1、發熱性中性粒細胞減少癥伴肺浸潤的診斷和抗生素治療報告人：日期：2016年5月23日內容l 血液科患者常見的感染特點l FNLI患者診斷流程l FNLI患者影像學診斷的推薦l 支氣管鏡檢查、BAL和組織學檢查推薦l FNLI患者抗生素治療的建議l FNLI患者臨床管理的建議l 美平在血液科應用優勢美平對G菌覆蓋廣、敏感率高美平對產ESBL（）腸桿菌科敏感率高美平殺菌迅速、退熱時間快美平安全性優異2一、血液科患者常見的感染特點 多數病人感染部位不明 肺部感染多見 G+菌和G-菌感染幾率相當 大腸埃希菌和葡萄球菌多見84名急性髓性白血病病人280例FN感染部位感染部位N(%)感染部位不明137 (4

2、9%)肺部以及上呼吸道感染48 (17%)導尿管相關性感染45 (16%)皮膚（包括會陰部）感染17 (6%)其他33 (12%)84名急性髓性白血病病人280例FN實驗室結果血標本結果N(%)血標本結果陽性N=165 (59%) 革蘭氏陰性菌70 (25%) 大腸埃希菌27 (10%) 肺炎克雷伯菌19 (7%) 陰溝腸桿菌7 (2%) 銅綠假單胞菌5 (2%) 其他 12 (4%) 革蘭氏陽性菌94 (33%) 表皮葡萄球菌51 (18%) 其他43 (15%) 真菌1 (0.4%)血標本結果陰性 N=114 (41%)Leukemia & Lymphoma, March、49(3

3、)、2008:495 501約2025的癌癥伴發熱性中性粒細胞減少癥(FN)患者合并肺浸潤(LI)，郭立憲等.臨床薈萃J.2016,31（1）:34-39.3二、FNLI患者診斷流程診斷流程流程： 確診是否存在LI，FN患者持續發熱和(或)出現下呼吸道感染的癥狀或體征疑診LI時，首選于24小時內進行胸部多層或HRCT檢查，常規X線胸片不推薦用于FNLI的診斷。 明確FNLI感染的病原學診斷及初始治療。一旦證實LI，24小時內應進行非侵人性診斷試驗并進行支氣管鏡檢查和BAL。 療效評估及治療方案調整。診斷流程目標： 在于獲得微生物結果幫助調整抗生素治療，而抗生素治療不能等待診斷流程的結果出來以后

4、才開始。4三、FNLI患者影像學診斷推薦下呼吸道感染的FN患者臨床癥狀出現24小時內多層或高分辨率CT注意：1 如果胸部CT不可行，建議胸部核磁共振； 2 多數情況，胸部CT不需造影劑； 3 只要可能，胸部CT掃描前后對比； 4 疑是真菌性肺炎，CT或核磁共振血管成像。支氣管肺泡灌洗顯示LI無下呼吸道感染的FN患者： X線胸片約48小時后的FN患者約10胸片顯示異常，約50HRCT顯示異常。5下呼吸道感染的FN患者：四、支氣管鏡檢查、BAL和組織學檢查支氣管鏡檢查和BAL檢查要求： （24h，標準方法，無嚴重低氧血癥，不推遲或更改的抗生素治療）其中： BAL標本微生物實驗室檢查（取樣后4h，標

5、準化方案）組織學檢查要求： 侵入性操作如開胸或經皮針吸肺活檢主要用于急需組織學檢查而支氣管鏡檢查和BAL失敗的患者 經支氣管鏡肺活檢術(TBLB)不推薦用于FN和血小板減少癥患者 如果需要組織樣本用于組織學、微生物學或分子生物學檢查，應采用CT引導經皮穿刺肺活檢、電視輔助胸腔鏡或開胸肺活檢(OLB)6五、FNLI患者抗生素治療建議FNLI患者如果影像學顯示不是典型的PcP或大葉性肺炎應接受全身性抗真菌治療住院FN患者，抗病毒藥物、大環內酯類抗生素、氨基糖甙類抗生素或氟喹諾酮類藥物僅在有確鑿的微生物學發現時方可應用如果LI的表現疑診PcP、新出現血清乳酸脫氫酶(LDH)增高，也應在氣管鏡和BAL

6、檢查之前開始治適合用于銅綠假單胞菌肺炎治療的G一內酰胺類抗生素包括：哌拉西林、哌拉西林他唑巴坦、頭孢他啶、美羅培南、亞胺培南西司他丁、頭孢吡肟有細菌學發現的嗜麥芽窄食單胞菌肺炎首選TMPSMX治療反應的影像學評估一般不宜短于治療后7天癥狀改善不佳的患者，重復CT掃描應在治療7天后治療7天后持續發熱、原LI進展或新出現LI，以及炎癥標志物增高往往提示需要重復進行微生物學診斷并更改抗生素治療方案.71 未發現致病原患者的抗生素治療 急性白血病或其他進展性血液系統惡性腫瘤因化療所致FN 發熱性血液病患者的其他亞組 微生物學發現患者的抗生素治療 細菌性肺炎的抗生素治療 微生物學發現患者的抗生素治療 細

7、菌性肺炎的抗生素治療 CMV肺炎的治療 已證實的真菌肺炎的治療 已證實PcP的治療 重癥監護FNLI患者伴有呼吸衰竭在適當的加強護理條件下包括機械通氣條件下預后更好8六、 FNLI患者臨床管理的建議70%90%/尚可70%/較差敏感率/抗菌活性90%/非常好常見細菌常見細菌敏敏 感感 率率（%）美平亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦大腸埃希菌大腸埃希菌97.59783.387.9肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌86.486.476.981.9奇異變形桿菌奇異變形桿菌98.681.498.6100陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌97.496.98884.8弗勞地檸檬酸桿菌弗勞地檸檬酸桿菌96.195.187

8、.387.3黏質沙雷菌黏質沙雷菌9088.69091.4摩根摩根菌摩根摩根菌1002010097.8銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌69.267.776.674.6洋蔥伯克霍爾德菌洋蔥伯克霍爾德菌91.1鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌28.229.229.728.7王輝等、CMSS 2014,中華醫學雜志,Vol.54.No10,2015:837-845美平對G菌覆蓋廣、敏感率高9美平在血液科應用優勢n=845腸桿菌科，美平敏感率高于亞胺培南王輝等、CMSS 2014,中華醫學雜志,Vol.54.No10,2015:837-84510美平對腸桿菌科敏感率高敏感率（敏感率（%）Tumbarello M et

9、al.Antimicrob Agents Chemother.51(6),2007:1987-1994 1999年年1月月1日到日到2004年年12月月31日通過微生物培養共確定日通過微生物培養共確定186例血流感染患者為產例血流感染患者為產ESBL大腸桿菌引起的，大腸桿菌引起的，產產ESBL 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、變形桿菌感染的患者分別為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、變形桿菌感染的患者分別為104例例 、58例、例、24例例產ESBLs大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌，美平敏感率高11產ESBL血流感染患者，美平起始治療的患者21天死亡率最低 P = 0.40*P = 0.24P = 0.01P 0

10、.05治療治療3天體溫恢復正常例數天體溫恢復正常例數13153天體溫恢復正常比例數天體溫恢復正常比例數5960治療前白細胞或分類異常例數2717 0.05李家泰等，Chin J Intern Med Sep.vol 40 ,No.9, 2001:589-593治療急性細菌性感染臨床觀察，采用區組隨機化隨機對照試驗方法19 美平退熱更快 與頭孢+阿米卡星聯合組比美平單藥組的退熱時間有比頭孢他啶+阿米卡星聯合組更快的趨勢。A. COMETTA et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Vol.40,No.5,1996 :11081115P=0.07

11、未退熱患者比例未退熱患者比例對比美羅培南單藥（n=483例）與頭孢他啶加阿米卡星（n=475例）聯合，經驗性治療發熱的粒細胞減少癌癥患者20美平退熱更快 與哌拉西林/他唑巴坦組比德國7家醫院多中心對照研究試驗，232名患者，美平1g q8h,哌拉西林/他唑巴坦4.5g q8hG.Reich et al., British J of Haematologyl Vol.14,.2002:609-617ASCT：自體血液干細胞移植; PIP/TAZ：哌拉西林/他唑巴坦療療 效效 對對 比比退熱時間對比退熱時間對比P = 0.034 21不良反應不良反應亞胺培南亞胺培南美羅培南美羅培南腎臟：腎臟：Cr

12、、BUN升高升高+0中樞神經系統中樞神經系統頭痛頭痛+意識模糊意識模糊+癲癇發作癲癇發作 （產品說明書）（產品說明書）0.4%（腦膜炎（腦膜炎不可用）不可用）0.7%（含治療（含治療腦膜炎）腦膜炎）Sanford Guide, 42nd: 92-93, 2012在在3項美羅培南治療細菌性腦膜炎的臨床試驗中，沒有藥物相關項美羅培南治療細菌性腦膜炎的臨床試驗中，沒有藥物相關性癲癇發作。（性癲癇發作。（Scand J Inf Dis 31:3，1999；Drug Safety 22:191，2000）在發熱伴中性粒細胞減少的患者中，與亞胺培南相關的癲癇發作在發熱伴中性粒細胞減少的患者中，與亞胺培南相關的癲癇發作率為率為2%。（。（CID 32:381，2001；Peds Hem Onc 17:585，200）美平卓越的安全性中樞、腎臟222.04.0 01.43.2% 美美 平平 亞胺培南亞胺培南與藥物相關的惡心、嘔吐發生率S. Ragnar Norrby, et al. Scand J Infec