1、高級治理人員聲明及承諾書第一局部聲明一、根本情況1 .上市公司名稱：2 .上市公司股票簡稱：股票代碼：3 .本人姓名：職務：4 .別名：5 .曾用名：6 .出生日期：7 .住址：8 .國籍：9 .擁有哪些國家或者地區的長期居留權如適用：10 .專業資格如適用：11 .身份證號：12 .護照號如適用：13 .配偶及近親屬的姓名、身份證號：酉己偶：父母：年滿18周歲具有民事行為水平的子女及其配偶14 .最近五年的工作經歷：二、是否有配偶、父母、年滿18周歲具有民事行為水平的子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶擔任本公司董事、監事、高級治理人員？是口否口如是,請詳細說明.三、是否在其他公司任職？是口否口如

2、是,請填報各公司的名稱、注冊資本、經營范圍,以及您在該公司任職的情況.四、是否負有數額較大的到期未清償債務,或者未歸還經法院判決、裁定應當償付的債務,或者被法院采取強制舉措,或者受到仍然有效的法院判決、裁定所限制？是口否口如是,請詳細說明.五、是否曾擔任破產清算、關停并轉或有類似情況的公司、企業的董事或者廠長、經理,并對該公司、企業破產負有個人責任？是口否口如是,請說明具體情況和是否負有個人責任.六、是否曾擔任因違法而被撤消營業執照、責令關閉的公司、企業的法定代表人,并負有個人責任？是口否口如是,請說明具體情況和是否負有個人責任.七、是否曾因貪污、賄賂、侵占財產、挪用財產或者破壞社會主義市場經

3、濟秩序被判處刑罰？是否曾因犯罪被剝奪政治權利？是口否口如是,請詳細說明.八、是否曾因違反?證券法?、?禁止證券欺詐行為暫行方法?和?證券市場禁入暫行規定?等證券市場有關法律、行政法規、部門規章而受到行政處分？是口否口如是,請詳細說明九、是否存在?公司法?、?公務員法?等有關法律、行政法規、部門規章和其他標準性文件規定的不得擔任公司高級治理人員的其他情形？是口否口如是,請詳細說明.十、除第七、八條以外,是否曾因違反其他法律、法規而受到刑事、行政處罰或者正在處于有關訴訟程序中？是口否口如是,請詳細說明.十一、是否因涉嫌違反證券市場法律、行政法規、部門規章的規定正受到中國證監會的調查或者涉及有關行政

4、程序？是否曾因違反?上海證券交易所股票上市規那么?或?深圳證券交易所股票上市規那么?而受到懲戒？是口否口如是,請詳細說明.十二、您及您的配偶、父母、子女及其配偶是否持有本公司股票及其衍生品種？是口否口如是,請詳細說明.十三、過去或者現在是否在上市公司或其控股子公司擁有除前項以外的其他利益？是口否口如是,請詳細說明.十四、是否參加過中國證監會和上海證券交易所組織或者認可的證券業務培訓？是口否口如是,請詳細說明.十五、是否已明確知悉作為上市公司的高級治理人員,就公司向股東和社會公眾提供虛假或者隱瞞重要事實的財務會計報告,或者對依法應當披露的其他重要信息不根據規定披露,嚴重損害股東或者其他人利益,或

5、者有其他嚴重情節的,對其負有直接責任的主管人員和其他直接責任人員,將被追究刑事責任？是口否口十六、是否已明確知悉作為上市公司的高級治理人員,違背對公司的忠實義務,利用職務便利,操縱上市公司從事以下行為之一,致使上市公司利益遭受特別重大損失的,將被追究刑事責任：一無償向其他單位或者個人提供資金、商品、效勞或者其他資產的；二以明顯不公平的條件,提供或者接受資金、商品、效勞或者其他資產的；三向明顯不具有清償水平的單位或者個人提供資金、商品、效勞或者其他資產的；四向明顯不具有清償水平的單位或者個人提供擔保,或者無正當理由為其他單位或者個人提供擔保的；五無正當理由放棄債權、承當債務的；六采用其他方式損害

6、上市公司利益的.是口否口十七、除上述問題所涉及的信息外,是否有需要聲明的其他事項,而不聲明該等事項可能影響您對上述問題答復的真實性、完整性或者準確性？是口否口如是,請詳細說明.本人正楷體鄭重聲明：上述答復是真實、準確和完整的,保證不存在任何虛假記載、誤導性陳述或者重大遺漏.本人完全明白作出虛假聲明可能導致的后果.上海證券交易所可依據上述答復所提供的資料,評估本人是否適合擔任上市公司的高級治理人員.日期:此項聲明于日在地點作出.見證律師:日期:第二局部承諾本人正楷體向上海證券交易所承諾：一、本人在履行上市公司高級治理人員的責任時,將遵守并促使本公司遵守國家法律、法規和規章等有關規定,履行忠實義務

7、和勤勉義務；二、本人在履行上市公司高級治理人員的責任時,將遵守并促使本公司遵守中國證監會發布的規章、規定和通知等有關要求；三、本人在履行上市公司高級治理人員的責任時,將遵守并促使本公司遵守?上海證券交易所股票上市規那么?和上海證券交易所發布的其他業務規那么、規定和通知等；四、本人在履行上市公司高級治理人員的責任時,將遵守并促使本公司遵守?公司章程?；五、本人在履行上市公司高級治理人員的責任時,將及時向董事會和董事會秘書報告公司經營和財務等方面出現的可能對公司股票及其衍生品種交易價格產生較大影響的事項和?上海證券交易所股票上市規那么?規定的其他重大事項；六、本人接受上海證券交易所的監管,包括及時、如實地答復上海證券交易所向本人提出的任何問題,提供?上海證券交易所股票上市規那么?規定應當報送的資料及要求提供的其他文件的正本或副本,并出席本人被要求出席的會議；七、本人授權上海證券交易所將本人提供的承諾與聲明的資料向中國證監會報告；八、本人將按要求參加中國證監會和上海證券交易所