1、腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽道損傷的預(yù)防和處理              作者：黃河，蔣曉，毛岸榮，朱浩，崔小紅，徐步青， 胡劍平，陳立兵【摘要】  目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）致膽道損傷的原因、預(yù)防措施和處理方法。方法 對(duì)7例LC引起的膽道損傷病例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 7例膽道損傷病例中，術(shù)中鈦夾誤夾閉膽總管1例；3例Mirizzi綜合征致膽總管損傷；右肝管損傷2例，其中1例是由于膽囊管變異所致；1例因膽囊頸

2、部粘連嚴(yán)重，分離中在肝門處斷離左肝管，并損傷右肝管。所有病例均行膽總管修補(bǔ)或端端吻合術(shù)，T管引流獲得成功。結(jié)論 LC引發(fā)的膽道損傷應(yīng)引起足夠的重視。發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或處理不當(dāng)都可能引起嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、局部粘連嚴(yán)重和膽道變異是膽道損傷的主要原因。可采用膽總管修補(bǔ)成形、端端吻合術(shù)或膽總管空腸RouxenY吻合術(shù)治療膽道損傷。 【關(guān)鍵詞】  膽道損傷；膽囊切除術(shù)；腹腔鏡Abstract： Objective  To discuss the cause of bile duct injuries caused by laparoscopic cholecystectomy (LC)

3、 and their prevention and treatment. Methods  Review was done on seven patients of bile duct injury because of LC. Results  In the 7 cases, bile duct injuries resulted from mistakenly clamping of common bile duct with titanium clamp in 1 case, Mirizzi syndrome in 3 cases, right liver duct

4、injury in 2 cases, gallbladder duct aberrance in 1 cases, and gallbladder necks sever conglutination 1 case (right and left liver ducts injury due to the operation of separation). All the patients were dealed with the common bile ducts repair or anastomosis and T pipe drainage. Conclusion  We s

5、hould put importance on the bile duct injuries in LC. They may result in severe complications if not found or dealed with in time. Inexperience of operators, sever local conglutination and bile duct aberrance are the chief causes of injuries. The chief approaches to the treatment of bile duct injuri

6、es consist of the common bile ducts repair or anastomosis and T pipes drainage or the common bile duct and jejunum anastomosis.Key  words： bile duct injury; cholecystectomy; laparoscopy   腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）具有創(chuàng)傷小、手術(shù)視野好、疼痛輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等特點(diǎn)，在臨床上已得到廣泛應(yīng)用1。LC術(shù)中引起的膽道損傷也日益

7、引起重視。我院2001年11月2006年12月，共實(shí)施LC 2 242例，發(fā)生膽道損傷7例，均及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并給予早期確定性治療，取得良好療效，報(bào)告如下。1  資料與方法   本組7例，男2例，女5例。年齡2977歲，平均51.7歲。術(shù)前經(jīng)B超、MRI等檢查均診斷為慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石，擇期“三孔法”行LC。手術(shù)選擇氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，采用德國(guó)Storze和美國(guó)Stryker公司腹腔鏡及其成套系統(tǒng)。氣腹壓力控制在1.87 kPa 以下，術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)患者的心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度、呼氣末CO2分壓、血?dú)夥治龅取?  結(jié)果   本組

8、7例中，例1為術(shù)后出現(xiàn)黃疸，于術(shù)后第3天再次剖腹手術(shù)，證實(shí)為L(zhǎng)C中鈦夾誤將膽總管夾閉，給予鈦夾取出，膽總管切開(kāi)放置T管，6周后拔管。例2、3、4為術(shù)中見(jiàn)膽囊與周圍組織粘連嚴(yán)重，膽囊頸部結(jié)石嵌頓，解剖不清，分離中有金黃色膽汁流出及發(fā)現(xiàn)“異常”管道，術(shù)中診斷為Mirizzi綜合征，及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，其中例2、3為膽總管損傷，行膽總管修補(bǔ)，放置T管引流，6周后拔管。例4為肝總管離斷，行肝總管端端吻合術(shù)，膽總管下段切開(kāi)，放入T管，T管的臂超越肝總管吻合口，4月后拔管。例5、6為術(shù)中右肝管損傷，其中例5是由于膽囊管開(kāi)口于右肝管變異，誤將右肝管當(dāng)作膽囊管切斷，繼續(xù)分離中發(fā)現(xiàn)另有一管道，給予術(shù)中造影證實(shí)為切

9、斷的是右肝管，2例均中轉(zhuǎn)行右肝管吻合，膽總管切開(kāi)T管引流，T管臂要超越肝管吻合口，4月后拔管。例7因膽囊頸部粘連嚴(yán)重，分離中誤將左肝管在肝門處斷離，并損傷右肝管，中轉(zhuǎn)行左右肝管吻合術(shù)，膽總管切開(kāi)放入T管，將T管做成“Y”形，分別放入左右肝管內(nèi)，術(shù)后T管放置9個(gè)月后拔除。本組患者因處理及時(shí)正確，均未留有后遺癥。3  討論    膽道疾病是我國(guó)的常見(jiàn)病之一。有醫(yī)院膽道手術(shù)占普外科手術(shù)的40以上。 LC以其微創(chuàng)的優(yōu)越性，已成為膽囊切除術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。因此，LC引起的醫(yī)源性膽道損傷（bile duct injury，BDI）應(yīng)引起足夠的重視。 

10、0;       3.1  BDI原因及預(yù)防 盡管LC已大有取代傳統(tǒng)的開(kāi)腹膽囊切除術(shù)（OC）的趨勢(shì)，但LC造成BDI的發(fā)生率并不比OC低。分析BDI的原因主要有以下幾種情況：(1)經(jīng)驗(yàn)不足：在開(kāi)展LC的早期，由于術(shù)者操作不熟練、牽拉過(guò)度、解剖辨別能力不強(qiáng)等原因，極易造成BDI。這就是所謂的“學(xué)習(xí)曲線”。本組中有3例BDI是由初學(xué)者造成。因此，初學(xué)者進(jìn)行腔鏡的專門訓(xùn)練是必需的。手術(shù)量和手術(shù)醫(yī)生的相對(duì)穩(wěn)定是降低BDI發(fā)生率的保證。在我國(guó)任意一家醫(yī)院都可以開(kāi)展腔鏡手術(shù)的做法并不足取。(2)局部病變嚴(yán)重：這是引起B(yǎng)DI的主

11、要原因。很多患者發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)，且多次發(fā)作后才到醫(yī)院就診手術(shù)。膽囊炎的反復(fù)發(fā)作，結(jié)石在膽囊頸部的嵌頓，均可造成Calot三角粘連嚴(yán)重，解剖不清，“三管一壺腹”顯示不明顯，又未及時(shí)中轉(zhuǎn)，極易造成BDI。本組有3例Mirizzi綜合征術(shù)中致BDI。盡管有作者認(rèn)為Mirizzi綜合征型及部分型仍可進(jìn)行LC45。但Mirizzi綜合征仍是導(dǎo)致BDI的主要原因之一。我們的體會(huì)是在Calot三角的分離中，應(yīng)強(qiáng)調(diào)電分離和鈍性分離相結(jié)合。要有耐心，注意解剖結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)，對(duì)于暫時(shí)無(wú)法確認(rèn)的結(jié)構(gòu)可暫緩進(jìn)行不可逆處理。如果確診為Mirizzi綜合征，應(yīng)引起高度重視，并謹(jǐn)慎對(duì)待Mirizzi綜合征的微創(chuàng)治療，如粘連嚴(yán)重及

12、時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)不失為明智的選擇。此外，采用順逆結(jié)合方式分離行LC，也可有效地預(yù)防BDI。(3)膽道的解剖變異：膽道的變異比較多見(jiàn)，較易引起B(yǎng)DI。本組有1例就是由于開(kāi)口于右肝管，而將右肝管誤認(rèn)為膽囊管而損傷。3.2  BDI的診斷及處理 及時(shí)發(fā)現(xiàn)和確診BDI，并妥善處理很重要。術(shù)者應(yīng)保持高度的警惕性和敏感性，在Calot三角處發(fā)現(xiàn)異常的管道機(jī)構(gòu)，或見(jiàn)有金黃色膽汁溢出，以及切除的膽囊標(biāo)本有“雙口征”，需引起高度重視。應(yīng)反復(fù)確認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)。筆者認(rèn)為對(duì)于微小的異常情況，術(shù)者不可抱僥幸心理。術(shù)中膽道造影是確診BDI的“金標(biāo)準(zhǔn)”。術(shù)后發(fā)現(xiàn)BDI會(huì)給處理及預(yù)后帶來(lái)極大困難。 

13、60; BDI應(yīng)在第一時(shí)間給予確定性處理，手術(shù)應(yīng)簡(jiǎn)單化。可采用下列方法處理(1)膽總管端端吻合術(shù)或成形術(shù)。只要吻合口無(wú)張力、斷端基本整齊、周圍炎癥較輕均可行膽總管端端吻合術(shù)，放置T管引流。本組患者均采用該方法獲得成功。在吻合時(shí)，吻合口無(wú)張力非常重要。可采用5-0的可吸收線外翻縫合。T管應(yīng)另外在膽總管壁開(kāi)口放置，并盡可能越過(guò)吻合口。留置時(shí)間應(yīng)超過(guò)69月。筆者不主張單純行膽總管修補(bǔ)不放置T管，因?yàn)槎鄶?shù)BDI往往合并有電灼損傷，可能會(huì)有延遲壞死，因此留置T管更安全。(2)膽腸吻合術(shù)。如果膽總管缺損較多、吻合口張力大、周圍炎癥重，則可行膽腸吻合。膽總管-十二指腸吻合術(shù)由于術(shù)后易吻合口狹窄及反復(fù)并發(fā)逆行

14、感染，再手術(shù)率達(dá)49.410，已基本被摒棄。目前最常用的是膽總管空腸RouxenY吻合術(shù)。該術(shù)式已被廣大臨床醫(yī)生所接受。術(shù)中需要注意的是，吻合口要足夠的大，且無(wú)張力，黏膜對(duì)合平整，可用4-0或5-0的可吸收線縫合。如膽管口仍小，可作“V”字切開(kāi)，以保證吻合口的大小。本組有2例采用該方法獲得成功，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥。【參考文獻(xiàn)】  1 趙衛(wèi)元,楊 莉,王應(yīng)忠,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽道損傷的預(yù)防與處理J.臨床軍醫(yī)雜志,2007,35(5):690-693. 韓天權(quán)，張圣道.繼續(xù)重視膽石癥的基礎(chǔ)研究J.外科理論與實(shí)踐，2003，8:92-93. Archer SB，Brown DW，Smith

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