1、 第一頁，共二十六頁。匯匯 報報 提提 綱綱 初衷初衷(chzhng)(chzhng)12 準備準備(zhnbi)(zhnbi)第二頁，共二十六頁。一、初衷：歷次(lc)洗禮醫療質量(zhling)管理效益年醫院(yyun)管理年大型醫院巡查醫療質量萬里行平安醫院百姓放心醫院量的積累質的飛躍ISO9000ISO9000JCIJCI等級評審等級評審第三頁，共二十六頁。二、扎實二、扎實(zh shi)有效的創建活動有效的創建活動2010.07-2011.07解讀評審標準(biozhn)階段2011.07-2011.08學習動員、自查整改階段 2011.08-2011.09整改提高階段 2011.0

2、9-2011.10督查促進階段 2011.10-2011.11查缺補漏階段 、2011.11.11準備“迎評”階段 第四頁，共二十六頁。9898項項三級管理體系：醫院三級管理體系：醫院 部門部門 科室科室組織體系組織體系目標體系目標體系質量保證制度質量保證制度診療指南，操作規程診療指南，操作規程(cozuguchng)(cozuguchng)，醫療制度（，醫療制度（270270項）項）監管機制監管機制 科室上報科室上報 部門檢查及指標分析部門檢查及指標分析 院級檢查及指標分析院級檢查及指標分析 投訴投訴(tu s)(tu s)、舉報、舉報 院務會匯報（月、年）院務會匯報（月、年）科主任例會通報

3、（月）科主任例會通報（月）獎懲辦法獎懲辦法 量化到個人、醫療組、科室量化到個人、醫療組、科室 獎金、評先、評優、晉升、晉級，科主任、護士長考核獎金、評先、評優、晉升、晉級，科主任、護士長考核第五頁，共二十六頁。 為深入開展迎接三級綜合醫院等級評審工作，進一步加強我院自身建設和規范化管理，持續改進醫療質量，保障醫療安全，改善醫療服務，確保醫院順利通過三級甲等綜合醫院評審，醫院制定了迎接醫院等級評審工作方案，明確了工作目標，成立了以書記、院長任組長的“迎評”工作領導小組 ，下設等級評審工作辦公室，具體負責迎評的組織準備工作。“迎評”工作領導小組下設四個檢查組，分別為醫療服務管理組、醫療質量管理組、

4、行政后勤(huqn)管理組、教學科研管理組，各司其職，各負其責。 1 1、制訂、制訂迎接醫院等級評審工作迎接醫院等級評審工作(gngzu)(gngzu)方案方案第六頁，共二十六頁。醫院醫院(yyun)(yyun)“迎評迎評”工作領導工作領導小組小組 醫療服務醫療服務(fw)(fw)管管理組理組 醫療醫療(ylio)(ylio)質量管質量管理組理組 行政后勤行政后勤管理組管理組 教學科研教學科研管理組管理組 各科室、護理單元各科室、護理單元院領導、職能部門院領導、職能部門等級評審聯絡員等級評審聯絡員第七頁，共二十六頁。醫院質量醫院質量(zhling)與安全管理委員會與安全管理委員會醫療質量(zh

5、ling)與安全管理委員會醫務部病案質量(zhling)管理委員會輸血管理委員會藥事管理和藥物治療委員會倫理委員會放射防護安全管理委員會護理質量管理委員會醫院感染管理委員會設備管理委員會消防安全委員會護理部感染管理科設備部保衛部各各科科室室和和護護理理單單元元質質量量與與安安全全管管理理小小組組質量管理辦公室2 2、完善醫療質量與、完善醫療質量與安全管理組織安全管理組織第八頁，共二十六頁。3 3、獎懲、獎懲(jingchng)(jingchng)規定規定 等級評審獎懲等級評審獎懲(jingchng)(jingchng)辦法辦法簽訂簽訂(qindng)(qindng)責任狀責任狀獎獎懲懲第九頁，

6、共二十六頁。 制度是指南、是保障、是核心，落實是關鍵。為減少制度障礙和制度缺陷，形成完善高效的管理機制，醫院根據等級(dngj)評審標準的要求，結合醫院實際，全面梳理、修訂各項制度，不斷加強制度建設和創新，僅醫療制度就修訂了200余項。醫療核心制度由衛生部規定的13項增加到15項。同時加大制度落實力度，重點抓好疑難危重病例討論制度、術前病歷討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、三級醫師負責制、首診醫師負責制、手術分級制度等核心制度的落實情況，以及護理單元基礎護理合格率、危重病人護理合格率等核心指標。 （二）全面梳理(shl)、修訂各項制度，加大落實力度第十頁，共二十六頁。核心核心(hxn)(h

7、xn)制度制度應急應急(yng j)(yng j)預案預案各類流程各類流程(lichng)(lichng)100%100%知曉內容知曉內容應知應知應會應會人人人人過關過關第十一頁，共二十六頁。（三）抓好重點(zhngdin)單病種單病種臨床臨床(ln chun(ln chun) )路路徑管理徑管理危急危急(wij)(wij)值值抗菌藥物管理抗菌藥物管理圍手術期管理圍手術期管理醫療投訴管理醫療投訴管理不良事件管理不良事件管理病案質量管理病案質量管理重點工重點工作作第十二頁，共二十六頁。單病種單病種臨床臨床(ln chun)路徑路徑成人社區成人社區(sh q)獲得性肺炎獲得性肺炎腦梗死腦梗死心力衰

8、竭心力衰竭(xn l shui ji)膝關節置換膝關節置換兒童肺炎兒童肺炎老年性白內障老年性白內障急性心肌梗死急性心肌梗死急性左心衰竭急性左心衰竭2型糖尿病型糖尿病垂體腺瘤垂體腺瘤腹股溝疝腹股溝疝聲帶息肉聲帶息肉卵巢良性囊腫卵巢良性囊腫急性心肌梗死急性心肌梗死支氣管肺炎支氣管肺炎共共3030種種臨床路徑臨床路徑冠心病冠心病有效降低平均住院日有效降低平均住院日有效降低人均費用有效降低人均費用病種質量管理電子化電子化表單表單納入單病種及臨床路徑管理的患者平均住院日、費用等指標均明顯優于普通患者納入單病種及臨床路徑管理的患者平均住院日、費用等指標均明顯優于普通患者單病種單病種+ +臨床路徑臨床路徑第

9、十三頁，共二十六頁。通過近年來的持續管理通過近年來的持續管理(gunl)(gunl)和和20112011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動，醫院抗菌藥物使年抗菌藥物臨床應用專項整治活動，醫院抗菌藥物使用日趨規范，從用日趨規范，從 20112011年年9 9月住院患者抗菌藥物使用強度（平均月住院患者抗菌藥物使用強度（平均DDDDDD值）為值）為41.6541.65，基本，基本達到衛生部要求。達到衛生部要求。抗菌藥物使用日趨抗菌藥物使用日趨(rq)(rq)規范規范第十四頁，共二十六頁。近近3 3年藥品年藥品(yopn)(yopn)收入占業務收入比例逐年下降，收入占業務收入比例逐年下降，20112011

10、年前三季度均值為年前三季度均值為40.74%40.74%。藥品藥品(yopn)(yopn)收入比例不斷收入比例不斷降低降低第十五頁，共二十六頁。手手術分級術分級(fn j)(fn j) + + 三方核查三方核查 + + 風險評估風險評估 = = 手術安全保單手術安全保單手術分級管理手術分級管理(gunl)(gunl)，實施動態管理，實施動態管理(gunl)(gunl)和分級授權和分級授權制訂了制訂了手術手術(shush)(shush)安全核查制度安全核查制度及及手術風險評估制度手術風險評估制度目標：正確的病人，正確的手術部位，正確的手術程序目標：正確的病人，正確的手術部位，正確的手術程序201

11、02010年年4 4月起，在麻醉科、手術室及各手術科室實施月起，在麻醉科、手術室及各手術科室實施用制度預防或減少錯誤的發生，更好地保護病人的同時，也有效地保護用制度預防或減少錯誤的發生，更好地保護病人的同時，也有效地保護了醫護人員，防范了低級錯誤的發生。了醫護人員，防范了低級錯誤的發生。第十六頁，共二十六頁。 2011年3月15日全院除產科外，各臨床科室正式施行住院患者電子病歷管理。為加強電子病歷質量，醫院根據山東省病歷書寫基本規范制訂了院級、科級質控點。其中，院級質控54條，每月月底通過質控端評分功能實現對各臨床科室病歷質量進行評分，成績并入當月醫療質量成績中。科室級質控可為科主任提供(tg

12、ng)實時的病歷質量監控，為科室病歷質控提供(tgng)平臺。目前，我院電子病歷已施行半年余，整體運行情況良好，科室病歷質量提高顯著，病案文書書寫也日趨規范。 為能準確、科學、快捷的統計出各種醫療質量指標數據，醫院同時增加了電子病歷首頁附頁，借助系統自動統計各類指標，實現了信息化管理，為醫療管理工作提供了準確的第一手資料。電子電子(dinz)(dinz)病歷質控病歷質控第十七頁，共二十六頁。重點重點(zhngdi(zhngdin)n)科科室室中醫科中醫科 病案病案(bng (bng n)n)室室 檢驗科檢驗科 ICU ICU 血液血液(xuy)(xuy)凈化凈化 介入科介入科 營養科營養科 急

13、診科急診科 麻醉科麻醉科 腫瘤防治中心腫瘤防治中心 康復科康復科 影像科影像科 藥學部藥學部 輸血科輸血科 感染性疾病科感染性疾病科 病理科病理科 疼痛科疼痛科 核醫學科核醫學科 第十八頁，共二十六頁。重點重點(zhngdi(zhngdin)n)內內容容1 1、【C C】有住院醫師規范化培訓計劃、具體實施方案，包括：師資、經費、培訓空間等支持細則：科室住有住院醫師規范化培訓計劃、具體實施方案，包括：師資、經費、培訓空間等支持細則：科室住院醫師規范化培訓考核小組人員應知曉醫院住院醫師規范化培訓的流程等相關內容。院醫師規范化培訓考核小組人員應知曉醫院住院醫師規范化培訓的流程等相關內容。2 2【C

14、C】課程設計、培訓內容、考核符合住院醫師規范化培訓要求：科室按照醫院要求進行住院醫師規范化培訓課程設計、培訓內容、考核符合住院醫師規范化培訓要求：科室按照醫院要求進行住院醫師規范化培訓的課程設計、并進行培訓和考核。的課程設計、并進行培訓和考核。4848、依據法律法規開展醫療技術服務，與功能任務相適應。、依據法律法規開展醫療技術服務，與功能任務相適應。【C C】醫療技術服務項目符合醫院執業許可證中診療科目范圍要求，與功能任務相適應。科室診療項目不醫療技術服務項目符合醫院執業許可證中診療科目范圍要求，與功能任務相適應。科室診療項目不“超范圍超范圍”【B B】醫務人員知曉醫療技術管理要求。知曉醫務人

15、員知曉醫療技術管理要求。知曉醫療技術臨床應用管理制度醫療技術臨床應用管理制度4949、醫學倫理委員會承擔醫療技術倫理審核工作。、醫學倫理委員會承擔醫療技術倫理審核工作。【C C】醫學倫理管理委員會承擔醫療技術倫理審核工作，重點是器官移植、三類醫療技術以及新技術、新項目的審核。科室開展第醫學倫理管理委員會承擔醫療技術倫理審核工作，重點是器官移植、三類醫療技術以及新技術、新項目的審核。科室開展第三類技術等有倫理委員會審核。三類技術等有倫理委員會審核。110110、有病歷質量控制與評價組織。、有病歷質量控制與評價組織。【C C】(1)(1)有病歷質量控制與評價組織，由具備主治醫師以上資格且有有病歷質

16、量控制與評價組織，由具備主治醫師以上資格且有5 5年以上管理住院病人臨床工作經歷年以上管理住院病人臨床工作經歷(jngl)(jngl)的人員主持。的人員主持。(2)(2)有病歷質量監控評價標準，相關醫師均知曉標準內容。有病歷質量監控評價標準，相關醫師均知曉標準內容。(3)(3)臨床各科定期對病歷質量進行檢查與評價，作為醫師考核內容。臨床各科定期對病歷質量進行檢查與評價，作為醫師考核內容。【B B】科室有兼職的質控醫師。科室有兼職的質控醫師。【A A】院、科落實整改措施，持續改進病歷質量，年度住院病案總檢查數占總住院病案數院、科落實整改措施，持續改進病歷質量，年度住院病案總檢查數占總住院病案數7

17、0%70%，病歷甲級率，病歷甲級率90%90%，無丙，無丙級病歷。級病歷。111111、由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部內容、格式、時間、簽名均以紙版記錄為準，而非、由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部內容、格式、時間、簽名均以紙版記錄為準，而非模版拷貝生成的病歷記錄。模版拷貝生成的病歷記錄。638638第十九頁，共二十六頁。重點重點(zhngdi(zhngdin)n)環環節節1.1.急診綠色通道的管理；急診綠色通道的管理；2.2.急危重癥患者的管理；急危重癥患者的管理；3.3.毒、麻、精藥品管理；毒、麻、精藥品管理；4.4.檢驗標本的采集以及臨床危急值報告登記管理

18、；檢驗標本的采集以及臨床危急值報告登記管理；5.5.影像檢查中患者安全和隱私的防護管理；影像檢查中患者安全和隱私的防護管理；6.6.醫療、護理核心制度落實；醫療、護理核心制度落實；7.7.患者安全目標的管理；患者安全目標的管理；8.8.圍圍手手術期管理；術期管理；9.9.入、出院（轉科）管理；入、出院（轉科）管理；10.10.健康健康(jinkng)(jinkng)教育管理；教育管理；11.11.各種管道的管理，如呼吸機管道、泌尿道插管、動靜脈插管、各種管道的管理，如呼吸機管道、泌尿道插管、動靜脈插管、引流管等；引流管等；12.12.手衛生管理；手衛生管理；13.13.抗菌藥物應用管理；抗菌藥

19、物應用管理；14.14.多重耐藥菌管理；多重耐藥菌管理；15.15.輸血與藥物不良反應管理；輸血與藥物不良反應管理；16.16.有創診療操作管理；有創診療操作管理；17.17.新開展的業務技術管理新開展的業務技術管理 第二十頁，共二十六頁。 三級綜合醫院評審標準結構合理，指標體系完整，體現了國際醫院管理中質量持續改進、以病人為中心等新理念、新思想，結合了我國的實際，體現了我國傳統仁愛思想：“醫乃仁術”、“普救含靈” ，如公益性、綠色通道和醫患溝通等。檢查方法科學實用，可操作性強，體現了編纂者的淵博學識和睿智，是一部好的“醫院法典”。為能準確(zhnqu)、全面、科學的掌握評審標準的要求、精華，

20、醫院分階段、分層次的對全員進行了培訓，“引進來、走出去”，邀請國內知名專家到院內授課、組織人員到國內外知名醫院參觀、學習，力求每一位參加評審工作的人員全面掌握評審標準要求。 醫院等級評審辦公室根據迎評工作領導小組的要求，結合各部門職責，對評審標準進行了系統分工，并提出要求，根據評審標準逐條準備支撐材料。醫院先后學習準備了五個五個版本的評審標準資料。（四）深刻解析等級評審標準，逐一(zhy)準備支撐材料院領導帶隊解讀院領導帶隊解讀(ji (ji d)d)標準標準第二十一頁，共二十六頁。重點梳理第七章數據重點梳理第七章數據醫院醫院(yyun)(yyun)運行、醫療質量與安全監測指標運行、醫療質量與

21、安全監測指標 醫療數據是醫療質量在一定時間和條件下的結構、過程、結果的真實記錄，是醫院(yyun)實施管理行為的第一手基礎資料，數據的準確性、客觀性在一定意義上決定了管理的有效性、科學性。為全面統計第七章各項指標，醫院(yyun)抽調專人組成信息統計小組，歷時近三個月，統計各項指標620余項，圓滿完成了等級評審要求。第二十二頁，共二十六頁。（五）加大監管(jingun)力度綜合質量目標管理考核綜合質量目標管理考核(koh)(koh)方案方案醫療質量醫療質量(zhling)(zhling)與安全重點部門、關鍵環節、薄弱環節管理辦法與安全重點部門、關鍵環節、薄弱環節管理辦法 醫療質量檢查方案醫療質量檢查方案第二十三頁，共二十六頁。醫療醫療(ylio)(ylio)質量與安全管理委員會質量與安全管理委員會科室醫