1、精選優質文檔-傾情為你奉上校 驗 申 請我叫 現年 歲，現住禹州市花石鎮 村 組，現已行醫 年，我的資格證號是： 。我的執業許可證號是： 。一年一度的年審開始了，我懇請上級領導給予審批。 申請人： 年 月 日專心-專注-專業違法違規執業受衛生行政部門處理情況登記表做出處罰機關事由案發時間處罰時間行政處罰決定意見是否執行備注醫療機構人員名錄科別姓名性別出生年月行政職務專業技術任職資格醫師資格證書編號護士執業證書編號備注醫療機構診療科目、醫師、護士及相應設備對應關系表診療科目名稱醫師人數護士人數必備醫療設備備注附表14 醫療機構校驗申請書申請單位 ： （章）法定代表人 （章）（主要負責人） 登 記

2、 號（醫療機構代碼）申請日期 年 月 日 國家衛生和計劃生育委員會監制附表1411填 表 說 明 1、此表為醫療機構向校驗機關申請醫療機構校驗時專用。2、附表14-2醫療機構代碼按照衛統發（1991）第6號文件衛生單位名稱代碼及數據庫管理辦法（暫行）和補充規定的有關規定填寫。3、附表14-2隸屬關系：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。4、附表14-2所有制形式：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。5、附表14-2服務對象：填寫要求同4。6、附表14-2法定代表人：醫療機構為法人單位的；填寫其法定代表人的姓名；醫療機構不屬于法人單位的，填寫主要負責人情況。7、附表14-4在

3、每項空格中填寫相應項目的人數。8.附表14-4 管理人員 指醫療機構的負責人和職能科室的各級管理人員，財會人員除外。9.附表14-4 康復治療人員指從事運動治療、作業治療、言語治療、物理因子治療和傳統康復治療的人員。10.附表14-5 普通設備按醫療機構基本標準中的醫療設備標準逐項填寫。11.附表14-6 出院者平均住院日計算公式：出院者占用總床日數 出院人數12.附表14-6 平均每一門診診療人次醫療費（元）計算公式：上一年全年門診醫療費用總數（元）上一年全年門診診療人次總數門診醫療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。13.附表14-6 平均每一門診診療人次醫療費（元）計算公式：上

4、一年全年門診醫療費用總數（元）上一年全年門診診療人次總數住院醫療費用包括：住院費、藥費、手術費、檢查費等住院收入。14、附表146出院者平均每天住院醫療費（元）計算公式： 平均每一出院者住院醫療費（元） 出院者平均住院日附表142 醫 療 機 構 簡 況醫療機構名稱開業日期 年 月登記號（醫療機構代碼）所有制形式 (1)全民 (2)集體 (3)私人 (4)中外合資合作 (5)其它 （ ）隸 屬關 系(1)中央屬 (2)省、自治區、直轄市屬 (3)直轄市區、省轄市、地區(盟)屬(4)省轄市區、地轄市屬 (5)縣(旗)屬 (6)街道辦事處屬 (7)鄉(鎮)屬(8)村屬 (9)其他 （ ）主管單位名

5、稱服務對象 (1) 社會 (2) 內部 (3) 境外人員 (4) 社會+境外人員 （ ）醫療機構地址電話傳真郵政編碼法定代表人姓名 性別男女主要負責人姓名 性別男女出生年月 專業出生年月 專業職務 職稱職務 職稱最高學歷最高學歷占地面積 m2建筑面積 m2建筑面積中業務用房方面 m2資金總計 萬元固定資金 萬元流動資金 萬元服務方式 門診 急診 住院 家庭病房 巡診 其他床位數牙科診椅數備注附表1421 醫療機構醫療科目申請表 請在中劃“” 代碼診療科目備注代碼診療科目備注01.預防保健科05.06其他07.兒科02.全科醫療科07.01新生兒專業07.02小兒傳染病專業03內科07.03小兒

6、消化專業03.01呼吸內科專業07.04小兒呼吸專業03.02消化內科專業07.05小兒心臟病專業03.03神經內科專業07.06小兒腎病專業03.04心血管內科專業07.07小兒血液病專業03.05血液內科專業07.08小兒神經病學專業03.06腎病學專業07.09小兒內分泌專業03.07內分泌專業07.10小兒遺傳病專業03.08免疫學專業07.11小兒免疫專業03.09變態反應專業07.12其他03.10老年病專業03.11其他08.小兒外科08.01小而普通外科專業04.外科08.02小兒骨科專業04.01普通外科專業08.03小兒泌尿外科專業04.02神經外科專業08.04小兒胸心外

7、科專業04.03骨科專業08.05小兒神經外科專業04.04泌尿外科專業08.06其他04.05胸外科專業11.耳鼻咽喉科04.06心臟大血管外科專業11.01耳科專業04.07燒傷科專業11.02鼻科專業04.08整形外科專業11.03咽喉科專業04.09其他11.04其他05.婦產科12.口腔科05.01婦科專業12.01口腔內科專業05.02產科專業12.02口腔額面外科專業05.03計劃生育專業12.03正畸專業05.04優生學專業12.04口腔修復專業05.05生育健康與不育癥專業12.05口腔預防保健專業附表1421 醫療機構醫療科目申請表 請在中劃“” 代碼診療科目備注代碼診療科

8、目備注15.精神科31.病理科15.01精神病專業15.02精神衛生專業32.醫學影像科15.03藥物依賴專業32.01X線診斷專業15.04精神康復專業32.02CT診斷專業15.05社區防治專業32.03磁共振成像診斷專業15.06臨床心理專業32.04核醫學專業15.07司法精神專業32.05超生診斷專業15.08其他32.06心電診斷專業16.傳染科32.07腦電及腦血流圖診斷專業16.01腸道傳染病專業32.08神經肌肉電圖專業16.02呼吸到傳染病專業32.09介入放射學專業16.03肝炎專業32.10放射治療專業16.04蟲媒傳染病專業32.11其他16.05動物源性傳染病專業1

9、6.06蠕蟲病專業16.07其他24.臨終關懷科25.特種醫學與軍事科學科 26.麻醉科27.疼痛科 28.重癥醫學科30.醫學檢驗科30.01臨床體液、血液專業30.02臨床微生物學專業30.03臨床化學檢驗專業30.04臨床免疫、血清學專業30.05其他人 員 情 況附表14-4-1職工： 總數其 中 衛 生 ： 技術人員數行政后勤 ：25人 員 數中醫醫生主任中醫師副主任中醫師主治中醫師住院中醫師中醫士西醫醫生主任西醫師副主任西醫師主治西醫師住院西醫師西醫士中藥人員主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士西藥人員主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師西藥劑士檢驗人員主任檢驗師副

10、主任檢驗師主管檢驗師檢 驗 師檢驗士護理人員主任護師副主任護師主管護師護 師護 士護理員放射技術人員主任技師副主任技師主管技師技 師技 士口腔技術人員主任技師副主任技師主管技師技 師技 士其他衛技人員中西醫結合醫師其他技師其中：營養師助產士其他技士其中：營養士其他中醫其他初級衛技人員其中：中醫學徒研究人員研 究 員副研究員助理研究員實習研究員教學人員教 授副 教 授講 師助 教人 員 情 況附表14-4-2管理人員主任中醫師副主任中醫師主治中醫師中醫師中醫士主任西醫師副主任西醫師主治西醫師西醫師西醫士11主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥師中藥士主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥師西藥士主

11、任護師副主任護師主管護師護 師護 士1主任技師副主任技師主管技師技 師技 士其他技術人員其中：高級中級初級無職稱人員工程技術人員高級工程師工 程 師助理工程師技術員財會人員高級會計師會 計 師助理會計師會計員3其他人員高級職稱：中 級 職 稱：工 人：25康復治療人員：鄉村醫生：村衛生員：附表14-5 儀 器 設 備 情 況名 稱數量名 稱數量大型儀器設備（1）伽瑪刀（12）腹腔鏡（手術用）（2）核磁共振成像儀（MRI）（13）碎石機（3）全身CT（14）彩色多普勒成像儀（4）頭部CT（15）自動生化分析儀（10萬元以上）（5）鈷-60治療機（16）血液透析機（6）加速器（17）環氧乙烷消毒設

12、備（7）500mA X光機（18）PET（8）800mA X光機（19）X到（9）1000mA 以上X光機（20）超高速CT（UFCT）（10）照相機（21）眼科準分子激光治療儀（11）體外循環機普通設備1、注：普通設備欄如不夠，請自行另附頁。附表146 上一年度業務工作概況服務量門診治療人 次急診診療人 次入 院人 次出 院人 數平均開放床位數實際占用總床日數實際開放總床日數11459372472328327249出院者占用總床日數床位周轉次 數出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（張）出診人次12.554.32147%27收入來源（萬元）國家撥款業務收入業務補助專項補助集資捐款貸 款其

13、它經常性撥款專款30012門診收入分類（萬元）藥品費檢查費手術費掛號費診療費其 他210122住院收入分類（萬元）藥品費檢查費手術費床位費診療費其 他120.50.71.1支 出人 員 開 支藥品購置設備購置消耗品購置維修大型儀器折舊其他基本工資資金補貼離退休人員經費（萬元）3203030012180.50.12平均每一門診診療人次醫療費（元） 89平均每一出院者住院醫療費（元） 2740出院者平均每天住院醫療費（元） 249計算機應 用 門診病人管理 住院病人管理 病案首頁管理 醫療統計 病房醫囑管理 藥品管理 營養膳食管理 科研項目管理 后勤管理 財務管理 人事管理 其他附表147 提交文件、證件及上級主管部門意見、校驗人員意見申請校驗登記提交的文件、證 件 1 醫療機構申請校驗意見法定代表人 年 月 日 上級主管部門簽署意見 年 月 日 審查（調查核實）人員意見 簽字 年 月 日附表148 校驗結論登記事項 年度校驗校驗日期： 年 月 日 校驗結果（劃）：合格（ ） 暫緩（ ） 暫緩至 年 月 日暫緩原因：1 不符合醫療機構基本標準2 評審不合格3 未參加評審4 為內部職工服務的醫療機構