1、濰坊市益都中心醫(yī)院濰坊市益都中心醫(yī)院 麻醉科麻醉科張思彥張思彥paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT心動(dòng)過(guò)速反復(fù)發(fā)作呈突發(fā)突止，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一。發(fā)作時(shí)可有心悸、焦慮不安、眩暈、多尿、心絞痛、低血壓；偶有發(fā)生暈厥、心力衰竭與休克。癥狀輕重與發(fā)作時(shí)心室率的快慢、持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短和有無(wú)基礎(chǔ)心臟病及其嚴(yán)重程度有關(guān)。心室率一般在150250次/min，節(jié)律快而規(guī)則；缺乏正常竇性P波，節(jié)律快而規(guī)則；QRS波群形態(tài)正常、常變窄，時(shí)限0.12秒；注意與房顫鑒別，后者有顫動(dòng)波f；當(dāng)發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原來(lái)存在束支阻滯或預(yù)激綜合征時(shí)，QRS波群可異常、時(shí)限0.12

2、秒。增加迷走神經(jīng)張力： Valsava動(dòng)作 刺激咽部，咳嗽 按壓眼球 按摩頸動(dòng)脈竇（頸總動(dòng)脈末端和頸內(nèi)動(dòng)脈起始處的膨大部分，位于平甲狀軟骨上緣處）A、心臟正常，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者；或伴高血壓或心絞痛和交感神經(jīng)張力亢進(jìn)者，宜首選受體阻滯劑：艾司洛爾：負(fù)荷量0.3mg/kg，然后按50200ug/kg/min維持量滴注4分鐘。異博定：5毫克+50葡萄糖20毫升緩慢靜注，一旦復(fù)律即可停止注射。禁用于房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征、心功能低下及近期應(yīng)用阻滯劑者。B、伴明顯低血壓和嚴(yán)重心功能不全者：原則上首選直流電復(fù)律或食管心房調(diào)搏； 同步直流電復(fù)律（吸氧+鎮(zhèn)靜）藥物選用洋地黃類(lèi)藥物：西地蘭：首劑0.4mg+5

3、%GS 20ml緩慢靜注，對(duì)正在服用洋地黃患者首劑減半，無(wú)效者半小時(shí)后重復(fù)一次，總量不超過(guò)1.2mg。禁用于預(yù)激綜合征伴發(fā)的室上速。新福林或阿拉明，510mg+50葡萄糖40ml緩慢靜注，一旦復(fù)律或收縮壓升至160毫米汞柱即可停止注射。禁用于高血壓患者。C、室上速伴預(yù)激綜合征一般應(yīng)立即考慮電轉(zhuǎn)復(fù)心律平 70毫克+50葡萄糖40毫升靜注胺碘酮 150300毫克+50葡萄糖40毫升靜注Atrial flutter, AF and atrial fibrillation, Af心房撲動(dòng)（房撲）和心房顫動(dòng)（房顫）是起搏點(diǎn)在心房的異位性心動(dòng)過(guò)速，有時(shí)可相互轉(zhuǎn)化。房顫比房撲常見(jiàn)?？砂l(fā)生于風(fēng)濕性心臟瓣膜病、

4、甲狀腺功能亢進(jìn)征、冠心病、心肌病、高血壓、縮窄性心包炎等器質(zhì)性心臟病者，也見(jiàn)于無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病者，老年人多見(jiàn)。P波消失，出現(xiàn)連續(xù)、規(guī)則的房撲波或連續(xù)、不規(guī)則的房顫波，在II、III、aVF或V1、V2導(dǎo)聯(lián)上比較清楚；QRS波群形態(tài)與竇性心律的相同，有時(shí)可見(jiàn)差異性心室內(nèi)傳導(dǎo)（即伴頻率依賴(lài)性心室內(nèi)傳導(dǎo)改變，QRS波群可寬大畸形）；房撲波呈鋸齒樣形狀、大小一致、頻率規(guī)則，250350次/分，房室比例多為2:14:1，有時(shí)呈不規(guī)則房室傳導(dǎo)；房顫波大小、形態(tài)不一，且不整齊，心室律絕對(duì)不規(guī)則，60180次/分。治療目標(biāo)： 恢復(fù)竇性心律，減少房撲、房顫復(fù)發(fā) 控制心室率，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定+預(yù)防血栓栓塞并發(fā)

5、癥。當(dāng)心室率160次/分時(shí)，屬心臟急診，此時(shí)應(yīng)積極控制心室率，或恢復(fù)正常竇性心律。急性發(fā)作期心室率控制的靶目標(biāo)為80-100次/分不伴有心衰，低血壓，或預(yù)激綜合征的患者：靜脈受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）或非二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑地爾硫卓/維拉帕米合并左心功能不全，低血壓者：胺碘酮或洋地黃類(lèi)藥物合并ACS的房顫患者，首選受體阻滯劑或靜脈胺碘酮，也可非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑或洋地黃在靜脈應(yīng)用同時(shí)，可依病情開(kāi)始口服控制心室率同步直流電復(fù)律能量選擇：100200J（單相波）70100J（雙相波）復(fù)律后應(yīng)用胺碘酮維持竇律。需要抗凝的房顫患者是高血栓風(fēng)險(xiǎn)患者如行眼科白內(nèi)障手術(shù)可不停藥其余則術(shù)前5天停用華法

6、令，改用LMWH Q12h維持INR 2.0-3.0術(shù)前12h停LMWH，查PT+INR（保證INR1.5）服用阿司匹林的房顫患者根據(jù)手術(shù)情況決定是否停用阿司匹林Ventricular tachycardia, VT室性心動(dòng)過(guò)速（室速）是危及生命的嚴(yán)重心律失常之一，多見(jiàn)于嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病和心肌損傷，也可見(jiàn)于電解質(zhì)紊亂（低鉀、高鉀血癥）急性發(fā)作會(huì)危及生命,需緊急處理QRS波寬大畸形，T波方向與主波方向相反，連續(xù)3個(gè)或以上，節(jié)律在120次/分以上。胺碘酮：負(fù)荷量150mg (3mg/kg)，10分鐘內(nèi)靜脈注射，若無(wú)效以后1015分鐘可重復(fù)靜注75mg150mg (1.53mg/kg)。之后維持量，

7、從1.01.5mg/分鐘開(kāi)始，以后根據(jù)病情每612小時(shí)以0.5mg/分鐘的步距逐漸減量。利多卡因：首劑量50mg（1mg/kg）5分鐘內(nèi)靜脈注射，若無(wú)效510分鐘可重復(fù)用藥?？偭恳话悴灰^(guò)3mg/kg。注意大劑量可產(chǎn)生頭暈、意識(shí)障礙、驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)。若終止室速有效，需持續(xù)靜脈滴注（或靜脈泵入）利多卡因13mg/分鐘。靜脈維持時(shí)間一般不要超過(guò)3天，特別是心力衰竭病人，肝功能異常者和老年人。利多卡因終止室速的療效僅有50%左右。同步直流電復(fù)律（鎮(zhèn)靜+吸氧）。能量選擇： 100J200J360J（單相波） 75J100J（雙相波）心室撲動(dòng)(Ventricular flutter, VF)表

8、現(xiàn)為QRS波、T波消失，代之規(guī)則、連續(xù)、大幅度的“正弦波”型；頻率約200次/分。心室顫動(dòng)(Ventricular fibrillation, Vf)表現(xiàn)為QRS波、T波消失，代之形態(tài)、振幅不規(guī)則的基線(xiàn)；頻率約150500次/分。必需立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，盡早電除顫!可用非同步直流電復(fù)律，能量逐漸增加，為200-300J。腎上腺素1mg，每35分鐘重復(fù)一次。Sinus bradycardia迷走神經(jīng)張力過(guò)高如顱內(nèi)壓增高、阻塞性黃疸、粘液性水腫、心肌炎以及少數(shù)冠心病人。洋地黃、-受體阻滯劑等亦能引起竇性心動(dòng)過(guò)緩。健康人則以青年運(yùn)動(dòng)員和老年人為多見(jiàn)。如心室率0.2sI型（文氏型） 間歇性一個(gè)P波受阻不

9、能下傳心室 受阻前P-R間期進(jìn)行性延長(zhǎng)II型（莫氏型） 間歇性一個(gè)P波受阻不能下傳心室 受阻前P-R間期恒定P波與QRS波完全無(wú)關(guān)，心房率心室率，心室率在3045次/分。常見(jiàn)于藥物作用、高血鉀、心肌炎、心肌病、急性心肌梗死等。病態(tài)竇房結(jié)綜合征二度（伴血流動(dòng)力學(xué)癥狀）或三度房室傳導(dǎo)阻滯三分支阻滯或雙分支阻滯合并結(jié)下傳導(dǎo)延長(zhǎng)有血流動(dòng)力學(xué)癥狀的RBBB合并左前分支阻滯有血流動(dòng)力學(xué)癥狀的RBBB合并右前分支阻滯交替性左、右束支傳導(dǎo)阻滯先天性長(zhǎng)QT綜合征或有持續(xù)的停搏依賴(lài)性室性心動(dòng)過(guò)速病史的高危患者未經(jīng)ECG診斷的暈厥心肌病難治性肥厚型梗阻性心肌病，或失代償性心衰的擴(kuò)張性心肌病患者由于竇房結(jié)及其周?chē)M織

10、的病變導(dǎo)致起搏和/或沖動(dòng)傳出障礙而引起的一系列心律失常和臨床癥狀。心電圖表現(xiàn)： 持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩（HR5個(gè)/分鐘）3多源性或多形性室性早搏4A成對(duì)出現(xiàn)的早搏（二聯(lián)律，三聯(lián)律）4B室性心動(dòng)過(guò)速（連續(xù)3個(gè)以上的室性早搏）5提早的室性早搏（R-on-T）凡3級(jí)以上特別是4A、4B級(jí)和5級(jí)危險(xiǎn)性很大，易于發(fā)展成最嚴(yán)重的心律失常心室纖顫。偶發(fā)：加強(qiáng)觀(guān)察、不予處理5次分或多源性室性早搏：利多卡因50100mg靜脈注射，最高量3mg/kg，維持量14mg/min靜脈滴注伴竇性心動(dòng)過(guò)緩時(shí)可用利多卡因阿托品1 1、首先識(shí)別糾正血流動(dòng)力學(xué)障礙、首先識(shí)別糾正血流動(dòng)力學(xué)障礙心律失常急性期以血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)決定處

11、理原則血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的異位快速心律失常應(yīng)盡早采用電復(fù)律終止，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的緩慢性心律失常要盡快采用臨時(shí)起搏治療2 2、基礎(chǔ)疾病和誘因的治療、基礎(chǔ)疾病和誘因的治療3 3、衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn)比、衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn)比對(duì)危及生命的心律失常應(yīng)采取積極措施進(jìn)行控制，追求抗心律失常有效性對(duì)非危及生命的心律失常治療的心律失常處理，需要更多考慮治療措施的安全性，過(guò)度治療導(dǎo)致新的心律失常4 4、治療與預(yù)防兼顧、治療與預(yù)防兼顧根本措施基礎(chǔ)疾病治療，控制誘發(fā)因素是否采用抗心律失常治療依病情確定5 5、對(duì)心律失常本身的處理、對(duì)心律失常本身的處理詢(xún)問(wèn)病史心電圖終止心律失常：主要有血流動(dòng)力學(xué)障礙的心律失常改善癥狀6 6、

12、急性期抗心律失常應(yīng)用原則、急性期抗心律失常應(yīng)用原則不主張聯(lián)合或序貫應(yīng)用靜脈抗心律失常藥物，應(yīng)用一種藥物無(wú)效，應(yīng)考慮采用非藥物的方法如食道調(diào)搏或電復(fù)律只用室速/室顫風(fēng)暴狀態(tài)或其他頑固性心律失常才考慮序貫或聯(lián)合應(yīng)用靜脈心律失常藥物心律失常名稱(chēng)心律失常名稱(chēng)治療與說(shuō)明治療與說(shuō)明房性、交界性過(guò)早搏動(dòng)1.非頻發(fā)者暫不處理2.頻發(fā)者如伴有低血壓，可用苯腎上腺素3.血壓正常時(shí)可用維拉帕米，靜脈注射首次510mg室性過(guò)早搏動(dòng)1.偶發(fā) 加強(qiáng)觀(guān)察、不予處理2.5次分或多源性室性早搏；利多卡因50100mg靜脈注射，最高量3mg/kg，維持量14mg/min靜脈滴注3. 伴竇性心動(dòng)過(guò)緩時(shí)可用利多卡因阿托品室上性心動(dòng)過(guò)速1.提高迷走神經(jīng)張力的一系列動(dòng)作2.血壓正?；蚋哐獕嚎捎?受體阻滯劑3.伴低血壓和心衰時(shí)用洋地黃制劑4.同步直流電復(fù)律5.注意糾正低鉀血癥，可用10%氯化鉀稀釋后緩慢靜脈滴注室性心動(dòng)過(guò)速1.利多卡因靜脈注射，再以2mg/min靜脈滴注2. -受體阻斷藥緩慢靜脈注射3.伴嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙：同步直流體外電擊復(fù)律心房撲動(dòng)，心房顫動(dòng)1.快速洋地黃化（使室率降至8090次分）2.胺碘酮控制心率加轉(zhuǎn)復(fù)心律3.同步直流電復(fù)律4.如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可不予處理5.注意抗凝藥物的應(yīng)用以預(yù)防血栓形成心律失常名稱(chēng)心律失常名稱(chēng)治療與說(shuō)明治療與說(shuō)明心室撲動(dòng)，心室顫動(dòng)1.立即建立有效通氣、供氧、心臟按壓2.糾正酸