1、真菌感染的困惑和挑戰真菌感染的困惑和挑戰-如何看待呼吸道念珠菌定植與感染的關系？呼吸科 況九龍隨著廣譜抗生素、免疫抑制劑的大量使用，器官移植技術的廣隨著廣譜抗生素、免疫抑制劑的大量使用，器官移植技術的廣泛開展等，深部真菌感染因其極高的病死率成為了影響患者生泛開展等，深部真菌感染因其極高的病死率成為了影響患者生命的重要疾病之一命的重要疾病之一深部真菌感染發病率呈逐年上升趨勢深部真菌感染發病率呈逐年上升趨勢大扶康可覆蓋90%的致病真菌，主要包括念珠菌及新型隱球菌北京協和醫院.2008年細菌抗微生物藥敏感率統計念珠菌是最主要的致病真菌念珠菌是最主要的致病真菌20082008年年1 1月月-2009-

2、2009年年6 6月北京協和醫院真菌檢出率月北京協和醫院真菌檢出率 56%13%12%200120022003200420052006年46.7%(n=93)60.1%(n=459)54.2%(n=559)62. 0%(n=1938)59.4%(n=1711)57.9%(n=2202)57.7%(n=2004)2007臨床分離菌株數占酵母菌的百分比(%)年1997-20002001200220032004200567.9%63.0%58.5%58.5%60.0%63.2%臨床分離菌株數占酵母菌的百分比(%)白色念珠菌仍是最主要的致病真菌白色念珠菌仍是最主要的致病真菌全球ARTEMIS Disk

3、1997-2005年研究顯示：白色念珠菌的臨床分離率持續居高不下11997至2005年，全球134個研究機構對205329株酵母菌進行的監測；同時應用CLSI(曾為NCCLS)M44-A擴散法進行藥物敏感性試驗1、Paller MA et al. J Clin Microb. 2007;45(6):1735-1745. 2、Date on file. 2001-2007年期間，我國5所醫院監測結果同樣顯示：白色念珠菌的臨床分離率持續較高22001至2007年，我國5所醫院(廣州醫學院附屬醫院，杭州浙江醫學院附屬第一醫院，上海中山醫院，上海華山醫院、北京協和醫院)對所分離到的酵母菌進行監測的結果

4、。并按CLSI M44-A紙片擴散法進行氟康唑的藥敏實驗侵襲性肺侵襲性肺念珠菌病念珠菌病原發性原發性：吸入為主，主要以支氣管樹感染吸入為主，主要以支氣管樹感染 為主，為主，肺實質感染很少見肺實質感染很少見繼發性：繼發性：血性途徑為主，主要侵犯肺實質血性途徑為主，主要侵犯肺實質 和和/ /或胸膜，或胸膜，是念珠菌肺炎的主體是念珠菌肺炎的主體痰痰血血檢出率高，意義不大檢出率高，意義不大檢出率低，有意義檢出率低，有意義侵襲性肺念珠菌病深部真菌感染的早期診斷困難深部真菌感染的早期診斷困難其原因有4方面：p 早期感染的癥狀和體征沒有特異性，往往易被原發病或已存在的細菌、病毒感染所掩蓋。p 感染部位的影像

5、學改變呈多形性，盡管高分辨薄層CT給臨床以提示，但有一定的局限性。p 病原體檢測不敏感，傳統的真菌培養陽性率較低，而有時對陽性培養結果（如標本來自開放部位）難以判斷是污染、定植還是難以判斷是污染、定植還是侵襲侵襲-念珠菌肺炎尤其如此。念珠菌肺炎尤其如此。p 盡管生化和分子技術為快速診斷開拓了廣闊的空間，但用于早期臨床診斷仍需進一步驗證其敏感性和特異性。 一個健康成年一個健康成年人大約由人大約由10101313個個體細胞組成，而體細胞組成，而全身定植的正常全身定植的正常微生物總數高達微生物總數高達10101414個。個。 主要分布于主要分布于皮皮膚、口腔、消化膚、口腔、消化道、呼吸道和泌道、呼吸

6、道和泌尿生殖道尿生殖道。人體內正常菌群的分布l難以區分污染、定植和感染痰液檢測支氣管肺泡灌洗液檢測尿液檢測腹水檢測定植部位念珠菌感染的診斷：困難較大定植部位念珠菌感染的診斷：困難較大不能作為侵襲不能作為侵襲性感染的證據性感染的證據下呼吸道分離出念珠菌的意義有限下呼吸道分離出念珠菌的意義有限The significance of Candida albicans in human sputumu念珠菌在健康人群的痰或唾液中的陽性率為念珠菌在健康人群的痰或唾液中的陽性率為20%20%u在接受抗生素的住院病人中的陽性率為在接受抗生素的住院病人中的陽性率為55%55% Baum GL (1960).

7、N Engl J Med 263:7073 有關概念有關概念肺真菌病 肺真菌感染定義：定義： 由真菌引起的肺部疾病 由真菌引起的肺部感染機體狀態：機體狀態： 疾病狀態 可為隱匿性感染/發病病變性質：病變性質：炎癥、過敏（ABPA）等 帶菌/同左累及范圍：累及范圍： 支氣管、肺部、胸膜、縱膈兩者關系：兩者關系：屬于肺真菌感染的一 范圍更廣，包括前者 部分有關概念的相互關系肺真菌感染肺真菌感染肺真菌病侵襲性肺真菌病過敏或毒素中毒定植/寄生/隱匿性感染概念的變遷u侵襲性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infections,IPFI）-2002 u侵襲性肺真菌病 (I

8、nvasive pulmonary Fungal Diseases, IPFD)2007：l 指真菌直接侵犯肺或支氣管引起的急慢性組織病理損害所導致的臨床疾病，而不包括寄生、過敏或毒素中毒l 播散性肺真菌病：指侵襲性肺真菌病擴散和累及肺外器官，或發生真菌血癥。改變為改變為醫學真菌分類醫學真菌分類醫學真菌酵母菌霉菌皮膚癬菌雙相真菌致病性真菌與條件致病性真菌的區別致病性真菌（傳染性真菌） 屬原發性病原菌，常導致原發性外源性真菌感染，可侵襲免疫功能正常的宿主，免疫功能正常的患者易致全身播散。病原性真菌主要有：組織胞漿菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌、足蘚菌和孢子絲菌等。條件致病性真菌（機會性真菌

9、） 如念珠菌屬、曲霉菌屬、隱球菌屬、毛霉菌屬、青霉屬、根霉屬、犁頭霉屬、鐮刀霉及肺孢子菌等。多為腐生菌或植物致病菌，對人體的病原性弱，但在宿主存在真菌感染的易患因素時，可導致深部真菌感染。如何看待呼吸道分泌物檢出的念珠菌？如何看待呼吸道分泌物檢出的念珠菌？“痰液檢測念珠菌陽性痰液檢測念珠菌陽性”一定是念珠菌定植么？一定是念珠菌定植么？不一定不一定痰標本鏡檢與培養結果陽性的可能痰標本采集本身就存在諸多可能被污染的情況痰標本采集本身就存在諸多可能被污染的情況標本不合格標本不合格( (即污染即污染) )痰標本在運送或保存或接種等過程中易受到污染痰標本在運送或保存或接種等過程中易受到污染定植定植念珠菌

10、廣泛定植于口咽部，鼻咽部念珠菌廣泛定植于口咽部，鼻咽部無論是痰液還是支氣管分泌物檢測陽性，多為定植菌無論是痰液還是支氣管分泌物檢測陽性，多為定植菌感染感染臨床真菌感染已經較為常見，一些臨床醫師認為臨床真菌感染已經較為常見，一些臨床醫師認為“痰培痰培養念珠菌陽性養念珠菌陽性”一定是定植菌的觀念是不全面的一定是定植菌的觀念是不全面的臨床上，這種情況往往易被忽略且不易避免臨床上，這種情況往往易被忽略且不易避免鏡檢直接觀察念珠菌有無假菌絲或菌絲可以為定植還是感染提供一些線索鏡檢直接觀察念珠菌有無假菌絲或菌絲可以為定植還是感染提供一些線索多次送檢的意義多次送檢的意義怎么樣才算是一份合格的痰標本？咳痰標本

11、的采集方法 醫師或護士直視下采集標本，如有必要，可用吸痰器采集 病人先用無菌生理鹽水漱口，去除表面的菌群， 教育病人深咳，收集從下呼吸道咳出的痰液時間要求 清晨的痰含菌量最多，是最佳采集時間 在抗生素應用前采集痰標本 標本采集后12h內必須立即進行實驗室處理 如果無痰可用35NaCl 5ml霧吸約5min導痰，也可用物理療法、體位引流、鼻導管抽吸等法取痰 不建議24h內多次采集，除非痰液外觀性狀出現改變一份合格的痰標本應該是痰涂片鏡檢每低倍視野25個多核白細胞 念珠菌屬于類酵母樣菌，有酵母相和菌絲相酵母相為芽生孢子，在無癥狀寄居及傳播中起作用，不引起癥狀菌絲相為芽生孢子伸長呈假菌絲，大量繁殖，

12、侵襲組織能力加強，出現臨床癥狀 需要注意的是，念珠菌中的光滑念珠菌不能產生假菌絲/菌絲，所以，臨床不能因為“鏡檢念珠菌處于酵母相”就排除感染鏡檢假菌絲或菌絲的重要意義酵母相菌絲相假菌絲無隔、無分支念珠菌多為假菌絲多次送檢陽性：可作為肺念珠菌病疑似診斷的依據 2010中國念珠菌病診斷與治療專家共識合格的痰或支氣管分泌物標本2次顯微鏡檢酵母假菌絲或菌絲陽性，以及真菌培養有念珠菌生長，且2次培養為同一菌種可作為肺念珠菌病疑似診斷的依據痰液、支氣管肺泡灌洗液的直接檢查(細胞學、直接鏡檢或培養)是IFI診斷的微生物學標準之一另外，多次送檢藥敏試驗也可為臨床另外，多次送檢藥敏試驗也可為臨床抗真菌治療藥物的

13、選擇提供幫助抗真菌治療藥物的選擇提供幫助l痰培養念珠菌陽性的價值有限痰培養念珠菌陽性的價值有限l痰培養分離到念珠菌，要結合臨床痰培養分離到念珠菌，要結合臨床“支氣管支氣管肺泡灌洗液肺泡灌洗液(BALF)(BALF)檢測念珠菌陽性檢測念珠菌陽性” 一定是念珠菌感染么？一定是念珠菌感染么？很有可能很有可能如何看待呼吸道分泌物檢出的念珠菌？如何看待呼吸道分泌物檢出的念珠菌？合格的BALF含非病原性菌很少BALFBALF可能會受到上呼吸道分泌物的污染可能會受到上呼吸道分泌物的污染采用遠端帶氣囊的保護性導管可避免標本采集環節的污染采用遠端帶氣囊的保護性導管可避免標本采集環節的污染標本不合格標本不合格(即

14、污染即污染)臨床上，嚴格無菌操作可很大程度上避免這種污染臨床上，嚴格無菌操作可很大程度上避免這種污染感染感染BALFBALF能獲取肺泡表面襯液能獲取肺泡表面襯液一份合格的一份合格的BALFBALF含非病原性菌很少含非病原性菌很少BALBAL檢查在下呼吸道感染的檢查中占有重要的地位檢查在下呼吸道感染的檢查中占有重要的地位常見的兩種情況常見的兩種情況 肺部念珠菌感染：臨床主要癥狀及危害主要由念珠菌感染引起肺部念珠菌感染：臨床主要癥狀及危害主要由念珠菌感染引起 混合感染：檢出多種菌，肺部細菌真菌甚至結核混合感染混合感染：檢出多種菌，肺部細菌真菌甚至結核混合感染支氣管肺泡灌洗較常用于支氣管肺泡灌洗較常

15、用于ICUICU病房的重癥患者、經抗生素治療未獲改善的患者、病房的重癥患者、經抗生素治療未獲改善的患者、機械通氣肺部感染的患者、疑似肺部真菌或支氣管結核患者機械通氣肺部感染的患者、疑似肺部真菌或支氣管結核患者怎么樣才算是一份合格的BALF標本？支氣管肺泡灌洗術支氣管肺泡灌洗術(bronchoalceolar lavage,BAL) 按照標準嚴格操作，回收液量，至少應按照標準嚴格操作，回收液量，至少應回收回收30-40%30-40%以上，以上，BALFBALF方能進行分析方能進行分析 第一份回收的標本往往混支氣管內成分，為防止其干擾，也可將第一份標本第一份回收的標本往往混支氣管內成分，為防止其干

16、擾，也可將第一份標本與其它標本分開檢查與其它標本分開檢查術后回收灌洗液處理術后回收灌洗液處理 首先用單層紗布過濾以除去粘液，將濾液離心后分離上清液供生化檢查和免首先用單層紗布過濾以除去粘液，將濾液離心后分離上清液供生化檢查和免疫學測定，沉淀物供細胞檢查疫學測定，沉淀物供細胞檢查微生物學檢查的標本須嚴格遵守無菌操作；微生物學檢查的標本須嚴格遵守無菌操作；合適的合適的BALFBALF應要求：應要求： 達到規定的回收比例，回收率達到規定的回收比例，回收率40%40%，活細胞，活細胞95%95%以上以上 不混有血液，紅細胞數小于不混有血液，紅細胞數小于10%10% 不應混有多量的上皮細胞不應混有多量的

17、上皮細胞( (一般小于一般小于3%)3%)BALF檢測念珠菌陽性可作為預防性抗真菌治療的信號 由于肺念珠菌感染的臨床表現無特征性，確診較困難，因此，對于由于肺念珠菌感染的臨床表現無特征性，確診較困難，因此，對于有下列情況之一者均應考慮到肺念珠菌感染的可能有下列情況之一者均應考慮到肺念珠菌感染的可能長期應用廣譜抗生素、糖皮質激素、免疫抑制劑的患者;接受化療、放療患者出現肺部感染時;原有肺部細菌感染經足量抗生素治療無效，病情持續惡化或好轉后又惡化者;胸片、CT檢查肺部出現新的病變或兩中下肺野呈彌漫性斑片影或圓形塊狀影，不能用細菌性、病毒性肺炎解釋者 如果此時如果此時BALFBALF檢測念珠菌陽性，

18、就要考慮應用檢測念珠菌陽性，就要考慮應用抗真菌藥物進行治療抗真菌藥物進行治療BAL臨床應用的局限BAL的禁忌證如下：嚴重的心、肺功能損害者；新近發生急性心肌梗死患者；新近發生大咳血者；活動性肺結核未經治療者等操作復雜：要嚴格遵循無菌操作原則在急性感染期甚至有可能導致感染播散ICU念珠菌定植患者進展侵襲性念珠菌病的百分比顯著高于非念珠菌定植患者0%2%4%6%8%10%12%14%尿道肺部直腸13.2%8.0%8.4%2.8%1.2%0.0%念珠菌定植無念珠菌定植如何看待念珠菌定植與感染的關系？定植與感染吸入吸入定植定植致敏致敏感染感染Dissemination from GI tractSys

19、temic CandidiasisC. albicansC. tropicalisC. kruseiC. glabrataSystemic CandidiasisDissemination from GI tractHepatosplenic CandidiasisIAICu發現危險因素，劃分需積極治療的群體u定植： 從帶菌部位（包括口咽部，胃，尿液和氣管）檢測到念珠菌，連續2周陽性 單一部位。口咽部和胃部同屬消化部位 多重部位u感染： 念珠菌血培養陽性； 非帶菌部位念珠菌培養陽性； 組織學證據； 導管相關的念珠菌血癥等u對于有高度真菌感染危險的患者，真菌寄植常常預示其即將發生深部真菌感染u在

20、沒有真菌寄植的病人中，則很少發生真菌感染u多處同時多次同一種定植意義大u如果患者免疫功能低下，分離出酵母菌更可能發展為侵襲性真菌感染u對可疑細菌感染抗菌治療無效的發熱或再次發熱u病原菌未能證實的長期發熱u粒細胞減少患者的發熱u鵝口瘡，食道炎, 陰道炎u不典型的肺部浸潤u持續嚴重腹脹伴難以控制發熱u原因不明的肝功能衰竭u膿毒血癥或菌血癥不典型的癥狀u干咳或哮喘u發熱皮疹肌肉酸痛u不能解釋的長時間低血壓（收縮壓2h）并且對擴容復蘇無反應u不明原因的精神或神志障礙u侵襲性念珠菌病的危險因素 廣譜抗生素使用 中心靜脈導管留置 接受全胃腸外營養 ICU患者接受腎臟替代治療 中性粒細胞缺乏 使用植入性人工

21、裝置 免疫抑制劑治療（激素、化療藥物、免疫調節劑） 美國西弗吉尼亞大學醫院深部真菌感染危險因素評分系統美國西弗吉尼亞大學醫院深部真菌感染危險因素評分系統 （分值越高危險性越大）（分值越高危險性越大）5 5分：分：使用廣譜抗生素4d、胃腸道手術、中心靜脈置管、 入住ICU4d 、抗生素治療4d后體溫仍38、血液系統惡性腫瘤、入院48h內 血培養真菌陽性、血中發現病原菌、血培養4次中2次以上陽性。3分：低血壓、糖尿病、留置導尿管、應用人工呼吸機2d、全胃腸外營 養、粒細胞減少1000/mm3、多次入住ICU、創傷、實體腫瘤、血 培養4次中12次陽性、WBC10000、入院2d血培養多次陽性。1分：

22、周圍靜脈插管、尿培養陽性、被污染的血培養陽性、 痰中發現真菌 寄殖。Candida infection risk score: the “seville score”Candida species colonization3 different anatomical site+33 different anatomical site+2One heavy site (urine) +1No colonisation0Host-dependent factorDuration of ICU stay15 days+17-15days015+1Parenteral nutrition+1Broad

23、-spectrum antibiotics for 7days+1Major abdominal surgery or pancreatitis+1Haemodialysis/continutious haemodiafiltration+1Multiple instrumentation+1Steroids500mg during previous 15 days+1Clinical statusAsymptomatic-1Sepsis+1Severe sepsis+4Septic shock+6Clinical improvement following catheter remove-1

24、High risk: 12 points: treat individualisedIntermediate risk: 8-12 points: individual decisionLow risk: 8 points: no treatment A score of 2.5 will help intensivistsselect patients who will benefit from early antifungal administrationCrit Care Med 2006; 34:730737“EPCAN”研究：念珠菌指數（Candida score）lICU病人，入住

25、時間7d：侵襲性念珠菌感染的獨立危險因素為全靜脈營養（TPN）、手術、多部位念珠菌定植（每項危險系數1分）、嚴重膿毒血癥（危險系數2分）；將每例患者的所有危險系數相加，就得到該患者的念珠菌指數。l當念珠菌指數 2.5 時，診斷侵襲性念珠菌感染的敏感性為81%，特異性為74%。O.R.O.R.C.I.95%C.I.95%SCORESCORE多部位念珠菌定植多部位念珠菌定植3.043.041.456.391.456.391 1ICUICU入住前手術史入住前手術史2.712.711.455.061.455.061 1TPNTPN2.482.481.165.311.165.311 1嚴重的膿毒血癥嚴重的膿毒血癥7.687.684.1414.224.1414.222 2u真菌寄植指數：真菌寄植指數：寄植陽性的部位越多，發生侵襲性感寄植陽性的部位越多，發生侵襲性感染的風險越高染的風險越高u寄植與其他風險因素相結合：寄植與其他風險因素相結合：住院是手術，住院是手術，TPNTPN，和，和膿毒癥膿毒癥u無寄植指數但有下列情況：無寄植指數但有下列情況： 住住ICU 4 I