1、附件2首批普通高中省級(jí)學(xué)科基地申 報(bào) 表申報(bào)學(xué)科: 學(xué)校: 省轄市: 填表日期: 4 一、發(fā)展基礎(chǔ)學(xué)校名稱（使用規(guī)范法定名稱）建校時(shí)間學(xué)校性質(zhì)校長(zhǎng)姓名聯(lián)系方式學(xué)生總數(shù)（名）班級(jí)數(shù)（個(gè)）生師比申報(bào)學(xué)科申報(bào)學(xué)科專任教師數(shù)（名）學(xué)科配套場(chǎng)館設(shè)施（列舉配套場(chǎng)館設(shè)施名稱）近3年學(xué)生學(xué)業(yè)水平合格考試整體通過率(%)近3年申報(bào)學(xué)科學(xué)生學(xué)業(yè)水平合格考試通過率（%）3年內(nèi)是否被省級(jí)或市級(jí)違規(guī)辦學(xué)行為通報(bào)二、課程實(shí)施申報(bào)學(xué)科開發(fā)情況（簡(jiǎn)要總結(jié)申報(bào)學(xué)科近3年相關(guān)情況，字?jǐn)?shù)不超過 500 字）申報(bào)學(xué)科研究獲獎(jiǎng)情況（僅填寫申報(bào)學(xué)科的教學(xué)成果等獎(jiǎng)項(xiàng)，限填3項(xiàng)）申報(bào)學(xué)科課程建設(shè)序號(hào)課程名稱類型開發(fā)者應(yīng)用年級(jí)年級(jí)學(xué)生總數(shù)參與

2、學(xué)生數(shù)課時(shí)數(shù)學(xué)分12345說明：類型填寫基礎(chǔ)類、拓展類、綜合類、選擇類。申報(bào)學(xué)科課程示例介紹（類型）課程名稱從申報(bào)學(xué)科課程建設(shè)中選取1個(gè)典型示例進(jìn)行介紹課程開發(fā)者學(xué)分周課時(shí)數(shù)應(yīng)用年級(jí)年級(jí)學(xué)生總數(shù)參與學(xué)生數(shù)課程目標(biāo)與內(nèi)容課程實(shí)施課程評(píng)價(jià)取得成效及推廣情況三、育人管理申報(bào)學(xué)科校外實(shí)踐基地（按序號(hào)排序，最多填寫 3 處）申報(bào)學(xué)科相關(guān)學(xué)生社團(tuán)（按序號(hào)排序，最多填寫 3 個(gè)）申報(bào)學(xué)科相關(guān)管理制度（按序號(hào)排序，最多填寫 3 個(gè)）四、支持保障生均公用經(jīng)費(fèi) （生/年，元）是否足額撥付到位近 3 年市、縣財(cái)政是否安排專門資金支持（萬(wàn)元）市級(jí)縣級(jí)申報(bào)學(xué)科團(tuán)隊(duì)教師基本情況數(shù)量正高級(jí)高級(jí)中級(jí)及以下平均年齡學(xué)科負(fù)責(zé)人情況姓名性別年齡學(xué)科學(xué)歷職務(wù)學(xué)科負(fù)責(zé)人職稱榮譽(yù)、稱號(hào)、經(jīng)歷等（近5年）（僅填寫符合申報(bào)條件的。）學(xué)科主要成員姓 名性別出生年月職稱專業(yè)學(xué)歷獲得榮譽(yù)、經(jīng)歷等（近5年）市、縣其他支持保障措施（按序號(hào)排序，最多填寫6個(gè)）已輻射推廣的學(xué)科教學(xué)典型做法、模式、機(jī)制（填寫3個(gè)）（說明聚焦問題、主要做法、創(chuàng)新舉措、工作成果和推廣情況，字?jǐn)?shù)控制在 2000 字以內(nèi)，可附頁(yè)）五、合作高校（一級(jí)基地必填，如合作多所高校可加頁(yè)）高校名稱院系辦公電話合作團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人性別民族出生年月職稱身份證號(hào)學(xué)歷學(xué)位擔(dān)任碩（博）導(dǎo)師情況電子郵箱聯(lián)系電話（區(qū)號(hào)） （座機(jī)） （手機(jī)）主要研究成員姓 名性別出生年月職稱專