1、腦血管疾病腦血管疾病 是由各種病因使腦血管發生病變而導致腦功能缺損的一組疾病的總稱 常見病、多發病、死亡率及致殘率均高 人類疾病三大死亡原因之一 腦卒中是急性腦循環障礙迅速導致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件腦血管疾病分類 依據神經功能缺失時間分為 短暫性腦缺血發作TIA（24h） 依據病情嚴重程度分為小卒中、大卒中和靜息卒中 依據病理性質分為 缺血性卒中（腦梗死，包括腦血栓和腦栓塞） 出血性卒中(腦出血和蛛網膜下腔出血)病因 血管壁病變（如動脈粥樣硬化） 心臟病和血流動力學改變（如心功能不全、異常血壓） 血液成分和血液流變學改變（如血液粘滯度異常） 其他（如栓子）腦血管疾病的危險因素 可干

2、預v 高血壓v 糖尿病v 心臟病v TIA或腦卒中病史v 其他：肥胖、酗酒、吸煙、不良飲食、口服避孕藥、高同型半胱氨酸血癥 不可干預v 年齡v 性別v 種族v 遺傳因素 短暫性腦缺血發作TIA 局灶性腦缺血導致突發短暫性可逆性神經功能障礙 通常30min內完全恢復（時限24h以內） 可反復發作 頻繁發作時 警惕腦梗死TIA病因及發病機制 微栓子學說 基礎病因：動脈粥樣硬化腦血管的狹窄、痙攣或受壓血液動力學因素血液成分改變TIA臨床表現 男性較多，5070歲 臨床特征 不遺留后遺癥 反復性，每次發作癥狀相似TIA分類 頸內動脈系統：頸內動脈系統： 病灶對側單肢無力或不完全病灶對側單肢無力或不完全

3、性癱瘓，對側感覺障礙性癱瘓，對側感覺障礙. .眼動脈缺血眼動脈缺血: :短暫的單眼失明短暫的單眼失明優勢半球缺血優勢半球缺血: :可有失語可有失語 椎基底動脈系統：椎基底動脈系統： 以以眩暈眩暈為常見癥狀為常見癥狀 一般一般不伴耳鳴不伴耳鳴 特征性的癥狀：特征性的癥狀： 跌倒發作跌倒發作 短暫性全面遺忘癥短暫性全面遺忘癥 持續時間短、發作頻率少持續時間短、發作頻率少 易發生腦梗死易發生腦梗死持續時間長，發作頻率多持續時間長，發作頻率多 較少發生腦梗死較少發生腦梗死腦血液循環 頸內動脈： 椎基底動脈眼動脈后交通動脈脈絡膜前交通動脈大腦前動脈大腦中動脈供應大腦半球的前3/5血液供應大腦半球的后2/

4、5血液小腦和腦干大腦后動脈小腦后下動脈小腦前下動脈小腦上動脈腦橋支、內聽動脈TIA輔助檢查 數字減影DSA 彩色多普勒TIA處理要點關鍵 減少及預防復發 防止腦梗死的發生TIA處理要點 病因治療 栓子來源 藥物治療 抗血小板聚集藥 減少微栓子 阿司匹林+雙嘧達莫（潘生丁） 鹽酸噻氯匹定（效果強于阿司匹林） 抗凝藥物 測凝血活酶時間 肝素、快速肝素化 華法林TIA處理要點 藥物治療 鈣通道阻滯劑 氟桂利嗪、尼莫地平 其他 擴血管藥、擴容藥 手術治療（頸動脈狹窄） 頸動脈內膜切除術、血管成形術和血管內支架置入術護理措施 （一）去除危險因素 （二）用藥護理p 抗血小板聚集藥阿司匹林：上消化道出血鹽酸

5、噻氯匹定：血象低 抗凝藥物：出血傾向護理措施 （三）健康指導 避免：高鹽、低鈣、高肉類、高動物脂肪飲食、吸煙、酗酒 建議：低脂、低膽固醇、低鹽、戒除煙酒、避免暴飲暴食 頻繁發作者盡量減少獨處時間腦 梗 死 缺血性腦血管疾病 腦血栓和腦栓塞 占全部腦卒中的70% 腦血液供應障礙引起缺血、缺氧 導致局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化腦 梗 死 腦血栓：最常見 腦血管動脈粥樣硬化 管壁增厚管腔狹窄（血栓形成） 腦栓塞 栓子進入腦動脈血流中斷腦 梗 死 - 病因及發病機制 腦血栓形成 病因：動脈粥樣硬化、三高、腦動脈炎等 發病機制： 血管壁病變 動脈內膜損害形成潰瘍當血流緩慢、血壓下降時膽固醇沉積管壁血管

6、壁脂肪透明變性、纖維增生動脈變硬血小板及纖維素沉著血栓形成 頸內靜脈和椎-基地動脈的分叉處多見腦 梗 死 - 病因及發病機制腦栓塞 心源性最常見：風心病房顫時 非心源性：長骨骨折的脂肪栓子、高空飛行員發生減壓病時產生的氣體栓子栓子突然堵塞動脈，側支循環不能迅速建立，供血區急性缺血，常伴有血管痙攣，故起病時腦缺血范圍較廣，癥狀較嚴重當痙攣緩解，栓子碎裂、溶解，側支循環建立時，癥狀有所緩解腦 梗 死 - 病理生理血流中斷30s 腦代謝發生改變1分鐘 神經元功能活動停止5分鐘 缺血壞死（不可逆）因存在側支循環 壞死區周圍的缺血半暗帶 早期可逆 故強調“超早期治療”腦 梗 死 - 臨床表現 腦血栓形成

7、 5060歲以上三高患者，1/4病人曾有TLA史 安靜休息時發病，或睡眠中發生，于次晨起床時發生不能說話，一側肢體癱瘓 頭痛、頭暈、肢體麻木、無力、意識清楚或輕度障礙、生命體征無明顯改變、偏癱、失語腦 梗 死 - 臨床表現 腦血栓形成 臨床類型 完全性卒中：進展迅速，6h達高峰 進展性卒中：進行性加重，在48h內仍不斷進展 可逆性缺血性腦神經功能缺失：3w內恢復腦 梗 死 - 臨床表現 腦栓塞年齡不一（風心病中青年居多、冠心病中老年居多） 特點：起病急驟，數秒或很短時間內癥狀達高峰 癥狀：局限性抽搐、偏盲、偏癱、偏身感覺障礙、失語 重者腦疝死亡（因腦水腫或顱內出血）腦 梗 死 - 輔助檢查 C

8、T 24h低密度梗死灶 低密度區中有高密度影提示為出血性梗塞 MRI 腦血管造影 定位 腰穿可正常，腦水腫時顱壓可升高，出血性梗塞有紅細胞腦血栓處理要點超早期治療 急性期治療 盡早恢復血供，挽救尚未完全死亡的腦細胞 超早期溶栓治療： 36h內 尿激酶、重組組織型纖溶酶原激活物 監測出凝血時、凝血酶原時間腦血栓處理要點防治腦水腫 高峰期：發病48h至5日 甘露醇、速尿、白蛋白血壓調控 過度降壓使腦灌注壓降低，腦缺血加劇 一般不需緊急降壓，過高時：卡托普利腦 梗 死 - 腦血栓處理要點腦保護治療 降低腦代謝 自由基清除劑 過氧化物歧化酶、維E、維C 阿片受體阻斷劑：納洛酮 鈣通道阻斷劑 胞二磷膽堿

9、 5ml）“針尖樣瞳孔”、昏迷、中樞性高熱、中樞性呼吸障礙，48h內死亡小腦出血（無肢體癱瘓）：眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛和平衡障礙、共濟失調、眼球震顫原發性腦室出血少見，無意識障礙、可完全恢復輔助檢查 首選CT，高密度血腫 MRI 腰穿：慎重進行，腦脊液壓力增高，多呈血性 血管造影：尋找出血原因處理要點 防止再出血、控制腦水腫、減低顱內壓、防止并發癥 血壓緊急處理（舒張壓100mmHg） 降壓過低 腦灌注不足 腦梗死 控制腦水腫（48h-5d內） 腦水腫 顱內壓增高 腦疝 甘露醇、速尿、復方甘油處理要點 維持生命功能和防治并發癥 保持水電解質平衡：入液量 = 尿量 + 500ml 應激性潰

10、瘍 奧美拉唑、6-氨基乙酸、鼻飼冰鹽水、云南白藥、氫氧化鋁凝膠 手術治療：鉆孔、開顱清血腫、去骨瓣減壓術 大腦半球出血30ml，小腦出血量10ml護理診斷 疼痛：頭痛 與出血性腦血管病致顱內壓增高有關 急性意識障礙與腦出血有關 軀體移動障礙 與腦血管破裂形成的血腫使錐體束受損（上運動神經元損害）導致肢體癱瘓有關 潛在并發癥：腦疝、上消化道出血 護理措施 - 避免顱內壓升高 1、絕對臥床休息46周,避免搬動,保持環境安靜2、避免各種刺激，并限制親友探視 3、患者取側臥位、頸部抬高1530，以利顱內靜脈回流和保持呼吸道通暢 4、頭部置冰袋或冰帽以降低腦代謝5、進行各項診療操作（吸痰、鼻飼等）均需動

11、作輕柔6、避免患者劇咳、打噴嚏、躁動或用力排便7、禁食24-48h護理措施 - 觀察病情生命體征、意識和瞳孔的變化T 發病后迅速出現高熱 - 體溫調節中樞受損，應物理降溫、吸氧，減少腦耗氧量 體溫逐漸升高并呈弛張熱 - 感染 體溫下降或不升 - 病情危重 護理措施 - 觀察病情生命體征、意識和瞳孔的變化R 早期呼吸深而慢 如呼吸快而不規則或呈潮式呼吸 呼吸中樞嚴重受損 呼吸停止 先檢查是否痰液阻塞，并迅速排除 護理措施 - 觀察病情生命體征、意識和瞳孔的變化 P和BP 早期血壓代償性升高，脈搏緩慢而充實 如血壓、脈搏大幅度變化 或血壓急劇下降 延髓血管中樞受損，病情危重護理措施 - 觀察病情生

12、命體征、意識和瞳孔的變化 意識： 意識障礙進行性加重顱內有進行性出血 瞳孔： 兩側瞳孔針尖般縮小腦橋出血 兩側瞳孔明顯不等大腦疝早期護理措施 腦疝觀察 前驅：煩躁不安、頻繁嘔吐、意識障礙進行性加重、兩側瞳孔不等大、血壓進行性升高、脈搏減慢、呼吸不規則急救：迅速降顱壓 備氣管切開包和腦室引流包 保持呼吸道通暢 避免引起顱內壓增高的各種因素護理措施 飲食v急性腦出血病人在發病24-48小時內禁食v此后開始流質飲食v昏迷者可鼻飼v保證有足夠蛋白質、維生素、纖維素攝入v一般每日不超過15002000ml護理措施 用藥護理v脫水劑: 20%甘露醇250ml（30分鐘內滴注完成）限制每天液體攝入量（禁食病

13、人以尿量加500ml液體為宜） v降壓藥: 根據血壓情況調整滴數,血壓不能過低護理措施 皮膚護理1、向家屬解釋發生壓瘡的危險因素，協調做好預防皮膚損傷的措施2、每12小時給病人變換體位，操作過程中避免拖、拉、推等動作3、受壓部位給予局部按摩，用軟枕或棉墊墊于骨突受壓處護理措施 皮膚護理4、勤換尿墊，保持皮膚清潔，被褥平整干燥5、給高蛋白、高維生素、高熱量且營養豐富飲食，以增強機體抵抗力6、感覺減退的病人注意避免溫度過高或過低的物體，避免燙傷、凍傷 保健指導 告知積極治療原發病對防止再次發生出血性腦血管疾病的重要性 避免精神緊張、情緒激動、用力排便及過度勞累等誘發因素，指導病人自我控制情緒、保持

14、樂觀心態 教會病人家屬測量血壓 飲食宜清淡，攝取低鹽、低膽固醇食物，避免刺激性食物及飽餐，多吃新鮮蔬菜和水果，矯正不良的生活方式，戒除煙酒 蛛網膜下腔出血臨床特點 突然發病,劇烈頭痛 最具特征體征 : 腦膜刺激征 最具特征性檢查 : 腰穿血性腦脊液臨床表現 青壯年多發 活動或情緒激動時急性發病 突然劇烈頭痛伴惡心、嘔吐，可有癲癇發作，一過性意識障礙，少數可有精神癥狀 腦膜刺激征陽性輔助檢查 腰穿 腦脊液壓力增高，外觀呈均勻一致的血性 CT：腦溝、腦池內高密度灶 血管造影：明確動脈瘤或血管畸形的部位、大小，決定能否手術處理要點1、絕對臥床46周，避免一切能引起血壓和顱壓增高的因素2、止血藥 抑制

15、纖維蛋白溶酶原的形成 6-氨基己酸、止血芳酸、止血環酸等3、鈣拮抗劑：防止血管痙攣，如尼莫地平4、脫水，減輕腦水腫5、對癥 6、手術 腦出血 腦梗塞1.發病年齡 60歲以下 多60歲以上2.TIA史 多無 常有3.起病狀態 活動中 安靜狀態或睡眠中4.起病速 急(分、時) 較緩(時、日)5.血壓 明顯增高 正常或增高6.全腦癥狀 明顯 多無7.意識障礙 較重 較輕或無8.頸強直 可有 無9.頭顱CT 高密度病灶 低密度病灶10.腦脊液 血性,洗肉水樣 無色透明 腦出血首選的檢查為 A.顱骨平片 B.CT掃描 C.磁共振成像 D.腦電圖 E.DSA 腦出血首選的檢查為 A.顱骨平片 B.CT掃描

16、 C.磁共振成像 D.腦電圖 E.DSA 蛛網膜下隙出血腦脊液檢查為 A.腦脊液壓力不增高 B.蛋白質增高 C.外觀顯均勻一致血性 D.細胞數增多 E.氯化物含量增高 蛛網膜下隙出血腦脊液檢查為 A.腦脊液壓力不增高 B.蛋白質增高 C.外觀顯均勻一致血性 D.細胞數增多 E.氯化物含量增高 腦梗死易發生在夜間休息狀態下的主要原因是 A.晚餐過飽或晚餐過少 B.氣溫較低、睡眠差 C.血壓低血液黏稠 D.低枕平臥 E.血糖過低 腦梗死易發生在夜間休息狀態下的主要原因是 A.晚餐過飽或晚餐過少 B.氣溫較低、睡眠差 C.血壓低血液黏稠 D.低枕平臥 E.血糖過低 導致短暫腦缺血發作最常見的病因是

17、A.糖尿病 B.吸煙、飲酒 C.高血壓 D.動脈粥樣硬化 E.血液動力學改變 導致短暫腦缺血發作最常見的病因是 A.糖尿病 B.吸煙、飲酒 C.高血壓 D.動脈粥樣硬化 E.血液動力學改變 短暫性腦缺血發作的特點是 A.持續時間不超過8小時 B.持續時間不超過20小時 C.持續時間不超過24小時 D.持續時間不超過30天 E.持續時間不超過48天 短暫性腦缺血發作的特點是 A.持續時間不超過8小時 B.持續時間不超過20小時 C.持續時間不超過24小時 D.持續時間不超過30天 E.持續時間不超過48天 內囊出血最具有特征性的表現是 A.進行性頭痛加劇 B.呼吸深沉、血壓升高 C.頻繁嘔吐 D

18、.“三偏征” E.大小便失禁 內囊出血最具有特征性的表現是 A.進行性頭痛加劇 B.呼吸深沉、血壓升高 C.頻繁嘔吐 D.“三偏征” E.大小便失禁 腦血栓形成患者實行溶栓治療最佳時間是 A.發病6小時以內 B.發病8小時以內 C.發病10小時以內 D.發病12小時以內 E.發病24小時以內 腦血栓形成患者實行溶栓治療最佳時間是 A.發病6小時以內 B.發病8小時以內 C.發病10小時以內 D.發病12小時以內 E.發病24小時以內 出血性腦血管疾病的主要治療措施為 A.控制感染 B.降低顱內壓和控制血壓 C.抗凝治療 D.抗休克治療 E.糖皮質激素治療 出血性腦血管疾病的主要治療措施為 A.

19、控制感染 B.降低顱內壓和控制血壓 C.抗凝治療 D.抗休克治療 E.糖皮質激素治療 男性，56歲，晨起時覺上、下肢麻木，但可自行去廁所，回臥室時因左下肢無力而跌倒。護理體檢：神清，左側上、下肢癱瘓，口眼不歪斜。應首先考慮 A.內囊出血 B.腦栓塞 C.腦血栓形成 D.蛛網膜下腔出血 E.腦外傷 男性，56歲，晨起時覺上、下肢麻木，但可自行去廁所，回臥室時因左下肢無力而跌倒。護理體檢：神清，左側上、下肢癱瘓，口眼不歪斜。應首先考慮 A.內囊出血 B.腦栓塞 C.腦血栓形成 D.蛛網膜下腔出血 E.腦外傷 腦血栓的錯誤護理措施是 A.平臥位 B.避免激動 C.頭部冷敷 D.鼻飼流食 E.注意保暖

20、 腦血栓的錯誤護理措施是 A.平臥位 B.避免激動 C.頭部冷敷 D.鼻飼流食 E.注意保暖 缺血性腦血管疾病的主要治療措施為 A.控制感染 B.降低顱內壓和控制血壓 C.抗凝治療 D.抗休克治療 E.糖皮質激素治療 缺血性腦血管疾病的主要治療措施為 A.控制感染 B.降低顱內壓和控制血壓 C.抗凝治療 D.抗休克治療 E.糖皮質激素治療 周先生，患高血壓病15年，昨天與人爭吵后突然倒地昏迷，查體有一側上、下肢癱瘓，口斜眼歪。應考慮為 A.癲癇發作 B.急性心肌梗死 C.腦血栓形成 D.腦出血 E.蛛網膜下腔出血 周先生，患高血壓病15年，昨天與人爭吵后突然倒地昏迷，查體有一側上、下肢癱瘓，口斜眼歪。應考慮為 A.癲癇發作 B.急性心肌梗死 C.腦血栓形成 D.腦出血 E.蛛網膜下腔出血 患者，女性，67歲，高血壓病20年，昨日劇烈頭痛，口角歪斜，左側肢體偏癱。查：血壓190/120mmHg，脈搏60次/分，左側肢