1、發熱發熱 疼痛疼痛 水腫水腫第九講第九講 主講教師：劉一兵主講教師：劉一兵 發熱發熱 疼痛疼痛 水腫水腫 呼吸困難呼吸困難 咳嗽與咳痰咳嗽與咳痰 咯血咯血 發紺發紺 心悸心悸 惡心與嘔吐惡心與嘔吐 嘔血與黑便嘔血與黑便 便血便血 腹瀉腹瀉 便秘便秘 黃疸黃疸 驚厥驚厥 意識障礙意識障礙 病因與發生機制病因與發生機制 臨床表現臨床表現 護理評估要點護理評估要點 相關護理診斷相關護理診斷發熱發熱發熱發熱：體溫調節中樞受致熱原作用或體溫調節中樞：體溫調節中樞受致熱原作用或體溫調節中樞 功能紊亂，使產熱增多、散熱減少，體溫升功能紊亂，使產熱增多、散熱減少，體溫升 高超過正常范圍稱發熱。高超過正常范圍稱

2、發熱。正常體溫正常體溫：36363737受晝夜、年齡、性別、運動及受晝夜、年齡、性別、運動及內外環境影響而稍有波動。內外環境影響而稍有波動。發熱發熱 發生機制發生機制 1 1、致熱原性發熱：致熱原是引起發熱的最常見因素分、致熱原性發熱：致熱原是引起發熱的最常見因素分 為：為： （1 1）外源性：分子量大）外源性：分子量大 （2 2）內源性：分子量較小）內源性：分子量較小 2 2、非致熱原性發熱：自主神經功能紊亂，影響正常體、非致熱原性發熱：自主神經功能紊亂，影響正常體溫調節過程使產熱大于散熱。溫調節過程使產熱大于散熱。發熱發熱 病因病因 （一）感染性發熱：為導致發熱的最主要因素（一）感染性發熱

3、：為導致發熱的最主要因素 （二）非感染性發熱：非病原體物質引起的發熱均屬非感染性（二）非感染性發熱：非病原體物質引起的發熱均屬非感染性 發熱。發熱。 1 1、無菌壞死物質吸收、無菌壞死物質吸收 2 2、免疫性疾病、免疫性疾病 3 3、內分泌與代謝性疾病、內分泌與代謝性疾病 4 4、皮膚散熱障礙、皮膚散熱障礙 5 5、體溫調節中樞功能障礙、體溫調節中樞功能障礙 6 6、自主神經功能紊亂、自主神經功能紊亂發熱發熱臨床過程：大致分三個階段臨床過程：大致分三個階段1 1、體溫上升期：臨床表現為皮膚蒼白、無汗、體溫上升期：臨床表現為皮膚蒼白、無汗、 畏寒、寒戰見于瘧疾、急性腎盂腎炎敗血癥等畏寒、寒戰見于

4、瘧疾、急性腎盂腎炎敗血癥等2 2、高熱期：臨床表現為皮膚潮紅、灼熱、呼吸深快、高熱期：臨床表現為皮膚潮紅、灼熱、呼吸深快、 脈搏隨體溫升高而加快、出汗增多脈搏隨體溫升高而加快、出汗增多3 3、體溫下降期：大汗淋漓、體溫下降期：大汗淋漓發熱發熱發熱的分度和熱期：發熱的分度和熱期：以口溫為例以口溫為例 低熱低熱 ：37.338 中等度熱：中等度熱：38.1 39 高熱：高熱：39.1 41 超高熱：超高熱：41以上以上發熱發熱 熱型熱型：不同形態的體溫曲線，不同的發熱性疾病表現出不同形態的體溫曲線，不同的發熱性疾病表現出不同的熱型不同的熱型1、稽留熱：見于傷寒、大葉性肺炎、稽留熱：見于傷寒、大葉性

5、肺炎2、弛張熱：見于敗血癥、風濕熱、嚴重化膿性感染、弛張熱：見于敗血癥、風濕熱、嚴重化膿性感染3、間歇熱：常見于瘧疾、急性腎盂腎炎、間歇熱：常見于瘧疾、急性腎盂腎炎4、回歸熱：見于回歸熱，霍奇金病、回歸熱：見于回歸熱，霍奇金病5、波狀熱：見于布氏桿菌病、波狀熱：見于布氏桿菌病6、不規則熱：見于結核病、風濕熱、支氣管肺炎、不規則熱：見于結核病、風濕熱、支氣管肺炎發熱發熱 護理評估要點護理評估要點1、發熱的程度、熱期和熱型、發熱的程度、熱期和熱型（1）年齡差異）年齡差異（2）生殖周期）生殖周期（3）運動情緒環境因素）運動情緒環境因素2、伴隨癥狀、伴隨癥狀3、發熱的身體反應、發熱的身體反應發熱發熱相

6、關護理診斷相關護理診斷 1、體溫過高、體溫過高 2、體液不足、體液不足 3、營養失調、營養失調 4、口腔粘膜改變、口腔粘膜改變 5、潛在并發癥：驚厥、潛在并發癥：驚厥 6、潛在并發癥：意識障礙、潛在并發癥：意識障礙 病因與發生機制病因與發生機制 臨床表現臨床表現 護理評估要點護理評估要點 相關護理診斷相關護理診斷疼痛疼痛 發生機制與分類發生機制與分類疼痛是臨床的常見癥狀，是由于機體受到傷害性刺激所引起疼痛是臨床的常見癥狀，是由于機體受到傷害性刺激所引起的痛覺反應的痛覺反應痛覺感受器痛覺感受器 致痛物質的刺激致痛物質的刺激 發出沖動發出沖動 經脊髓后根經脊髓后根進入內囊進入內囊 大腦皮質痛覺區大

7、腦皮質痛覺區 引起痛覺引起痛覺根據疼痛發生的原始部位及傳導途徑分以下幾類：根據疼痛發生的原始部位及傳導途徑分以下幾類：1 1、皮膚痛、皮膚痛 2 2、軀體痛、軀體痛 3 3、內臟痛、內臟痛 4 4、牽涉痛、牽涉痛5 5、假性痛、假性痛 6 6、神經痛、神經痛疼痛疼痛 常見疼痛的病因與發生機制常見疼痛的病因與發生機制1 1、頭痛：指額、頂、顳及枕部的疼痛、頭痛：指額、頂、顳及枕部的疼痛2 2、胸痛：胸部病變所致、胸痛：胸部病變所致3 3、腹痛：多由腹部病變引起亦可由胸部、腹痛：多由腹部病變引起亦可由胸部或全身性病引起或全身性病引起 急性腹痛的病因急性腹痛的病因 慢性腹痛的病因慢性腹痛的病因疼痛疼

8、痛（一）疼痛的臨床特點：引起疼痛的病因（一）疼痛的臨床特點：引起疼痛的病因及部位不同，臨床表現也不盡相同及部位不同，臨床表現也不盡相同 （1 1）定位）定位 （2 2）性質）性質 （3 3）程度）程度 （4 4）經過）經過 （5 5）持續時間）持續時間 （6 6）受年齡、文化背景等影響）受年齡、文化背景等影響（二）頭痛（二）頭痛（三）胸痛（三）胸痛（四）腹痛（四）腹痛疼痛疼痛1 1、疼痛部位、疼痛部位2 2、疼痛的性質與程度、疼痛的性質與程度3 3、疼痛發生與持續時間、疼痛發生與持續時間4 4、誘發加重或緩解因素、誘發加重或緩解因素5 5、相關病史、相關病史6 6、伴隨癥狀和體征、伴隨癥狀和體

9、征7 7、疼痛的身體反應、疼痛的身體反應8 8、疼痛的心理社會反應、疼痛的心理社會反應疼痛疼痛1 1、疼痛、疼痛2 2、焦慮、焦慮3 3、恐懼、恐懼4 4、潛在并發癥：休克、潛在并發癥：休克 病因與發生機制病因與發生機制 臨床表現臨床表現 護理評估要點護理評估要點 相關護理診斷相關護理診斷水腫水腫 水腫：液體在組織間隙過多積聚時稱為水腫水腫：液體在組織間隙過多積聚時稱為水腫 產生水腫的主要因素有：產生水腫的主要因素有： 1 1、鈉水潴留、鈉水潴留 2 2、毛細血管靜水壓增高、毛細血管靜水壓增高 3 3、毛細血管通透性增高、毛細血管通透性增高 4 4、血漿膠體滲透壓降低、血漿膠體滲透壓降低 5

10、5、淋巴液或靜脈回流受阻、淋巴液或靜脈回流受阻水腫水腫 全身性水腫：全身性水腫： 1 1、心源性水腫、心源性水腫 2 2、腎源性水腫、腎源性水腫 3 3、肝源性水腫、肝源性水腫 4 4、營養不良性水腫、營養不良性水腫 5 5、其他：粘液性水腫、經前期緊張綜合征、其他：粘液性水腫、經前期緊張綜合征 特發性水腫、藥物性水腫特發性水腫、藥物性水腫 局部性水腫：局部性水腫： 常見于肢體靜脈血栓形成或栓塞性靜脈炎常見于肢體靜脈血栓形成或栓塞性靜脈炎水腫水腫 1 1、水腫程度、水腫程度 2 2、飲食飲水狀況、飲食飲水狀況 3 3、出入液量、出入液量 4 4、原因或誘發因素、原因或誘發因素 5 5、水腫的身

11、體反應、水腫的身體反應 6 6、對水腫的認識、對水腫的認識水腫水腫 相關護理診斷相關護理診斷 1 1、體液過多、體液過多 2 2、有皮膚完整性受損的金工危險、有皮膚完整性受損的金工危險 3 3、活動無耐力、活動無耐力 4 4、潛在并以癥：急性肺水腫、潛在并以癥：急性肺水腫呼吸困難呼吸困難 咳嗽與咳痰咳嗽與咳痰 咯血咯血第十講第十講 主講教師：劉一兵主講教師：劉一兵 病因與發生機制病因與發生機制 臨床表現臨床表現 護理評估要點護理評估要點 相關護理診斷相關護理診斷呼吸困難呼吸困難病因病因呼吸困難：病人主觀上感覺空氣不足，呼吸費力和不適呼吸困難：病人主觀上感覺空氣不足，呼吸費力和不適 出現呼吸頻率

12、、節律和深度的改變嚴重者發出現呼吸頻率、節律和深度的改變嚴重者發 紺、鼻翼扇動、端坐呼吸輔助呼吸肌也參與紺、鼻翼扇動、端坐呼吸輔助呼吸肌也參與 呼吸活動。呼吸活動。 1 1、呼吸系統疾病、呼吸系統疾病 2 2、循環系統疾病、循環系統疾病 3 3、中毒、中毒 4 4、血液系統疾病、血液系統疾病 5 5、中樞神經系統疾病、中樞神經系統疾病 6 6、情緒、精神因素、情緒、精神因素呼吸困難呼吸困難 肺源性呼吸困難：肺源性呼吸困難： 1 1、吸氣性呼吸困難：三凹征、吸氣性呼吸困難：三凹征 2 2、呼氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難 3 3、混合性呼吸困難、混合性呼吸困難 心源性呼吸困難：心源性呼吸困難： 1

13、 1、左心功能不全、左心功能不全肺瘀血肺瘀血 2 2、右心功能不全、右心功能不全體循環瘀血體循環瘀血 中毒性呼吸困難中毒性呼吸困難 神經、精神性呼吸困難神經、精神性呼吸困難 血液源性呼吸困難血液源性呼吸困難呼吸困難呼吸困難 1 1、呼吸困難的嚴重程度及其對日常生活、呼吸困難的嚴重程度及其對日常生活 自理能力的影響自理能力的影響 2 2、呼吸困難發生的速度和持續時間、呼吸困難發生的速度和持續時間 3 3、伴隨癥狀、伴隨癥狀 4 4、呼吸困難的心理反應、呼吸困難的心理反應呼吸困難呼吸困難1 1、低效性呼吸型態、低效性呼吸型態2 2、活動無耐力、活動無耐力3 3、語言溝通障礙、語言溝通障礙 病因與發

14、生機制病因與發生機制 臨床表現臨床表現 護理評估要點護理評估要點 相關護理診斷相關護理診斷咳嗽與咳痰咳嗽與咳痰 發生機制發生機制：（一）咳嗽：咳嗽是人體的一種防御性反射動作：（一）咳嗽：咳嗽是人體的一種防御性反射動作 （二）咳痰：在炎癥、感染等病理情況下痰量增（二）咳痰：在炎癥、感染等病理情況下痰量增 多，借咳嗽動作排出口腔外時方覺咳痰多，借咳嗽動作排出口腔外時方覺咳痰 病因（一）呼吸系統疾病病因（一）呼吸系統疾病 1、感染、感染 2、變態反應性疾病、變態反應性疾病 3、腫瘤、腫瘤 4、理化因素、理化因素 （二）循環系統疾病（二）循環系統疾病 （三）全身感染（三）全身感染 （四）神經、精神因素

15、（四）神經、精神因素 （五）其它（五）其它咳嗽與咳痰咳嗽與咳痰 咳嗽的病因不同，臨床表現也不同咳嗽的病因不同，臨床表現也不同 時間時間晨間起床后，夜間睡眠中晨間起床后，夜間睡眠中 音色音色金屬音金屬音 數量數量多時達數百毫升多時達數百毫升 性質性質膿塊（感染化膿）膿塊（感染化膿） 顏色顏色粉紅色、鐵銹色粉紅色、鐵銹色咳嗽與咳痰咳嗽與咳痰 1 1、咳嗽的性質出現時間及音色、咳嗽的性質出現時間及音色 2 2、咳嗽與體位的關系、咳嗽與體位的關系 3 3、痰的性質、量、氣味、痰的性質、量、氣味 4 4、伴隨癥狀、伴隨癥狀 5 5、咳嗽與咳痰的身體反應、咳嗽與咳痰的身體反應咳嗽與咳痰咳嗽與咳痰相關護理診

16、斷相關護理診斷1 1、清理呼吸道無效、清理呼吸道無效2 2、活動無耐力、活動無耐力3 3、睡眠型態紊亂、睡眠型態紊亂4 4、知識缺乏、知識缺乏5 5、潛在并發癥：自發性氣胸、潛在并發癥：自發性氣胸 病因與發生機制病因與發生機制 臨床表現臨床表現 護理評估要點護理評估要點 相關護理診斷相關護理診斷咯血咯血咯血：喉以下呼吸道和肺組織的出血，血液隨咳嗽咯血：喉以下呼吸道和肺組織的出血，血液隨咳嗽經口腔咯出包括大量咯血、血痰或痰中帶血。經口腔咯出包括大量咯血、血痰或痰中帶血。病因復雜歸納為病因復雜歸納為1 1、支氣管疾病：常見有支氣管擴張、支氣管內膜結、支氣管疾病：常見有支氣管擴張、支氣管內膜結 核核

17、2 2、肺部疾病：見于支氣管肺癌、肺結核、肺膿腫等、肺部疾病：見于支氣管肺癌、肺結核、肺膿腫等3 3、心血管疾病：見于二尖瓣狹窄、心血管疾病：見于二尖瓣狹窄4 4、全身性疾病：血液病、急性傳染病、自身免疫病、全身性疾病：血液病、急性傳染病、自身免疫病、 其它其它咯血咯血 少量咯血：痰中帶血少量咯血：痰中帶血 中量咯血：有胸悶、喉癢、咳嗽先兆、血為鮮中量咯血：有胸悶、喉癢、咳嗽先兆、血為鮮 紅色伴有泡沫或痰紅色伴有泡沫或痰 大量咯血：伴嗆咳、出冷汗、脈速、咳嗽急促大量咯血：伴嗆咳、出冷汗、脈速、咳嗽急促 淺表顏面蒼白伴緊張不安和恐懼感淺表顏面蒼白伴緊張不安和恐懼感咯血咯血1、咯血或嘔血：見表、咯血或嘔血：見表2、排除上呼吸道出血、排除上呼吸道出血3、咯血量的評估：小量：、咯血量的評估：小量：100ml以內為小量以內為小量 中等量：中等量：100ml500ml為中等量為中等量 大量：大量：500ml以上或一次咯血在以上或一次咯血在300ml500ml4、與咯血有關的原發病表現：肺