1、納洛酮對重型顱腦損傷腦血流動力學及顱內壓的影響    【關鍵詞】  納洛酮    【摘要】  目的  觀察納洛酮對重型顱腦損傷患者腦血流動力學及顱內壓的影響。方法  選擇重型腦損傷患者84例，隨機分為對照組與治療組。對照組40例，僅采用常規治療；治療組44例，采用常規治療+納洛酮。治療過程中應用經顱多普勒（TCD）監測腦血流動力學及應用顱內壓監護儀監測顱內壓。結果  治療組腦血流動力學Vs、Vm、PI值在納洛酮治療3天后與對照組相比明顯改善（P0.05）；治療組在第3天后平均

2、顱內壓明顯低于對照組（P0.05）。結論  大劑量納洛酮能夠改善重癥顱腦損傷引起的腦血流動力學紊亂，降低顱內壓，改善患者預后。【關鍵詞】  納洛酮；顱內壓；顱腦損傷；血流動力學  Effect of naloxone on cerebral haemodynamics and intracranial pressure of patients with severe craniocerebral injury【Abstract】  Objective  To investigate naloxones effect on cerebr

3、al haemodynamics and intracranial pressure（ICP） of patients with severe craniocerebral injury.Methods  80 patients with craniocerebral injury was divided into control group （n=40） and treatment group （n=44）.The patient in treatment group were given large dose of naloxone in addition to conventi

4、onal therapy adopted by those in control group.Control group were recevieved conventional therapy.Cerebral haemodynamics was measured with transcranial Doppler（TCD）,and intracranial pressure（ICP） was monitored by monitor intracranial pressure monitor.Results  Vs，Vm and PI in cerebral haemodynam

5、ics in treatment group were improved obviously （P0.05） after 3 day treatment,and ICP in treatment group was lower after 3 day treatment （P0.05）.Conclusion  Large dose of naloxone can improve cerebral haemodynamics,decrease ICP,and improve the prognosis of severe craniocerebral injury.【Key words

6、】  naloxone;intracranial pressure;craniocerebral trauma;haemodynamics    重型顱腦損傷后，由顱內血腫等原因產生的顱內高壓、腦血流動力學變化等多種現象，造成了腦組織缺血低氧，導致繼發性腦損害的發生1，2。由于顱腦損傷的原發損傷不可逆轉，因此，防治繼發性腦損傷是重型顱腦損傷治療的重要方向，控制顱內壓升高和改善腦循環障礙是治療關鍵。目前研究表明早期應用大劑量納洛酮可有效治療重型顱腦損傷3，4，然而有關納洛酮對顱腦損傷血流動力學及顱內壓的影響研究較少。因此，本研究應用大劑量納洛酮對重型顱腦損

7、傷進行治療，觀察其對腦血流動力學及顱內壓的影響，為納洛酮應用于顱腦損傷治療提供有效依據。1  資料與方法1.1  一般資料  2003年6月2005年7月期間入院的重型顱腦損傷格拉斯哥昏迷（GCS）評分38分、神經科系統檢查、頭顱CT等明確診斷，且無心、肝、肺、腎等臟器的嚴重合并損傷的患者84例作入選病例。入院后隨機分為納洛酮治療組與對照組。納洛酮組（n=44）：男32例，女12例；年齡1664歲，平均34.4歲；GCS評分37分，平均5分；致傷原因：交通事故傷28例，墜落傷12例，打擊傷4例；硬膜外血腫20例，硬膜下血腫12例，腦內血腫8例，腦挫裂傷4例。對照組

8、（n=40）：男28例，女12例，年齡1465歲，平均36.1歲；GCS評分38分，平均6分；交通事故傷25例，墜落傷13例，打擊傷2例；硬膜外血腫19例，硬膜下血腫11例，腦內血腫10例。兩組病人性別、年齡及病情差異無顯著性，具有可比性（P0.05）。1.2  治療方法  對照組給予常規治療，即包括止血藥、脫水劑、抗生素，營養腦細胞、預防癲癇及手術治療等。治療組在常規治療的基礎上加用鹽酸鈉洛酮（商品名：金爾倫；規格：0.4mg/ml；廣東康力制藥有限公司生產），每天8mg靜脈點滴，控制滴速（約20h），持續用藥10天。1.3  GCS評分  以GCS評

9、分對于重型顱腦損傷患者的療效和恢復程度進行判定，分數越高，說明患者恢復越好。GCS評分時間則根據患者來院時間不同分別對傷后1、3、5、7及10天進行GCS評分。1.4  經顱多普勒（TCD）監測腦血流動力學  選用2MHz TCD探頭，探查對象為大腦中動脈，部位在顳部，血流速度單位為cm/s，搏動指數（PI）=（收縮期血流速度-舒張期血流速度）/平均血流速度。記錄的時間則根據患者來院時間不同分別為傷后1、3、5、7及10天。1.5  顱內壓（ICP）監測  患者均在入院當日開始用顱內壓監護儀監測顱內壓變化。于額部中線旁開3cm，發際內切開頭皮鉆孔，骨孔直

10、徑1.5cm，將光纖探頭放置在硬膜外，探頭與硬膜表面緊貼，光導纖維從切開處引出固定，連續監測顱內壓，每2h記錄一次，連續10天。1.6  統計學方法  各數據均以均數±標準差（x±s）表示，兩組數據比較采用t檢驗，通過SPSS 11.1軟件統計結果，以P0.05為差異有顯著性。2  結果2.1  GCS評分  兩組GCS值第1、3天差異無顯著性（P0.05），而第5、7、10天納洛酮組顯著高于對照組（P0.05）。見表1。表1  兩組病人GCS評分結果比較  （略）2.2  腦血流動力學變化&#

11、160; 兩組患者腦血流動力學Vs、Vm、PI值在第1天差異無顯著性（P0.05），采用納洛酮治療后，治療組患者Vs、Vm、PI值與對照組相比明顯改善（P0.05）。見表2。表2  兩組患者腦血流動力學監測結果比較  （略）   注：Vs指收縮期峰血流速度，Vm指平均血流速度，PI指搏動指數。治療組Vs、Vm、PI值與對照組相比aP0.05，bP0.001；對照組Vs、Vm、PI值第5天、7天與1天、3天、10天相比cP0.052.3  顱內壓（ICP）監測結果  兩組患者顱內壓（ICP）在治療前差異無顯著性（P0.05），采用納洛酮

12、治療后，治療組患者平均顱內壓明顯低于對照組（P0.05），特別是傷后第37天更明顯；而對照組在第37天顱內壓明顯增高（P0.05）。見表3。表3  兩組顱內壓（ICP）監測結果比較  （略）   注：與對照組相比：aP0.05，bP0.001，cP0.05；與3天、5天及7天相比：dP0.053  討論腦血流動力學變化是顱腦損傷后重要事件，對病情進展及預后有著重要意義。腦水腫、血腫、血管痙攣等因素導致微循環障礙致使腦血流量、血流速度均顯著下降，從而引起腦血流動力學各項指標變化。目前認為腦損傷后繼發缺氧、缺血性腦水腫的發生發展，與內源性阿片肽過量

13、分泌關系密切5。納洛酮是一種阿片受體拮抗劑3，4，6，大劑量可阻斷u、和k阿片受體，使內源性阿片樣等有害物質減少，能有效地阻斷內源性阿片樣物質所介導的繼發性腦損傷。同時納洛酮可反饋抑制下丘腦-垂體分泌內源性阿片肽，使血和腦脊液中的-EP含量下降，從而緩解內源性阿片類物質對呼吸、心血管的抑制作用，使呼吸改善，動脈血氧分壓上升，同時降低-EP對前列腺素-兒茶酚胺循環的抑制，提高心輸出量及平均動脈壓，從而改善微循環，增加腦缺血區的血流量。本研究TCD動態監測重型顱腦損傷發現，對照組重型顱腦損傷3天后，顱內血流動力學發生明顯改變，MCA-Vm、MCA-Vs明顯下降及MCA-PI顯著升高；其中以57天達

14、到高峰；而納洛酮處理組MCA-Vs，MCA-Vm指標明顯升高，MCA-PI逐漸降低，同時納洛酮治療組GCS值在3天后顯著高于對照組。本研究結果表明納洛酮能有效恢復顱腦損傷后腦血流動力學改變，減少內源性阿片樣物質所介導的繼發性腦損傷，有效促進顱腦損傷愈合。創傷性腦水腫、腦腫脹是重型顱腦損傷最常見的繼發性損害，而由此引起的顱內壓（ICP）增高則直接影響患者的預后7。本研究發現對照組顱腦損傷后35天內顱內壓明顯增高（P0.05），而相應納洛酮治療組平均顱內壓明顯低于對照組（P0.05），說明大劑量納洛酮可有效降低重型顱腦損傷患者顱內壓，此與國內外研究較為相似8。此外筆者觀察到重型顱腦損傷后腦血流動力

15、學異常變化的演變期與顱內壓的病程變化基本同步。因此，筆者認為納洛酮對腦微循環的改善，可有效地維持血壓和腦灌注壓，減輕腦水腫，從而降低顱內壓。然而關于納洛酮治療重型顱腦損傷時，顱內壓變化與腦血流速度改變是否存在一定相關性，尚需進一步研究。【參考文獻】1  Miller JD,Becker DP,ward JD,et al.Significance of intracranial hypertesion in  severe head injury.J Neurosurg,1977,47：503.2  CliftonGL.RodertsonCS,GrossmanRG.

16、Cardiovascular and metabolic responses to severehead injury.Neurosurg Rev,1989,12：465.4  漆松濤,邱炳輝,徐博昆,等.金爾倫（鹽酸納洛酮）治療急性重型腦外傷的臨床研究.中華神經外科雜志,2001,17（3）：149-151.6  Chang RC,Rota C,Glover RE,et al.A novel effect of an opioid receptor antagonist,naloxone,on the production of reactive oxygen species by microglia： a study by electron paramagnetic reson