(zhì)器官：以出血為主要的臨床表現(xiàn)形式。出血性休克。血性休克。 癥狀：局部的和全身的。腹痛不太劇烈，持續(xù)性，以及休克的癥狀。左右肩部的放射痛（膈面腹膜刺激征）分別提示脾臟和肝臟的

3、損傷。 體征：腹膜刺激征相對(duì)較輕，但是當(dāng)腹壁有較嚴(yán)重的挫傷、肝臟損傷致較大膽管斷裂、胰腺損傷胰管斷裂胰液入腹腔時(shí)，則腹膜刺激征可能較重。體征最明顯處常是損傷所在部位。腹脹，移濁。各個(gè)部位所產(chǎn)生的血腫所致的包塊。腸鳴弱或消失。泌尿系損傷可有血尿。 空腔器官：以腹膜炎為主要的表現(xiàn)形式。感染空腔器官：以腹膜炎為主要的表現(xiàn)形式。感染性休克。性休克。 癥狀：也可表現(xiàn)為全身和局部的異常。劇烈的腹痛，持續(xù)性。早期，化學(xué)性腹膜炎，但上腹部的表現(xiàn)較下腹部重，因消化液的刺激；晚期均會(huì)引起細(xì)菌性腹膜炎，但下腹部的感染程度又較上腹部為重，因含細(xì)菌多。 體征：與上述相對(duì)應(yīng)的腹膜刺激征的表現(xiàn)。此時(shí)可能發(fā)展更快，所以腸麻痹

4、以及腹脹的表現(xiàn)更突出。氣體溢出所致肝濁音界的縮小或消失。上、下消化道出血所致的嘔血和便血。 注意 實(shí)質(zhì)器官和空腔器官可同時(shí)受損，多發(fā)損傷（頭，胸，四肢骨折）時(shí)不能有遺漏 診斷診斷 依據(jù)癥狀和體征。情況危急者，檢查與治療并行，即刻開(kāi)展針對(duì)心肺和創(chuàng)傷出血的救治。強(qiáng)調(diào)現(xiàn)場(chǎng)急救 明確三個(gè)問(wèn)題：有無(wú)內(nèi)臟損傷、什么類(lèi)型的內(nèi)臟損傷、有否多發(fā)傷。有無(wú)內(nèi)臟損傷 從大的三個(gè)方面來(lái)進(jìn)行判斷，1 詢問(wèn)病史；2 生命體征和一般性狀的觀察；3 體檢。由此獲得一系列的診斷依據(jù)，包括：局部癥狀（腹痛及消化道癥狀），全身表現(xiàn)（出血），腹部體征（望、觸、叩、聽(tīng)），嘔血、尿血、便血等四個(gè)方面（見(jiàn)書(shū)）。具其一者即可診斷。什么類(lèi)型的內(nèi)

5、臟損傷 與前述的基本類(lèi)同。補(bǔ)充的是，應(yīng)結(jié)合受傷的部位、體征表現(xiàn)最明顯處來(lái)確定。下分肋骨骨折應(yīng)考慮到肝臟和脾臟可能受到損傷。有否多發(fā)傷 一些重大的傷亡事故和復(fù)雜損傷可能出現(xiàn)。主要有三種：1 一個(gè)臟器多處損傷，如肝臟；2 腹腔內(nèi)多個(gè)臟器傷；3 腹部以外的其他部位的損傷。須提高警惕，有全局觀念。注意點(diǎn)：潛行傷口、內(nèi)外所見(jiàn)損傷不一、切線傷也可能有內(nèi)臟損傷。輔助檢查 并非常規(guī)。 在明確診斷的情況下應(yīng)該爭(zhēng)取時(shí)間，即刻處理。 如果診斷不明確，但是只要有緊急探查的指征，也應(yīng)積極手術(shù)。 在全身情況不好的情況下（最多的是休克），應(yīng)積極液體復(fù)蘇，并盡可能地少搬動(dòng)。 輔助檢查包括實(shí)驗(yàn)室檢查，形態(tài)學(xué)檢查，侵入性的穿刺檢

6、查。注意：這些僅是輔助檢查，其價(jià)值低于臨床所見(jiàn)，因其受多種因素的影響，所以必須結(jié)合臨床。 三大常規(guī)三大常規(guī)多只行血尿常規(guī)，以及血尿淀粉酶檢查。尿常規(guī)和血尿淀粉酶有助于發(fā)現(xiàn)相關(guān)器官的損傷，而血常規(guī)的價(jià)值更多地在于進(jìn)一步地去明確診斷（如估計(jì)出血量，炎癥反應(yīng)的程度等）。關(guān)于淀粉酶，要注意時(shí)間性。血清者在發(fā)病2小時(shí)后開(kāi)始升高，24小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)4-5天；尿淀粉酶在發(fā)作24小時(shí)后開(kāi)始升高，持續(xù)1-2周。由于其他臟器如胃腸的穿孔及腸系膜血栓形成等也可導(dǎo)致淀粉酶升高，因此血尿淀粉酶要有比較明顯的升高才有診斷急性胰腺炎的意義。Somogyi法要在500u以上（150u），Winslow法要在250u以上（3

7、2u）。 B型超聲型超聲 方便、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確。 間接的聲像圖，不夠直接。 對(duì)實(shí)質(zhì)器官（肝脾腎），確診率90%， 可發(fā)現(xiàn)1-2cm的血腫（因人而異，不可全 信），可發(fā)現(xiàn)包膜連續(xù)性中斷和實(shí)質(zhì)破裂； 對(duì)腹腔積液，檢出率很高。 對(duì)氣體（穿孔），有限。 X線 比較直接。 主要用于空腔臟器穿孔，左側(cè)膈疝，腹 腔內(nèi)金屬異物的診斷。 診斷出血意義意義不大。 CT 同B超，但價(jià)高。 其最大的優(yōu)點(diǎn)在于不受腹腔內(nèi)氣體干擾，對(duì)腹膜后的器官（胰腺，胰腺炎時(shí)也如此）、血管損傷的診斷準(zhǔn)確。 診斷性腹腔穿刺 意義重大 方法：先穿刺側(cè)側(cè)臥5分鐘 穿刺點(diǎn)：臍與髂前上脊連線中外1/3交界處或經(jīng)臍水平線與腋前線交界處，左右 局麻

8、 套管針刺入，緩進(jìn)，有落空感。 觀察抽吸液，而后送實(shí)驗(yàn)室。注意：陽(yáng)性肯定，陰性不排除。動(dòng)態(tài)觀察，反復(fù)注意：陽(yáng)性肯定，陰性不排除。動(dòng)態(tài)觀察，反復(fù)穿刺。穿刺。 腹腔灌洗術(shù) 上述方法的補(bǔ)充 方法：穿刺點(diǎn)，腹中線上或遵上述 500-1000ml無(wú)菌生理鹽水，倒掛 輸入，而后置于床下放出觀察洗 液，而后送實(shí)驗(yàn)室。 評(píng)價(jià)：診斷性腹腔穿刺臨床多用空針直接穿刺，方便。而腹腔灌洗術(shù)不方便應(yīng)用較少 腹腔鏡 對(duì)于創(chuàng)傷的檢查意義不大，而對(duì)于病的診斷意義可能會(huì)更大一些。治療方面在創(chuàng)傷時(shí)很少用。處理處理 1非手術(shù)治療 2 手術(shù)治療 非手術(shù)治療 適應(yīng)癥： A 診斷不明確，但又不夠剖腹探查指征 者 B 診斷明確，但病情較輕者

9、 但都有待于觀察觀察內(nèi)容 A 一般情況及癥狀 B 生命體征，P、R、BP，q15-30 C 腹部體征，尤其腹膜刺激征的程度和范圍，q30 D 血常規(guī)q30-60 E 重復(fù)進(jìn)行的穿刺 F B超、CT等 注意注意：上述五項(xiàng)是有選擇的，以A、B、C為重點(diǎn)，根據(jù)這三項(xiàng)的變化來(lái)決定其他兩項(xiàng)的應(yīng)用。 同時(shí)，觀察期間不得隨便搬動(dòng)病人，不用止痛針（闡述原因）治療措施 A 禁食，必要時(shí)胃腸減壓（穿孔和腹脹） B 對(duì)癥，支持，抗感染。手術(shù)治療 適應(yīng)癥： A 診斷明確的較重的腹腔內(nèi)臟損傷 B 在觀察治療期間病情加重，應(yīng)著重客 觀指標(biāo)的評(píng)價(jià) 腹痛和腹膜刺激征進(jìn)行性加重和范圍擴(kuò)大 腸蠕動(dòng)音逐漸減少，消失或出現(xiàn)明顯腹脹

10、全身情況惡化（休克和感染征） 膈下游離氣體 紅細(xì)胞記數(shù)進(jìn)行性下降 血壓不穩(wěn) 腹穿陽(yáng)性 胃腸出血（嘔血，便血）簡(jiǎn)言之就是，腹部癥狀體征加重、全身情況惡簡(jiǎn)言之就是，腹部癥狀體征加重、全身情況惡化（休克和感染征），相關(guān)輔助性檢查陽(yáng)性化（休克和感染征），相關(guān)輔助性檢查陽(yáng)性（X線，穿刺）線，穿刺） 術(shù)前準(zhǔn)備 盡可能有一個(gè)比較好的全身狀況，耐受手術(shù)的能力增強(qiáng) 麻醉選擇 全麻，有利于呼吸循環(huán)的控制，確保好的麻醉，利于探查 切口選擇 明確損傷者，就近位置；否則經(jīng)右腹直肌探查切口 術(shù)中探查：順序（略） 第一節(jié)第一節(jié)常見(jiàn)內(nèi)臟損傷的特征常見(jiàn)內(nèi)臟損傷的特征和處理原則和處理原則脾破裂脾破裂 特征 發(fā)病情況 在開(kāi)放性損傷

11、中約為6%（銳器，面積小，且有肋骨保護(hù)），閉合性損傷時(shí)25%（鈍性，面積大）。綜合看，脾是腹部?jī)?nèi)臟中最容易受傷的器官。 病理分型 中央型、被膜下型、真性。前兩者有可能被吸收，但也有潛在破裂或感染的危險(xiǎn)（傷后1-2周）。 臨床 真性破裂占85% 上極（韌帶固定）和膈面（肋骨骨折）居多。少數(shù)發(fā)生在臟面，可能撕裂脾蒂，出血不治。 處理 原則上緊急手術(shù)。（出血洶涌時(shí)；脾血回輸可能）。 特殊情況：觀察 修補(bǔ)保脾 脾片移植（小兒）肝破裂肝破裂 特征 發(fā)病情況 在各種腹部損傷中占15% 病理分型 同脾臟 臨床 與膽道相通，當(dāng)較大的膽管斷裂時(shí)， 可能有較重的腹膜炎體征 與消化道相通，可能有膽道出血 所致的便血

12、、嘔血。 中央型容易發(fā)展成肝膿腫（與膽道相 通）。處理 手術(shù)治療 非手術(shù)治療 手術(shù)治療 1 暫時(shí)控制出血，盡快查明傷情 控制肝十二指腸韌帶，正常者達(dá)30 分 鐘，病肝15分鐘 辯明是否有肝靜脈或下腔靜脈破裂 出血（控制肝十二指腸韌帶之后仍 出血者） 2 清創(chuàng)縫合，清除無(wú)生機(jī)組織，適合于損傷不太重者 3 清創(chuàng)性肝切除，適合于損傷嚴(yán)重者，但要注意盡可能保存余肝，以免術(shù)后肝衰 4 紗布填塞，適合于條件不具備處理時(shí)，以控制出血、爭(zhēng)取時(shí)間轉(zhuǎn)院；以及凝血機(jī)能紊亂時(shí)。注意周?chē)孕璺乓鞴?-3根，以防積液感染。時(shí)間：7-15天。非手術(shù)治療 指征 1 神志清楚，合作 2 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 BP90mmHg，P1

13、00 3 無(wú)腹膜炎體征 4 B超與CT提示肝損傷輕度（-度） 5 無(wú)其它內(nèi)臟合并傷 注意：必須動(dòng)態(tài)觀察血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（輸液輸血后是否穩(wěn)定）和形態(tài)學(xué)指標(biāo)，積血是否增加、裂傷是否加重（B超、CT）肝損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（1994 年美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)器官損傷分級(jí)） 級(jí)別* 損傷類(lèi)型 肝損傷情況 血腫 位于包膜下，范圍10%的肝表面面積 裂傷 包膜撕裂，深度1cm 血腫 位于包膜下，范圍10%50%；位于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，直徑10cm 裂傷 深度 13cm，長(zhǎng)度50%或仍繼續(xù)擴(kuò)大；包膜破裂或肝內(nèi)血腫；肝內(nèi)血腫10cm，或繼續(xù)擴(kuò)大 裂傷 肝實(shí)質(zhì)裂傷深度3cm 裂傷 肝實(shí)質(zhì)破壞占肝葉的 2575%，或一葉內(nèi) 13 肝段

14、裂傷 肝實(shí)質(zhì)破壞超過(guò)肝葉的 75%，一葉內(nèi)3 肝段 血管 肝旁靜脈損傷（肝后下腔靜脈或主肝靜脈損傷） 血管 肝血管完全撕脫 *對(duì)多發(fā)損傷增加一級(jí)，最高到三級(jí) 胰腺損傷胰腺損傷 特征 發(fā)病情況 占腹腔臟器損傷的1-2%，有 增加的趨勢(shì)（交通傷）死亡率高達(dá) 10-20% 病理 腹膜后器官的損傷特點(diǎn)，包括胰 腺各處的損傷（連同腹膜），以及 腹膜未破裂時(shí)的各種情況。包括胰 腺的挫傷（導(dǎo)致外傷性胰腺炎） 臨床 根據(jù)被膜是否破裂以及何處破裂（關(guān)系 到胰液滲出積聚的位置），出血一般不 多，除非傷及胰腺后面的大血管。 被膜未破：診斷延遲，表現(xiàn)不典型，需借 助其他手段發(fā)現(xiàn)。警惕是最重要的。 （此時(shí)可有腰背痛以及

15、胃腸道的一系列 癥狀） 被膜已破：若局限于小網(wǎng)膜囊內(nèi)，則表現(xiàn) 為上腹部的癥狀和體征。若進(jìn)入大腹腔， 則表現(xiàn)為彌漫性的腹膜炎體征。 腹腔液和血清中淀粉酶活性升高有一定的 診斷意義，但不絕對(duì)，因?yàn)樯舷腊?括空腸上段的破裂都可導(dǎo)致胰淀粉酶的 外漏和入血。 影像學(xué)診斷：B超，CT。處理 對(duì)于上腹部的外傷，尤其結(jié)合受傷機(jī)制（抵壓對(duì)于上腹部的外傷，尤其結(jié)合受傷機(jī)制（抵壓傷），均應(yīng)考慮到胰腺損傷的可能。傷），均應(yīng)考慮到胰腺損傷的可能。 非手術(shù)治療 僅限于胰腺的挫傷（導(dǎo)致外傷性 胰腺炎）。 手術(shù)治療 探查有無(wú)，范圍，更重要的是確 定有無(wú)主胰管的損傷。 原則：徹底清創(chuàng)、完全止血、制止胰液外漏及 處理合并傷。

16、 手術(shù)方式：簡(jiǎn)略十二指腸損傷十二指腸損傷特征 發(fā)病情況 占腹腔臟器損傷的3.7-5% 病理 損傷部位以第二和第三段常見(jiàn) 腹膜間位器官。同胰腺，其損傷 可以是在腹膜后或腹腔內(nèi) 臨床 同胰腺 注意腹膜后的損傷因延遲診斷而 可能導(dǎo)致腹膜后的嚴(yán)重感染（消 化道一旦損傷可有腔內(nèi)的出血， 也就可表現(xiàn)為嘔血或便血） 影像學(xué)診斷：口服造影劑外漏，X線見(jiàn)腹 膜后氣體征，CT 處理 手術(shù) 十二指腸損傷治療成敗的關(guān)鍵在于是否能早期手術(shù)治療 手術(shù)探查必須全面 腹膜后血腫、膽汁染色、捻發(fā)音是十二指腸損傷的典型表現(xiàn)。當(dāng)只見(jiàn)血腫時(shí)不能放棄對(duì)另兩者的除外。 十二指腸壁間血腫：保守 十二指腸破裂：各種方式。但都應(yīng)該附加減壓手術(shù)

17、，如經(jīng)胃管、胃造口、空腸造口等行病灶近遠(yuǎn)十二指腸減壓，以及膽道減壓。 十二指腸損傷合并胰腺損傷時(shí)，可采用十二指腸息室化或胰十二指腸切除術(shù)。小腸破裂小腸破裂 特征 發(fā)病情況 因其占據(jù)腹腔大部分空間， 故受傷機(jī)會(huì)較多。 病理 多種損傷方式：裂口、橫斷、密 集多處、嚴(yán)重挫傷、系膜受傷 臨床 腹膜炎：局限性和彌漫性 影像學(xué)：少數(shù)有氣腹表現(xiàn)，但是沒(méi)有并不能否定小腸穿孔的診斷處理 手術(shù) 修補(bǔ)或者切除吻合（據(jù)病理表現(xiàn)而定）結(jié)腸破裂結(jié)腸破裂 特征 發(fā)病情況 較小腸的發(fā)病率低 病理 破口可位于腹腔內(nèi)或者腹膜后 臨床 腹膜炎出現(xiàn)較晚，但較嚴(yán)重（結(jié) 腸內(nèi)液體成分少而細(xì)菌多） 腹膜后感染處理 手術(shù) 方式：決定于受傷的

18、嚴(yán)重程度，受傷時(shí)間，局部污染的情況。充分考慮到結(jié)腸壁薄、血供差、含菌量大的特點(diǎn)。 A 分二期手術(shù)，一期清創(chuàng)，引流；二期 縫合 B 一期縫合，近端減壓 C 一期縫合。 直腸破裂直腸破裂 特征 發(fā)病情況 低 病理 腹膜返折上下均可受到損傷 臨床 腹膜返折以上，同結(jié)腸損傷 腹膜返折以下，表現(xiàn)為直腸周 圍感染處理 手術(shù) 方式：局部處理（修補(bǔ)、引流），糞便改道 腹膜后血腫腹膜后血腫 特征 發(fā)病情況 見(jiàn)于各種外傷后，傷及腹膜后的器 官，以及腹膜后的骨折等 病理 在腹膜后間隙形成大小不等的血腫 臨床 較小的血腫：無(wú)明顯的特異表現(xiàn) 較大的血腫：內(nèi)出血休克 腰背痛 腸麻痹 腰脅部瘀斑 血尿（尿路損傷） 里急后重

19、（血腫進(jìn)入盆 腔，刺激直腸） B超和CT檢查具有意義處理 非手術(shù)治療 必須密切動(dòng)態(tài)觀察 手術(shù)治療 必需的術(shù)前準(zhǔn)備 關(guān)鍵的問(wèn)題在于是否打開(kāi)后腹膜進(jìn)行檢查和處理，如果術(shù)前就考慮為腹膜后血腫，并有血循環(huán)不穩(wěn)定，肯定是要打開(kāi)進(jìn)行探查和處理的；如果是因其他的原因而手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)有腹膜后血腫，則根據(jù)血腫所在位置（中軸大血管周?chē)┮约靶g(shù)中動(dòng)態(tài)觀察血腫大小的變化（逐漸增大）來(lái)決定是否打開(kāi)后腹膜進(jìn)行處理。 方式：結(jié)扎止血或紗布?jí)浩戎x謝！謝謝！肝臟疾病肝臟疾病重醫(yī)二院肝膽外科 涂兵第一節(jié)第一節(jié)解剖生理概要解剖生理概要 肝臟是人體內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)性器官，約占人體重的1/50-1/40。形態(tài)：楔形，右側(cè)鈍厚，左側(cè)扁薄，膈

20、面凸隆， 臟面扁平 有上面、前面、右面、后面以及下面 （后下面）共五面，以及下緣、后緣、 左側(cè)緣和右側(cè)緣共四緣韌帶：前有臁狀韌帶、肝圓韌帶 上、后及兩側(cè)有冠狀韌帶和三角韌帶 下（后下）有肝胃韌帶和肝十二指腸韌 帶肝門(mén)：第一肝門(mén)，門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈和肝管的一 個(gè)三管入肝結(jié)構(gòu) 第二肝門(mén)，左、中、右肝靜脈匯入肝上 下腔靜脈處 第三肝門(mén)，多條肝短靜脈匯入肝后下腔 靜脈處 肝臟分葉：此乃國(guó)內(nèi)命名法，分“半肝（部）”、“葉”、“段”三級(jí)。（國(guó)外則分別對(duì)應(yīng)地稱為“葉”、“段”、“次段”。1953年，Healey and schroy。廣泛使用于講英語(yǔ)的國(guó)家。 正中裂（主裂、葉間裂等），分界左、右半肝，肝中靜脈通

21、過(guò) 右葉間裂，分右半肝為右前葉和右后葉。構(gòu)成右半肝上面和前面的部分主要屬于右前葉，包含后面及后下面的部分主要?dú)w于右后葉。 背裂，位于肝的后上部，自肝上面起始，向下終于第一肝門(mén)，裂平面稍向前突，將尾狀葉和同右前葉及左內(nèi)葉隔開(kāi)。背裂與主裂交叉，后者將尾狀葉再分成左側(cè)段和右側(cè)段 左外側(cè)段間裂，分左外側(cè)段間裂為較小的上（后上）段和較大的下（前下）段，即外側(cè)上段和外側(cè)下段。裂平面內(nèi)行有肝左靜脈及其段間支。 右后段間裂，分右后葉為上下兩個(gè)肝段。裂平面內(nèi)行有肝右靜脈的段間支。 右前段間裂，分右前葉為上下段。右前段間裂呈橫向，但有時(shí)呈波狀。 綜上所述，按肝門(mén)脈系統(tǒng)的分支分布，綜上所述，按肝門(mén)脈系統(tǒng)的分支分布，

22、可分為兩半肝（左半肝、右半肝）、五可分為兩半肝（左半肝、右半肝）、五個(gè)肝葉（左外側(cè)葉，左內(nèi)側(cè)葉，右前葉，個(gè)肝葉（左外側(cè)葉，左內(nèi)側(cè)葉，右前葉，右后葉，尾狀葉）和十個(gè)肝段（外上段、右后葉，尾狀葉）和十個(gè)肝段（外上段、外下段、內(nèi)上段、內(nèi)下段、前上段、前外下段、內(nèi)上段、內(nèi)下段、前上段、前下段、后上段、后下段、尾狀葉的左側(cè)下段、后上段、后下段、尾狀葉的左側(cè)段及右側(cè)段）。如果尾狀葉不分段，則段及右側(cè)段）。如果尾狀葉不分段，則為兩半肝、五肝葉、八肝段。分界這些為兩半肝、五肝葉、八肝段。分界這些葉、段的裂供八個(gè)，包括一個(gè)主裂、三葉、段的裂供八個(gè)，包括一個(gè)主裂、三個(gè)葉間裂（左葉間裂、右葉間裂、背裂）個(gè)葉間裂（左

23、葉間裂、右葉間裂、背裂）和四個(gè)段間裂。也叫門(mén)脈肝段劃分法。和四個(gè)段間裂。也叫門(mén)脈肝段劃分法。 臨床常稱的肝方葉即指的是左內(nèi)下段。臨床常稱的肝方葉即指的是左內(nèi)下段。 中華外科學(xué)會(huì)的分類(lèi)法，中華外科學(xué)會(huì)的分類(lèi)法，1960年。是上年。是上述分類(lèi)的簡(jiǎn)化，即右前和左內(nèi)不再分段，述分類(lèi)的簡(jiǎn)化，即右前和左內(nèi)不再分段，從而沒(méi)有右前段間裂和左內(nèi)段間裂。五從而沒(méi)有右前段間裂和左內(nèi)段間裂。五葉六段或五葉四段。本書(shū)的分葉方法類(lèi)葉六段或五葉四段。本書(shū)的分葉方法類(lèi)似于此似于此 Couinaud分段法分段法：1957年，由Couinaud提出，以肝裂及肝靜脈在肝內(nèi)的分布為基礎(chǔ)，是一種功能性解剖分段。每一個(gè)區(qū)域由獨(dú)立的門(mén)管根

24、供給血運(yùn)，在肝裂內(nèi)分別有1根主要肝靜脈收集其附近的血液，流向第二肝門(mén)。在肝臟內(nèi)，門(mén)靜脈分支和肝靜脈支呈插指關(guān)系，包含著門(mén)靜脈的溝稱為肝溝（肝門(mén)橫溝是其一部分），由縱向的3個(gè)肝裂和橫向的一個(gè)肝溝將肝臟分割成7個(gè)功能區(qū)，即稱之為功能性肝段，肝尾狀葉除外。Couinaud將包括尾狀葉在內(nèi)依順時(shí)鐘方向標(biāo)以-，相當(dāng)于尾狀葉為段，左外上為段，左外下為段，左內(nèi)段為段，右前下為段，右后下為段，右后上為段，右前上為段。 該種分類(lèi)法原在歐洲使用法語(yǔ)的國(guó)家應(yīng)用，該種分類(lèi)法原在歐洲使用法語(yǔ)的國(guó)家應(yīng)用，但現(xiàn)在已為臨床所普遍采用。但現(xiàn)在已為臨床所普遍采用。 肝臟組織學(xué)：肝的顯微結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為肝小 葉。 肝臟的血供：流量方面，

25、25-30%來(lái)自肝 動(dòng)脈，70-75%來(lái)自門(mén)靜脈。 1500ml/min，約占心排出 量的1/4-1/3。 氧供方面，肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈各占50% 功能血管功能血管門(mén)靜脈，營(yíng)養(yǎng)血管門(mén)靜脈，營(yíng)養(yǎng)血管肝動(dòng)脈肝動(dòng)脈 重要的生理功能重要的生理功能：分泌膽汁分泌膽汁，600-1000ml/d，幫助消化和脂 溶性維生素的吸收代謝功能代謝功能，三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的轉(zhuǎn)化、白蛋 白、氨凝血功能凝血功能，纖維蛋白原、凝血酶原以及 多種凝血因子解毒作用解毒作用免疫或吞噬功能免疫或吞噬功能 肝的再生能力和潛力： 70-80%的切除，仍能耐受，且恢復(fù)體積（動(dòng)物6周，人1年），所以允許行肝段的手術(shù)切除。 耐受缺血缺氧的能力： 動(dòng)物

26、肝90min 人正常肝30min 人硬化肝15min第二節(jié)第二節(jié)肝膿腫肝膿腫分兩種：細(xì)菌性和阿米巴性。臨床共同表現(xiàn)：發(fā)熱、肝區(qū)疼痛和肝腫 大。一、細(xì)菌性肝膿腫 流行病學(xué)：以男性為多，但女性比例有上升趨勢(shì)，甚至接近。年齡以2050歲之間居多 病因： 膽源性，細(xì)菌逆行而上，是主要原因。 占1/3以上 血源性，包括肝動(dòng)脈來(lái)源（身體其它部 位的感染，甚至包括上呼吸道 的感染）和門(mén)靜脈來(lái)源的（門(mén) 靜脈屬支，解放前，尤其與闌 尾炎的延遲診斷和治療有關(guān)）淋巴來(lái)源，肝毗鄰感染病灶，經(jīng)淋巴回 流途徑直接進(jìn)入，外源性開(kāi)放損傷，以及鄰近 胃十二指腸潰瘍及胃癌穿透至 肝臟 病理： 細(xì)菌，根據(jù)來(lái)源的不同，有大腸桿菌、金

27、黃色葡萄球菌、厭氧鏈球菌、類(lèi)桿菌屬等。 形態(tài)，單發(fā)或多發(fā)。當(dāng)化膿性闌尾炎為主要病因時(shí)，肝膿腫多為右葉的單發(fā)性膿腫。目前肝膿腫仍以右葉的居多，一般比左葉高出35倍。同時(shí)左右葉多發(fā)有逐漸增加的趨勢(shì)。 臨床：臨床： 1 繼發(fā)性，根據(jù)感染來(lái)源，有其它部位的先發(fā)表現(xiàn) 2 急性，寒戰(zhàn)、高熱（39-40，弛張熱多見(jiàn)或者 稽留熱），肝區(qū)疼痛（持續(xù)性）和肝腫大。 消化道癥狀以及全身衰弱表現(xiàn)，甚至黃疸。 3 膿腫位置相關(guān)性，位于前面和上面者：右肩牽涉 痛肝區(qū)叩痛位于前下緣者：右上腹膜刺激征 4 外在表現(xiàn)，巨大者，皮膚凹陷性水腫、右季肋飽 滿或隆起 輔助檢查：輔助檢查： 血常規(guī)，炎性或伴貧血表現(xiàn) X線，形態(tài)變化和占

28、位效應(yīng) B超，首選，96/% CT，進(jìn)一步檢查用或鑒別診斷時(shí)，90% 并發(fā)癥：并發(fā)癥： 膿腫潰破，形成膈胸膿腫、胸膜腔膿腫、心包膿腫、急性腹膜炎以及膽道出血 診斷：診斷： 首先應(yīng)該明確既往史，可以追溯到數(shù)月或數(shù)年。由于抗生素的廣泛應(yīng)用，原發(fā)病癥狀不明顯或早期被控制，也不能因無(wú)原發(fā)病史而否定肝膿腫的可能。 據(jù)上述臨床表現(xiàn)和輔助檢查。必要時(shí)超聲定位診斷性穿刺。 鑒別診斷：鑒別診斷： 1 阿米巴性肝膿腫，見(jiàn)書(shū) 2 右膈下膿腫，有化膿性腹膜炎或上腹部 手術(shù)史（諺語(yǔ)，術(shù)后發(fā)熱，原因在哪里？ 找腹腔膿腫），以及形態(tài)學(xué)檢查。 3 肝癌，主要在于大肝癌有壞死伴感染 時(shí)，而其它的檢查有缺乏特異性時(shí)， 這時(shí)候的診

29、斷比較困難。動(dòng)態(tài)觀察治 療，包括穿刺，甚至于為避免延誤治 療時(shí)間而積極地進(jìn)行手術(shù)探查。 4 膽道感染，可能有膽絞痛及膽道病變相關(guān)的 一系列表現(xiàn)。形態(tài)學(xué)直接明確。 治療：治療： 1 全身支持，增強(qiáng)抵抗力 2 抗感染，根據(jù)情況選用廣譜或敏感抗生 素，判斷原發(fā)病灶對(duì)于選擇抗生素具有 非常重要的意義，在不能明確時(shí)一定要 包括抗革蘭氏陽(yáng)性菌的抗生素 3 經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流術(shù)，適應(yīng)于單 個(gè)較大的膿腫，B超定位 4 切開(kāi)引流，一切保守久治不愈或處理困 難的膿腫均適用。包括較大膿腫，已穿 破或有穿破可能者、膽源性肝膿腫（穿 刺液黃染或漏膽，因與膽道通）、肝左 外葉者（比較游離，術(shù)后易污染腹腔） 以及慢性肝

30、膿腫 經(jīng)腹腔 經(jīng)腹膜外 5 肝葉切除，適用于局限慢性肝膿腫 6 治療原發(fā)病和并發(fā)癥 7 中醫(yī) 預(yù)后： 取決于年齡（70歲以上死亡率為81%，小于70歲者為57%）、是否多發(fā)（是單發(fā)的2-3倍）、部位（左葉較右葉為高，雙葉均有者為最高）、有否厭氧菌感染（高出2倍）。 而最關(guān)鍵的是治療的時(shí)機(jī)，很多時(shí)候都是因?yàn)楦深A(yù)治療的措施實(shí)施得太晚，局部和全身的并發(fā)癥太重而無(wú)力回天。二、阿米巴性肝膿腫 病因：是腸道阿米巴感染的并發(fā)癥 治療：首先應(yīng)考慮非手術(shù)治療，大多效 果良好 手術(shù)治療同細(xì)菌性肝膿腫，注意 引流時(shí)應(yīng)取閉式，以防細(xì)菌污染第三節(jié)第三節(jié)肝腫瘤肝腫瘤一、原發(fā)性肝癌一、原發(fā)性肝癌 流行病學(xué)： 東南沿海高發(fā)

31、中位年齡40-50歲 男多于女 增高趨勢(shì) 我國(guó)肝癌年死亡率占腫瘤死亡率的第二位 病因病因： 沒(méi)有明確的一個(gè)因素。目前認(rèn)為與肝硬化、病毒性肝炎、黃曲霉素等某些化學(xué)致癌物質(zhì)和水土因素有關(guān)。 病理：病理： 大體形態(tài) 結(jié)節(jié)型，最常見(jiàn)，多伴有肝硬化 巨塊型，單發(fā)，也可由密集的結(jié)節(jié)融 合而成，較少伴有肝硬化或硬化程 度較輕 彌漫型，少見(jiàn)，全肝滿布無(wú)數(shù)灰白色 點(diǎn)狀結(jié)節(jié)，肉眼難與肝硬化區(qū)別 與臨床及手術(shù)治療的關(guān)系顯微形態(tài) 肝細(xì)胞型，絕大多數(shù) 膽管細(xì)胞型 上述兩者的混合型 轉(zhuǎn)移途徑轉(zhuǎn)移途徑 肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，經(jīng)門(mén)靜脈系統(tǒng)，最常見(jiàn)。可 形成門(mén)靜脈癌栓，甚至導(dǎo)致門(mén)靜脈 高壓肝外轉(zhuǎn)移: 經(jīng)肝靜脈，最多至肺，其次為骨，腦 經(jīng)淋

32、巴，最多至肝門(mén)，其次為胰周、 腹膜后、主動(dòng)脈旁及鎖骨上淋巴 結(jié) 向鄰近臟器的直接蔓延和腹腔種植 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 早期缺乏典型癥狀，而從出現(xiàn)癥狀獲得診斷，如不治療，常于半年內(nèi)死亡。 一旦出現(xiàn)下面的癥狀，則屬中晚期 1 肝區(qū)疼痛 為大包塊的占位效應(yīng)，持續(xù)性，（有 半數(shù)以上病人以此為首發(fā)癥狀，不可信）。大 包塊有破裂出血或壞死感染時(shí)，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀 2 全身和消化道癥狀 沒(méi)有特異性，為慢性消耗所 致，同原來(lái)的基礎(chǔ)病變有關(guān) 3 肝腫大 4 轉(zhuǎn)移灶癥狀和體征 5 并發(fā)癥 主要還是基礎(chǔ)方面的疾病表現(xiàn)，尤其肝 硬化失代償?shù)谋憩F(xiàn) 診斷：診斷：強(qiáng)調(diào)早期 方法：凡是中年以上，特別是有肝病史者，如有原因不明的肝

33、區(qū)疼痛、消瘦、進(jìn)行性肝腫大者，應(yīng)及時(shí)作詳細(xì)檢查。采用AFP和B超。 評(píng)價(jià) 該種方法實(shí)際上并不能達(dá)到早期診斷的目的（說(shuō)明其診斷依據(jù)出現(xiàn)的時(shí)間）。 而應(yīng)當(dāng)更進(jìn)一步，對(duì)沒(méi)有任何癥狀的高危人群進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 1 男性，35歲以上； 2 有肝炎病史5年以上或有慢性肝病； 3 HBV及HCV標(biāo)志物陽(yáng)性者； 4 慢性嗜酒者； 5 有輸血史者； 6 有肝癌家族史者。 宜每宜每3-6個(gè)月進(jìn)行一次常規(guī)個(gè)月進(jìn)行一次常規(guī)AFP及及B超檢超檢查。查。 肝癌血清標(biāo)志物檢測(cè) AFP、GGT、AKP 影像學(xué)檢查 1 超聲，B超、彩超。2.0cm病灶，癌栓 及血流信號(hào)等 2 CT，1.0cm病灶。增強(qiáng) 3 MRI，鑒別血管瘤優(yōu)于C

34、T，橫斷面、 矢狀面、冠狀面多面成像 4 放射性核素肝掃描，少用 5 X線，少用 活檢 B超定位肝穿刺 剖腹探查 鑒別診斷：鑒別診斷： 主要與繼發(fā)性肝癌，其余略 與基礎(chǔ)病變有關(guān)的臨床表現(xiàn) 影像學(xué)特征，CT牛眼征 治療：治療：早期診斷，早期治療，以手術(shù)切除為主的綜合治療。簡(jiǎn)述小肝癌概念和與此有關(guān)的存活率 1 手術(shù)治療手術(shù)治療 A手術(shù)切除手術(shù)切除 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：病人全身情況良好，癌腫局限，未超過(guò)半肝，無(wú)嚴(yán)重肝硬化，肝功能代償良好，癌腫未侵犯第一、第二肝門(mén)及下腔靜脈，以及無(wú)心、肺、腎功能?chē)?yán)重?fù)p害者。 禁忌癥：禁忌癥：有明顯黃疸、腹水、下肢浮腫、肝外癌轉(zhuǎn)移、全身情況不能耐受手術(shù)者。 注：注：實(shí)際臨床

35、的情況有變化。簡(jiǎn)述 術(shù)式：術(shù)式：局部切除、次肝段切除、肝段切除、肝葉切除、半肝切除以及三葉切除。 注意，注意，切緣距離的掌握，以確保余肝的代償功能為前提。因此一般標(biāo)準(zhǔn)為正常肝臟保留30%，肝硬化者保留50% B 不能切除肝癌的外科治療 多種方法供 選，有可能獲得二次手術(shù)的機(jī)會(huì) C 根治性切除手術(shù)后復(fù)發(fā)肝癌的再手術(shù) 治療情況良好者，仍可切除，效好 D 肝癌破裂出血 出血少者，保守對(duì)癥 出血多者，手術(shù)止血；情況良好 者，可考慮行手術(shù)切除 E 肝移植 指征，預(yù)后 2. 化學(xué)治療 A 全身化療 療效差，毒性大，少用 B 肝動(dòng)脈插管化療，門(mén)靜脈插管化療 指征，可以組合使用 C 肝動(dòng)脈栓塞或化療栓塞 經(jīng)皮

36、股動(dòng)脈 插管，超選 3. 放射治療 需要各方面條件較好者。很少有用 4局部無(wú)水酒精注射療法 B超定位。少有意義 5免疫治療 探索之中 6中醫(yī)中藥二繼發(fā)性肝癌（轉(zhuǎn)移性肝癌）二繼發(fā)性肝癌（轉(zhuǎn)移性肝癌） 流行病學(xué)：因其為繼發(fā)性，故與其原發(fā)性腫瘤有關(guān)。 來(lái)源：以腹部?jī)?nèi)臟癌腫來(lái)源為多見(jiàn)。腹部外來(lái)的如乳腺、肺、腎、鼻咽等部位的癌腫也可見(jiàn) 病理：可能為單個(gè)結(jié)節(jié)，但多數(shù)為多發(fā)結(jié)節(jié) 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 以原發(fā)性癌腫所引起的癥狀為主 也有繼發(fā)性肝癌的癥狀出現(xiàn)以后，原發(fā)灶的表現(xiàn)仍不明顯者，此時(shí)需與原發(fā)性肝癌鑒別。一般繼發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)常較輕，病程發(fā)展較緩慢。診斷的關(guān)鍵在于查清原發(fā)病灶。AFP檢查陰性。 治療：治

37、療：病變既已轉(zhuǎn)移到肝臟，說(shuō)明原發(fā)性癌腫已屬晚期，一般多已不能手術(shù)切除。 如肝僅為孤立的轉(zhuǎn)移性癌結(jié)節(jié)或癌結(jié)節(jié)僅局限于一葉，而原發(fā)性癌灶又可以切除時(shí)，則肝繼發(fā)性癌可與原發(fā)性癌同期或二期手術(shù)切除 如原發(fā)性癌已切除一定時(shí)期后才出現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移癌，局部病灶符合切除條件，又無(wú)其他部位轉(zhuǎn)移表現(xiàn)者，也適宜手術(shù)切除。 對(duì)不能切除的繼發(fā)性肝癌，可根據(jù)病人情況及原發(fā)性癌的性質(zhì)，選用肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，肝動(dòng)脈插管或，也就是前面講的一系列綜合治療方法。 注意，應(yīng)該著重術(shù)前通過(guò)影像學(xué)檢查來(lái)注意，應(yīng)該著重術(shù)前通過(guò)影像學(xué)檢查來(lái)明確地判斷。術(shù)中發(fā)現(xiàn)時(shí)，最好能有術(shù)明確地判斷。術(shù)中發(fā)現(xiàn)時(shí)，最好能有術(shù)中中B超以明確病灶的數(shù)量，以求手術(shù)能夠超以

38、明確病灶的數(shù)量，以求手術(shù)能夠完全徹底。完全徹底。三肝良性腫瘤三肝良性腫瘤 最常見(jiàn)的是海綿狀血管瘤 流行病學(xué)：流行病學(xué)：中年 尸檢材料中占0.3-2.3%。 女性多見(jiàn) 病因：病因： 肝內(nèi)血管結(jié)構(gòu)發(fā)育異常 肝實(shí)質(zhì)壞死、出血、血管擴(kuò)張而形成 新生物（因?yàn)橛袕?fù)發(fā)） 雌激素 病理：病理：多為單發(fā)，也可多發(fā)。左右肝的發(fā)生率大致相等 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 多5.0cm，甚至5.0cm者（有癥狀時(shí)），可考慮手術(shù)切除，有時(shí)侯很困難，需注意 結(jié)扎肝動(dòng)脈（不能切除者）第四節(jié)第四節(jié)肝囊腫肝囊腫臨床多見(jiàn)的是先天性肝囊腫 流行病學(xué)：流行病學(xué)：女性多于男性 尸檢材料中占1.0%。 中青年 病理：病理：?jiǎn)伟l(fā)或多發(fā) 臨床：臨床

39、：占位效應(yīng)，即增大的囊腫壓迫膽 管或門(mén)靜脈導(dǎo)致受累肝組織萎縮， 而后肝衰 診斷：診斷：主要依據(jù)影像學(xué)檢查。 治療：治療：有癥狀和造成后果者手術(shù) 穿刺抽液或同時(shí)注入無(wú)水酒精 去頂開(kāi)窗 切除，位于邊沿部位，或局部有 肝組織萎縮 膽腸吻合，囊腫與膽管通者 肝移植，廣泛肝囊腫或肝功能?chē)?yán) 重衰竭謝謝！謝謝！門(mén)靜脈高壓癥門(mén)靜脈高壓癥重醫(yī)二院肝膽外科 涂兵 流行病學(xué)：流行病學(xué)： 多見(jiàn)于中年男子。 門(mén)靜脈高壓癥的主要病因是肝硬變，至今占發(fā) 病原因的95%以上。 肝硬化的主要原因：病毒性肝炎、酒精性肝炎、 寄生蟲(chóng)病、膽汁性（原發(fā)性、繼發(fā)性）、 特發(fā)性或隱源性 我國(guó)的情況，每年因肝炎及血吸蟲(chóng)病所致肝硬 化的新發(fā)病

40、例數(shù)十萬(wàn)，其中至少有一半將 發(fā)生門(mén)靜脈高壓癥。 北大第一醫(yī)院1419例資料顯示，門(mén)靜脈高壓癥有食管胃底靜脈曲張者近1/3將會(huì)發(fā)生出血，1/5的患者將死于出血，也就是說(shuō)，每次出血患者的死亡率都在50%左右 美國(guó)波士頓467例食管胃底曲張患者，1年生存率34%，2年為21%，5年為5.5%； 而我國(guó)武漢斷流手術(shù)后的生存率為：94.1 % (5年)，70.7%(10年)。 有認(rèn)為，肝炎后肝硬化患者最終大約1/3死于上消化道出血，1/3死于功能衰竭，1/3死于肝癌。 一旦發(fā)生上消化道出血，說(shuō)明肝臟已經(jīng)失去代償功能，應(yīng)該看成是一種終末期病變。所以國(guó)外有些學(xué)者也把肝硬化上消化道出血比作進(jìn)展期腫瘤患者。 所

41、以作為外科醫(yī)生應(yīng)該把握這樣的一種狀況 門(mén)靜脈高壓癥門(mén)靜脈高壓癥：在門(mén)靜脈未加阻斷的情 況下（自由門(mén)靜脈壓）25cm。造 成此種現(xiàn)象的原因是門(mén)靜脈回流受 阻，血流淤滯。 主要臨床表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn)：消化道出血、脾亢、腹 水 外科治療的主要目標(biāo)外科治療的主要目標(biāo)是防、治上消化道 出血，消除脾亢（治標(biāo)）；肝移植 （治本） 解剖概要：解剖概要： 肝臟血流特點(diǎn) 唯一的動(dòng)靜脈雙重血供血量豐富，肝臟占人體重的1/501/40，血流量約占心排出量的1/4。 門(mén)靜脈系介于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間，胃腸胰脾的毛細(xì)血管網(wǎng)和肝血竇 門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈血流的動(dòng)態(tài)平衡 所以注定肝臟病變導(dǎo)致血流異常，從而引發(fā)與此有關(guān)的一系列并發(fā)癥 門(mén)

42、靜脈系與腔靜脈系存在的四個(gè)交通支門(mén)靜脈系與腔靜脈系存在的四個(gè)交通支 1胃底、食管下段交通支 門(mén)靜脈血流經(jīng)胃冠狀靜脈、 胃短靜脈、通過(guò)食管胃底靜脈與奇靜脈、半奇靜脈 的分支吻合，流入上腔靜脈 2直腸下端、肛管交通支 門(mén)靜脈血流經(jīng)腸系膜下靜 脈、直腸上靜脈與直腸下靜脈、肛管靜脈吻合，流 入下腔靜脈 3前腹壁交通支 門(mén)靜脈左支的血流經(jīng)臍旁靜脈與腹 上深靜脈、腹下深靜脈吻合，分別流入上、下腔靜 脈 4腹膜后交通支 在腹膜后，有許多腸系膜上、下靜 脈分支與下腔靜脈相互吻合 最主要的是第一組最主要的是第一組。正常情況下，這些分支都很細(xì)小 病理生理：病理生理： 門(mén)靜脈回流不暢或梗阻即形成門(mén)靜脈高壓。 分類(lèi)：

43、分類(lèi)：實(shí)際上是根據(jù)梗阻部位來(lái)定 以肝臟為中心，分肝內(nèi)型，肝外型，特發(fā)型。而肝內(nèi)型再以血竇為中心分為竇性，竇前性和竇后性。肝外型又分肝前性和肝后性。 肝內(nèi)型肝內(nèi)型 竇性和竇后性竇性和竇后性：肝炎后肝硬化和酒精性肝硬化，增生的纖維索和再生的肝細(xì)胞結(jié)節(jié)擠壓肝小葉內(nèi)的肝竇，使其變窄或閉塞，導(dǎo)致門(mén)靜脈血流受阻，門(mén)靜脈壓力隨之升高。其次是由于肝小葉間匯管區(qū)的肝動(dòng)脈小分支和門(mén)靜脈小分支之間的許多動(dòng)靜脈交通支，平時(shí)不開(kāi)放，而在肝竇受壓和阻塞時(shí)即大量開(kāi)放，以致壓力高810倍的肝動(dòng)脈血流直接注入壓力較低的門(mén)靜脈小分支，使門(mén)靜脈壓力更形增高 竇前性：竇前性：血吸蟲(chóng)病和原發(fā)性膽汁性肝硬變?yōu)橹?肝外型肝外型 肝前性：肝

44、前性：肝外門(mén)靜脈血栓形成，（臍炎、腹腔內(nèi)感染如急性闌尾炎和胰腺炎，創(chuàng)傷等），先天性畸形（閉鎖、狹窄或海綿樣變等）和外在壓迫（轉(zhuǎn)移癌、胰腺炎等）。另外有一種單純脾靜脈栓塞，多繼發(fā)于胰腺炎或腫瘤，此時(shí)腸系膜上靜脈和門(mén)靜脈壓力正常，左側(cè)胃網(wǎng)膜靜脈成為主要側(cè)支血管，胃底靜脈曲張較食管下段靜脈曲張顯著。也稱區(qū)域性門(mén)靜脈高壓癥。 肝后性：肝后性：Budd-Chiari綜合征，以及心臟原因所致的肝靜脈回流障礙，如縮窄性心包炎、慢性充血性心功能衰竭等 發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制： 肝臟結(jié)構(gòu)紊亂學(xué)說(shuō)肝臟結(jié)構(gòu)紊亂學(xué)說(shuō)門(mén)體分流術(shù) 內(nèi)臟高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)學(xué)說(shuō)內(nèi)臟高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)學(xué)說(shuō)脾動(dòng)脈結(jié)扎 及脾切除治療門(mén)靜脈高壓癥，甚至 行肝脾

45、胃左動(dòng)脈結(jié)扎 液遞物質(zhì)代謝障礙學(xué)說(shuō)液遞物質(zhì)代謝障礙學(xué)說(shuō)藥物治療門(mén)靜 脈高壓癥 病理變化：病理變化： 1脾腫大、脾功能亢進(jìn)脾腫大、脾功能亢進(jìn) 門(mén)靜脈血流受阻后，首先出現(xiàn)的是充血性脾腫大。 門(mén)靜脈高壓癥時(shí)可見(jiàn)脾竇擴(kuò)張，脾內(nèi)纖維組織增生，單核吞噬細(xì)胞增生和吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象。 臨床上除有脾腫大外，還有外周血細(xì)胞減少，最常見(jiàn)的是白細(xì)胞和血小板減少，稱為脾功能亢進(jìn) 2交通支開(kāi)放，形成各處交通支的曲張，最有臨交通支開(kāi)放，形成各處交通支的曲張，最有臨床意義的是胃底、食管下段靜脈的曲張床意義的是胃底、食管下段靜脈的曲張，其它 有形成繼發(fā)性痔的可能。 原因：原因： A 它離門(mén)靜脈主干和腔靜脈最近，壓力差最大， 因而

46、經(jīng)受門(mén)靜脈高壓的影響也最早最顯著。 B 距食管胃交界處5cm長(zhǎng)的遠(yuǎn)端食管，其靜脈主要 是位于固有層而不是粘膜下層，這是此處形成 曲張靜脈的組織結(jié)構(gòu)基礎(chǔ) C 肝硬化病人常有胃酸返流，腐蝕食管下段粘膜引 起反流性食管炎，或因堅(jiān)硬粗糙事物的機(jī)械性 損傷，以及咳嗽、嘔吐、用力排便和重負(fù)等使 腹腔內(nèi)壓突然增高，引起曲張靜脈的破裂，導(dǎo) 致致命性的大出血。 3腹水腹水 原因 A 門(mén)靜脈系統(tǒng)毛細(xì)血管床的濾過(guò)壓 增加 B 低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降 C 淋巴液生成增加 D 因中心血流量減少，醛固酮分泌過(guò) 多，鈉水潴留 4門(mén)靜脈高壓性胃病門(mén)靜脈高壓性胃病，實(shí)際也是一種在 胃體胃竇部更廣范圍的靜脈曲張，約 20

47、%的門(mén)靜脈高壓病人并發(fā)，占門(mén)靜 脈高壓上消化道出血的5%。 5肝性腦病或門(mén)體性腦病，肝性腦病或門(mén)體性腦病，自然發(fā)展到 此者所占比例10%，常因胃腸道出血、 感染、過(guò)量攝入蛋白質(zhì)、鎮(zhèn)靜藥、利 尿劑而誘發(fā) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 病情發(fā)展緩慢，多見(jiàn)于中年男子，癥狀因病因不同而有所差異。主要是前述病理改變以后相應(yīng)的癥狀和體征（腹部的望觸叩聽(tīng)）。 需要明確的是，這些癥狀和體征不是所有的病例都會(huì)出現(xiàn)或都很明顯，可能僅是以其中的部分為主 診斷診斷 據(jù)上述的臨床癥狀和體征以及輔助檢查： 1 血象，白細(xì)胞3109/l，血小板80109/l 2 肝功能檢查，低蛋白、凝血功能下降、肝細(xì) 胞酶學(xué)和膽道酶學(xué)異常 3 超聲，

48、彩超對(duì)血流動(dòng)力學(xué)方面的檢查以及對(duì) 臨床的指導(dǎo)意義 4 食管吞鋇X線檢查 5 內(nèi)窺鏡的應(yīng)用比前者的意義更大 6 腹腔動(dòng)脈造影的靜脈相或直接肝靜脈造影， 在應(yīng)用彩超以后，應(yīng)用較少 治療治療 該病是一個(gè)可以內(nèi)科或者外科治療的疾病。這里所講也包括內(nèi)科的一些治療方式（單純的或是作為術(shù)前準(zhǔn)備）。外科治療門(mén)靜脈高壓癥，主要針對(duì)門(mén)靜脈高壓癥的并發(fā)癥進(jìn)行治療，主要在于手術(shù)的時(shí)機(jī)和方式 1食管胃底曲張靜脈破裂出血 外科治療的主要目的：緊急制止食管胃 底曲張靜脈破裂所致的大出血 方式：根據(jù)門(mén)靜脈高壓癥的病因、肝功 能儲(chǔ)備、門(mén)靜脈系統(tǒng)主要血管的可 利用情況和醫(yī)師的操作技能和經(jīng)驗(yàn) 評(píng)價(jià)肝功能儲(chǔ)備，可預(yù)測(cè)手術(shù)后果和非手術(shù)

49、病人的長(zhǎng)期預(yù)后。目前常用Child肝功能分級(jí)來(lái)評(píng)價(jià)肝功能儲(chǔ)備。 肝功能分級(jí)(Child-Turcotte,1964 年) A B C 血清膽紅素(mol/L) 51.3 血漿清蛋白(g/L) 35 3035 30 腹水 無(wú) 易控制 難控制 肝性腦病 無(wú) 輕 重 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 優(yōu) 良 差 肝功能分級(jí)(Child- Pugh , 1973 年) 1 分 2 分 3 分 血清膽紅素(mol/L) 51.3 血漿清蛋白(g/L) 35 3035 30 腹水 無(wú) 易控制 難控制 肝性腦病 無(wú) 輕 重 凝血酶原時(shí)間(s) 6 注：5-6 分，A級(jí)；7-9 分，B級(jí)；10-15 分，C級(jí) 肝功能分級(jí)(武漢會(huì)議,

50、 1983 年) 血清膽紅素(mol/L) 34.20 血漿清蛋白(g/L) 35 2634 25 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(金/賴 U) 200/80 腹水 無(wú) 易控制 難控制 肝性腦病 無(wú) 無(wú) 有 凝血酶原時(shí)間(s) 13 46 6 各種分級(jí)情況的不同，其預(yù)后是不一樣的。應(yīng)該盡可能地在肝臟功能是A、B級(jí)的時(shí)候進(jìn)行手術(shù)。 非手術(shù)治療：非手術(shù)治療： 食管胃底曲張靜脈出血，尤其是對(duì)肝功能儲(chǔ)備C級(jí)者，盡可能采用非手術(shù)治療。實(shí)際上，無(wú)論是哪一級(jí)肝功，都應(yīng)該首選非手術(shù)治療的方法 A初步處理初步處理，輸液、輸血、防治休克（見(jiàn)后面的上消化道出血的處理） B血管加壓素血管加壓素，可使小動(dòng)脈收縮，門(mén)靜 脈血流量減少 常用

51、劑量：每分鐘0.2-0.4U持續(xù)靜脈滴注，出血停止后減至每分鐘0.1U，維持24小時(shí)。使門(mén)靜脈壓力下降35%，一半以上的病人可控制出血。與硝酸甘油聯(lián)合應(yīng)用可以減輕血管加壓素的副作用。生長(zhǎng)抑素的作用與之類(lèi)似，但無(wú)后者對(duì)心血管系統(tǒng)的副作用 C內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療，經(jīng)纖維內(nèi)鏡將硬化劑直接注射到曲張靜脈腔內(nèi)，使曲張靜脈閉塞，其粘膜下組織硬化，以治療曲張靜脈出血和預(yù)防再出血。對(duì)于急性出血的療效與藥物治療相似，長(zhǎng)期療效優(yōu)于血管加壓素和生長(zhǎng)抑素。主要并發(fā)癥是食管潰瘍、狹窄或穿孔。食管穿孔是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，但死亡率卻高達(dá)50%。相對(duì)簡(jiǎn)單和安全的是經(jīng)內(nèi)鏡食管曲張靜脈套扎術(shù)。但對(duì)于胃底曲張靜脈破裂出血無(wú)效 D三腔管壓

52、迫止血三腔管壓迫止血，原理是利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈，以達(dá)到止血目的。通常用于對(duì)血管加壓素和內(nèi)鏡治療無(wú)效的病人 三腔，一為通胃囊，呈圓形 二為食管囊，呈橢圓形 三為直通胃腔，可行吸引、沖洗和注射 止血藥，更重要的是在于觀 另有第四腔，以吸引通氣囊上方口咽部的分泌物，否則會(huì)積聚過(guò)多，誤吸，進(jìn)入氣管，導(dǎo)致肺部感染 用法： 首先檢查有無(wú)漏氣，是否均勻膨脹，打 氣150ml。 其次經(jīng)鼻孔插入后先充胃囊，觀察，若 仍出血，再充食管囊。 臨床一般就是一次性完成。因?yàn)楹苌儆袉渭兾傅壮鲅彻懿怀鲅摹?牽引重物0.5kg 評(píng)價(jià) 近期效果滿意80%有效，但一旦停止壓迫，約一半的病人復(fù)發(fā)出

53、血。所以這時(shí)侯，再行加壓，或再觀察，或這只是給我們爭(zhēng)取時(shí)間去進(jìn)行急診的術(shù)前準(zhǔn)備，使患者有盡可能好的全身狀態(tài)去接受急診手術(shù)。 同時(shí)注意并發(fā)癥10-20%，包括吸入性肺炎（分泌物）、食管破裂（壓迫時(shí)間）及窒息（氣囊位置） 原因，防范 E經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPS） 一種介入治療技術(shù)，植入支架管。可用于一些很衰竭不能耐受手術(shù)的患者。 主要并發(fā)癥，肝性腦病和支架狹窄或閉塞，有效發(fā)揮作用的時(shí)間很短3個(gè)月或6個(gè)月或1年不等 實(shí)際上在國(guó)外這項(xiàng)技術(shù)對(duì)于肝移植前的準(zhǔn)備是最合適的 手術(shù)療法：手術(shù)療法： 手術(shù)方式上，分流手術(shù)（降低門(mén)靜脈壓力）和斷流手術(shù)（阻斷門(mén)奇靜脈間的反常血流） 簡(jiǎn)述

54、我國(guó)在手術(shù)選擇方面的變化，兩種不同類(lèi)型的主流術(shù)式。 斷流：分流=3：1 手術(shù)時(shí)機(jī)上，有食管胃底靜脈破裂出血時(shí)的急診治療性手術(shù)，和預(yù)防（出血）再出血的擇期手術(shù) A門(mén)體分流手術(shù)門(mén)體分流手術(shù) 可分為非選擇性分流、選擇性分流（包括 限 制 性 分 流 ） ， 歐 美 流 行(Whipple,1945) 非選擇性門(mén)體分流術(shù)非選擇性門(mén)體分流術(shù)，是將入肝的門(mén)靜脈血流完全或者是大部轉(zhuǎn)流入體循環(huán)，各種術(shù)式，門(mén)腔（端側(cè)、側(cè)側(cè)）、腸腔、中心性脾腎、以及脾腔等 各種術(shù)式現(xiàn)在的應(yīng)用情況，選擇依據(jù)，優(yōu)缺點(diǎn)，以及對(duì)肝移植的影響等（尤其是肝門(mén)部位的影響） 選擇性門(mén)體分流選擇性門(mén)體分流，目的在于保存門(mén)靜脈的入肝血流，同時(shí)降低食管胃底曲張靜脈的壓力。 根據(jù)： 門(mén)脈系統(tǒng)自然分為胃脾和門(mén)腸兩個(gè)功能區(qū)，兩區(qū)間存在無(wú)形的屏障，門(mén)脈高壓術(shù)中測(cè)壓，胃脾區(qū)門(mén)脈支壓力高于腸系膜區(qū)即是證明 甚或結(jié)合側(cè)支分流的情況（前后上下四個(gè)方向），上行性分流即出血性分流 術(shù)式術(shù)式 遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流，由Warren于1967年 提出 冠腔分流冠腔分流，由Inokuchi于1967年提出 選擇依據(jù)，優(yōu)點(diǎn)（腦病發(fā)生少），限制（大量腹水、局部解剖條件不好）。預(yù)后即遠(yuǎn)期效果評(píng)價(jià) 另術(shù)式，即限制性門(mén)體分流限制性