1、肺炎鏈球菌檢測方法及耐藥研究     1  SP檢測方法 1.1 細菌培養    在臨床 實踐 中，對社區獲得性肺炎患者通過應用常規的檢測方法來確定病原菌仍存在許多障礙。從血液或胸腔積液培養分離獲得SP仍然作為診斷的金標準，但它的陽性率僅10%30%，甚至更低2。SP可定植于健康人群的鼻咽部及不充足或不恰當的痰標本使得基于痰培養的診斷標準飽受爭議。此外，近1/3的患者進行病原學檢測前已接受了抗生素治療，這又降低了這種傳統的檢測手段的敏感性。若通過一些創傷性操作所獲得的標本（如支氣管灌洗液、肺穿刺獲得的肺 組織 等）

2、培養分離得到SP，則對病原學的診斷具有決定性意義。但是，由于創傷性技術需要專業人員進行操作并且有發生并發癥的可能，因此不作為常規檢查。雖然細菌培養所需要等待的時間較長（一般35 d），可能出現假陰性的結果（后者與標本量過少、已接受抗生素治療或不理想的實驗室條件均有關），但由于它是進行藥敏試驗及對流行株進行流行病學分析的基礎，因此該技術在臨床上仍有不可取代的地位。   1.2 免疫層析法    免疫層析法（ICT）是目前廣泛用于SP診斷的快速方法。其檢測的抗原為Cpolysaccharide抗原，是位于細菌細胞壁的C多糖，為SP各血清型

3、所共有。由于ICT以尿樣為檢測對象，故又稱為尿抗原檢測法。    目前世界各國采用的是美國緬因州波特蘭Binax公司生產的Binax NOWICT試劑盒。這是個非常簡便的方法，只需15 min便可完成。該方法推薦使用的標本為標準的非濃縮尿樣。將拭子條浸入尿樣后置于檢測卡中，再加入6滴試劑，15 min后出現1條色帶的為陰性，2條色帶的為陽性結果3。該試劑盒在臨床診斷中具有較好的敏感性和特異性。據現有的報道敏感性為67%92%（大多為75%85%），特異性為90%100%。該試劑盒同樣可用于檢測胸腔積液、腦脊液和支氣管灌洗液。20022006年，西班牙的Jose M

4、. Porcel等人采用該試劑盒對患者的胸水進行檢測，發現敏感性為70.6%，特異性為93.3%。該方法較突出的優點是抗生素的使用并不影響檢測結果的準確性，因此它不能用于評價抗生素治療效果。在感染后1月內該試驗均可陽性，這也造成了那些反復感染的病例被誤診的潛在可能性。特別在兒童中，由于SP的定植造成該試驗非特異性陽性的問題已逐漸引起了關注。盡管該試驗在SP感染的兒童中敏感性較高，但在尿抗原檢測呈陽性的病例中仍有7%15%的病例沒有SP感染的臨床證據4。    ICT雖然在SP鼻咽攜帶者中存在假陽性結果，但由于ICT標本采集簡便，不具創傷性，不受先前抗生素治療干擾，

5、具有較高的敏感性和特異性，15 min便可完成檢測等優點，是快速診斷SP感染的簡便方法。1.3 聚合酶鏈式反應    聚合酶鏈式反應（PCR）敏感性高，特異性強，實時熒光定量PCR可對擴增產物進行可重復定量檢測，在擴增的每個循環中至少收集一次熒光數據，對擴增產物進行實時監控，從而增加PCR的敏感性和特異性。20012004年，Alban Le Monnier等5對社區獲得性肺炎患者的胸腔積液進行SP16S rDNA基因檢測，發現該試驗的敏感性為77%。在抗生素治療初期，PCR不受其干擾，因此為早期診斷提供了較可靠的依據。然而，與ICT相比，PCR是一種復雜、耗時的

6、檢測方法，還未完全標準化，從而妨礙其成為SP臨床診斷方法，主要作為實驗研究的技術方法。 2  耐藥現狀及耐藥機制 2.1 內酰胺類抗生素    在上個世紀四、五十年代，當青霉素被應用于臨床初期，SP對青霉素是相當敏感的。當時大部分菌株的青霉素MIC 0.0150.03 mg/L。上世紀60年代，在澳大利亞和新幾內亞，部分SP出現了對青霉素敏感性降低的現象，分離出對青霉素耐藥的SP（penicillinresistant streptococcus pneumoniae, PRSP）。70年代末，南非報道了對青霉素高水平耐藥的菌株，這些菌株的青霉素MIC高

7、達24 mg/L。在美國，SP對青霉素的耐藥情況在70年代及80年代初沒有顯著的變化，持續保持在10%或更低。但在80年代末及整個90年代，SP對青霉素的耐藥性發生了戲劇性的變化，不敏感率顯著增加。有報道稱，在19932004年，耐藥菌株增加了近30倍。亞洲地區耐藥性病原監測網（ANSORP）的監測結果表明SP對青霉素的耐藥率為29.4%，不敏感率為52.4%6。20002002年兒童鼻咽部分離887株SP對青霉素耐藥率為6.4%，青霉素不敏感率39.9%7。    2001年美國臨床實驗室國家標準委員會（National Committee for Clinic

8、al Laboratory Standards, NCCLS）判斷SP對青霉素耐藥的標準是：MIC2 mg/L為耐藥；MIC 0.121.0 mg/L為中度耐藥；0.06 mg/L為敏感。    青霉素耐藥的產生是由于細胞壁上一種或多種青霉素結合蛋白（PBP）的改變，這種改變同樣可以影響到PBP與整個內酰胺類抗生素的結合8。如果抗生素在感染部位有足夠濃度的話，這種耐藥機制即可被克服。在呼吸道感染的情況下，只要給予適當劑量的藥物，大部分的SP對內酰胺類抗生素，比如靜脈滴注頭孢曲松和口服阿莫西林仍然保持敏感。2.2 大環內酯類和林可霉素類抗生素  

9、  SP對大環內酯類藥物的耐藥率在近2030年間迅速增長。Alexander Project9研究結果顯示，19982000年全球紅霉素耐藥率為24.6%。亞洲國家耐藥程度比歐美國家嚴重，ANSORP的監測結果表明，19982001年亞洲地區對大環內酯類抗生素耐藥的SP（macrolideresistant streptococcus pneumoniae, MRSP）占59.3%10。我國北京、上海、廣州三家兒童 醫院 上呼吸道感染患兒鼻咽部SP紅霉素耐藥率為84.3%6。    SP對大環內酯類的藥敏試驗分為三種情況：敏感（MIC<1 mg/L

10、）、低度耐藥（MIC 132 mg/L）和高度耐藥（MIC>64 mg/L）。低度耐藥和高度耐藥的臨床特點即對現有的所有大環內酯類藥物均出現耐藥，兩者不同之處在于前者對林可霉素通常敏感。兩者的耐藥機制也有所不同：低度耐藥常常由mefA基因介導，耐藥表型為M型（即對大環內酯類耐藥而對林可霉素類敏感）；高度耐藥常常由ermB基因介導，耐藥表型為MLSB型（即對大環內酯類、林可霉素類和鏈陽霉素B類均耐藥）。M型的耐藥機制為泵出機制，即將細胞內的大環內酯類藥物移至細胞外；MLSB型的耐藥機制為核糖體靶位修飾機制，主要由SP產生甲基酶使核糖體亞基中的腺嘌呤發生雙甲基化，從而阻止大環內酯類、林可霉素

11、、鏈陽霉素B等抗生素與之結合。美國在20002004年對MRSP菌株的觀察性研究中發現，在11 576株菌株中，M表型占主導地位（65.7%），而MLSB表型在研究過程中由初期的9.7%上升至18.4%11。而在全球的其它地區MLSB表型仍較為流行。 3 結束語     由于耐藥SP感染大量增加，多重耐藥SP感染已成為全球面臨的嚴峻挑戰。ICT是診斷SP感染快速、可靠的方法，并可以為治療贏得時間。因此，必須合理使用抗生素，加強耐藥監測，在耐藥株高度流行區域，對高危人群使用SP多價結合疫苗以及開發新型抗生素是解決SP耐藥的有效措施。【 參考 文獻 】  

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