1、 實驗(shyn)診斷課件教學(xué)第一頁，共五十九頁。 第二頁，共五十九頁。 生理狀態(tài)下，血液在血管(xugun)內(nèi)流動，它既不會溢出血管(xugun)外引起出血，也不會在血管(xugun)內(nèi)凝固形成血栓，這主要是由于機體內(nèi)存在著完善的止凝血與抗凝血機制，這種機制呈動態(tài)平衡狀態(tài)。機體的止血機制包括，血管(xugun)壁和血小板的止血作用凝血因子和抗凝血因子的止血作用纖維蛋白溶解因子和抗纖溶因子的溶栓作用等。第三頁，共五十九頁。 病理狀態(tài)下，止凝血和抗凝血機制的動態(tài)平衡失調(diào)，若止凝血機制亢進或抗凝血機制減退便會形成血栓，臨床上出現(xiàn)血栓性疾病。反之，若止凝血機制減退，或抗凝血機制亢進，便會引起出血，臨

2、床上出現(xiàn)出血性疾病，本章重點介紹(jisho)血栓與止血的檢測以及檢測項目的選擇和應(yīng)用。第四頁，共五十九頁。 4第一節(jié) 血管壁檢測4第二節(jié) 血小板檢測4第三節(jié) 凝血因子檢測4第四節(jié) 抗凝系統(tǒng)檢測4第五節(jié) 纖溶活性檢測4第六節(jié) 血液(xuy)流變學(xué)檢測4第七節(jié) 檢測項目的選擇和應(yīng)用本章重點(zhngdin)、難點內(nèi)容及習(xí)題第五頁，共五十九頁。 第一節(jié) 血管(xugun)壁檢測（一）出血時間 原理原理 將毛細血管刺破，血液(xuy)自然流出到自然停止所需的時間。 參考值參考值 測定器法：6.92.1min，超過9min為異常。 第六頁，共五十九頁。 臨床意義臨床意義 BT延長見于： 1、血小板明顯

3、減少，如血小板減少性紫癜； 2、血小板功能異常； 3、血管異常，如遺傳性出血性毛細血管(mo x xu un)擴張癥； 4、藥物，如服用乙酰水楊酸等。第七頁，共五十九頁。 （二）血管性血友病因子(ynz)抗原測定 原理 在含血管性血友病因子抗體的瓊脂凝膠板中加入一定量受檢血漿，在電場作用下泳動一定時間出現(xiàn)抗原-抗體反應(yīng)形成的火箭樣沉淀峰，其高度與受檢血漿中VWF濃度呈正相關(guān)，計算血漿中血管性血友病因子抗原的含量。第八頁，共五十九頁。 VWFAg是血管內(nèi)皮細胞促凝指標(biāo)之一，它由血管內(nèi)皮細胞合成和分泌(fnm)，參與血小板的粘附和聚集反應(yīng)，起促凝作用。第九頁，共五十九頁。 1、減低：見于血管性血友

4、病（VWD），是診斷VWD及其分型的指標(biāo)之一。 2、增高：見于血栓性疾病，如急性冠狀動脈(gunzhung-dngmi)綜合癥ACS，心梗，心絞痛，腦血管病變，DM，妊高癥，腎小球疾病，大手術(shù)后，惡性腫瘤，免疫性疾病，感染性疾病，MDS等。第十頁，共五十九頁。 （一）血小板計數(shù) （二）血小板相關(guān)免疫球蛋白測定（PAIg） 參考值PAIgG為078.8ng/107血小板； PAIgM為07.0ng/107血小板； PAIgA為02.0ng/107血小板。 臨床意義增高：主要(zhyo)見于ITP患者。也見于輸血后紫癜、SLE等。 觀察病情：治療有效，PAIg水平下降；復(fù)發(fā)則升高。第十一頁，共五十

5、九頁。 （三）血小板粘附試驗血小板粘附(PAgT)試驗常用玻璃柱法、玻璃球法和玻璃器法。原理血小板具有粘附損傷的血管表面或異物表面的特性。當(dāng)一定數(shù)量的血小板粘附于異物表面上，測定(cdng)粘附前與粘附后血小板總數(shù)的百分率，即為血小板粘附率()。第十二頁，共五十九頁。 參考值玻璃(b l)柱法:62.58.61o臨床意義n1.PAgT增多:見于血凝狀態(tài)和血栓性疾病，如心絞痛n2.PAgT減低(jind):見于血小板無力癥、血友病、巨大血小板綜合征。第十三頁，共五十九頁。 原理采用血小板聚集儀比濁法進行血小板聚集試驗(PAgT):在富血小板血漿(PRP)中加入誘導(dǎo)劑時，由于血小板發(fā)生聚集，懸液的

6、濁度(zhu d)就發(fā)生相應(yīng)的改變，透光度增加。（四）血小板聚集(jj)試驗第十四頁，共五十九頁。 參考值血小板聚集(jj)圖像的參考值見表臨床意義 1.PAgT減低:見于血小板無力癥、巨大血小板綜合征。 2.PAgT增多:鑒于(jiny)血液高凝狀態(tài)和血栓性疾病，如心肌梗塞。第十五頁，共五十九頁。 第三節(jié) 凝血因子測定(cdng) （一）活化部分凝血活酶時間(shjin)測定 原理活化部分凝血活酶時間(APTT)測定，在受檢血漿中加入部分凝血活酶磷脂懸液，在Ca2+的作用下觀察血漿凝固所需要的時間，是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的篩選試驗。第十六頁，共五十九頁。 參考值3243S，較正常對照值延長10S以

7、上異常臨床意義是目前推薦應(yīng)用(yngyng)的內(nèi)源凝血系統(tǒng)的篩選試驗，又是監(jiān)測肝素治療的首先指標(biāo)。 第十七頁，共五十九頁。 延長，見于因子、PK，HMWK和纖維蛋白原缺乏。縮短，見于血栓(xushun)性疾病和血栓(xushun)前狀態(tài)。第十八頁，共五十九頁。 （二）血漿凝血酶原時間測定 原理 血漿凝血酶原時間(PT)測定，在受檢血漿中加入組織凝血活酶和Ca2+，使凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟福笳呤估w維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，觀察血漿凝固所需要(xyo)的時間。PT是反映外源性凝血系統(tǒng)的篩選試驗 第十九頁，共五十九頁。 參考值 PT正常值為1113S,病人測定值超過對照值3s以上為異常 臨床意義 1.

8、PT延長:見于(jiny)先天性凝血因子、及纖維蛋白原缺乏 2.PT縮短:見于血液高凝狀態(tài)和血栓性疾病如DIC早期 3.口服抗凝劑的監(jiān)測第二十頁，共五十九頁。 （三）血漿纖維蛋白原測定原理在受檢血漿中加入一定量凝血酶，后者使血漿中的纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白。臨床意義增高：見于DM，急性心梗，急性傳染病，風(fēng)濕熱，急性腎小球腎炎，腎病綜合癥，灼傷，MM，休克，大手術(shù)后，妊高癥，急性感染，惡性腫瘤以及血栓前狀態(tài)，部分(b fen)老年人等。減低：見于DIC，原發(fā)性纖溶癥，低（無）纖維蛋白原血癥，重癥肝炎和肝硬化。第二十一頁，共五十九頁。 （四）血漿因子定性(dng xng)試驗原理在受檢血漿中加入C

9、a+溶液，使纖維蛋白原變成纖維蛋白凝塊，將此凝塊置入5mol/L尿素溶液中，如果受檢血漿缺乏因子，則形成的可溶性纖維蛋白凝塊易溶于尿素溶液中。第二十二頁，共五十九頁。 臨床意義若纖維蛋白凝塊在24h內(nèi)完全溶解，則表示因子缺乏，見于先天性因子缺乏癥和獲得性因子明顯減低，如肝病，SLE，DIC，原發(fā)性纖溶癥，惡性( xng)腫瘤，惡性( xng)貧血，溶血性貧血以及抗抗體等。第二十三頁，共五十九頁。 第四節(jié) 抗凝系統(tǒng)檢測（一）血漿凝血酶時間原理TT是在受檢血漿中加入“標(biāo)準(zhǔn)化”凝血酶溶液，測定開始出現(xiàn)纖維蛋白絲所需要的時間。臨床意義延長：見于低（無）纖維蛋白原血癥，和異常(ychng)纖維蛋白原血癥

10、，血中FDP增高，血中有肝素或類肝素物質(zhì)存在。第二十四頁，共五十九頁。 （二）甲苯胺藍糾正試驗原理甲苯胺藍呈堿性，有中和肝素的作用，在TT延長的受檢血漿中加入少量甲苯胺藍，再測定TT。若延長的TT恢復(fù)到正常或明顯縮短(sudun)，則表示受檢血漿中有類肝素物質(zhì)存在或肝素增多，若不縮短(sudun)，則表示受檢血漿中存在其他抗凝血酶類物質(zhì)或缺乏纖維蛋白原。第二十五頁，共五十九頁。 臨床意義血中類肝素物質(zhì)增多，見于(jiny)嚴(yán)重肝病，DIC，過敏性休克，使用氮芥類藥物，放療后，肝葉切除后，肝移植后等。第二十六頁，共五十九頁。 （三）APTT交叉試驗 本試驗是用于鑒別凝血因子缺乏或有抗凝物質(zhì)的存在

11、，延長的APTT，若能被1/2量的正常新鮮(xn xin)血漿所糾正，表示受檢血漿中可能缺乏凝血因子，若不能糾正則表示受檢血漿中可能存在抗凝物質(zhì)。第二十七頁，共五十九頁。 第五節(jié) 纖溶活性檢測(jin c) 纖溶酶可將已形成的血凝塊加以溶解，產(chǎn)生纖維蛋白（原）的降解(jin ji)產(chǎn)物，從而反映纖溶活性。纖溶活性增強可致出血，纖溶活性降低可致血栓第二十八頁，共五十九頁。 （一）優(yōu)球蛋白溶解時間血漿優(yōu)球蛋白組分含有纖維蛋白原,纖溶酶原和組織型纖溶酶原激活物等,但不含纖溶酶抑制物。將受檢血漿加入到PH4.5的酸性溶液中使優(yōu)球蛋白沉淀,經(jīng)離心除去纖溶抑制物,并將沉淀溶于緩沖溶液中,再加入鈣或凝血酶使

12、其凝固(nngg)。在37下觀察凝塊完全溶解所需時間第二十九頁，共五十九頁。 參考值加鈣法120min 加凝血酶法為(12324)min臨床意義 本實驗(shyn)敏感性低，特異性高1、纖維蛋白凝塊70min內(nèi)完全溶解2、纖維蛋白凝塊在超過120min還不溶解第三十頁，共五十九頁。 （二）D-二聚體定量試驗原理 D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白降解(jin ji)產(chǎn)物之一，為繼發(fā)性纖溶特有的代謝物。將D-二聚體單抗包被在酶標(biāo)反應(yīng)板，加入受檢血清，血漿中的D-二聚體與包被在反應(yīng)板D-二聚體單抗結(jié)合，然后再加酶標(biāo)記的D-二聚體抗體，與包被的D-二聚體結(jié)合，最后加入底物顯色，顯色深淺與血漿中D-二聚體含量呈

13、正相關(guān)。第三十一頁，共五十九頁。 臨床意義陰性是排除深靜脈血栓和肺血栓栓塞重要試驗；陽性是診斷DIC和觀察溶血栓治療的有用試驗，凡有血塊形成(xngchng)的出血，本試驗均可陽性。第三十二頁，共五十九頁。 （三）血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物定性試驗原理于受檢血漿中加入血漿蛋白降解產(chǎn)物，若血液中FDP濃度多，膠乳顆粒發(fā)生凝集(nngj)。臨床意義FDP增高見于原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶，后者如DIC,惡性腫瘤，急性早幼粒白血病，肺血栓栓塞，深靜脈血栓形成，腎臟疾病，肝臟疾病，器官移植排斥反應(yīng)，溶血栓治療等。第三十三頁，共五十九頁。 （四）血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗原理在受檢的血漿中加入硫酸魚精蛋白溶

14、液，如果血漿中存在可溶性纖維蛋白單體與纖維蛋白降解產(chǎn)物復(fù)合物則魚精蛋白使其解離析出纖維蛋白單體，纖維蛋白單體自行聚合成肉眼(ruyn)可見的纖維狀物，此為陽性反應(yīng)。第三十四頁，共五十九頁。 臨床意義 陽性：見于(jiny)DIC早中期 本試驗是鑒別原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶的試驗之一。第三十五頁，共五十九頁。 第六節(jié) 血液(xuy)流變學(xué)檢測血液流變學(xué)是應(yīng)用物理和化學(xué)的手段研究血液中細胞成分與血漿成分在宏觀(hnggun)和微觀下的變形和流動特性，也是研究與血液直接接觸的血管結(jié)構(gòu)的流變特性。第三十六頁，共五十九頁。 一、全血粘度測定臨床意義增多:見于血漿球蛋白和(或)血脂增多的疾病(jbng)，如

15、多發(fā)性骨髓病、原發(fā)性巨球蛋白血癥、糖尿病、高脂血癥減低：見于貧血，重度纖維蛋白原和其他凝血因子缺乏癥。第三十七頁，共五十九頁。 二、血漿黏度測定臨床意義見于(jiny)血漿球蛋白和血脂增高的疾病，如多發(fā)性骨髓瘤，原發(fā)性巨球蛋白血癥，糖尿病，高脂血癥，動脈粥樣硬化等。第三十八頁，共五十九頁。 第七節(jié)第七節(jié) 檢測項目的選擇和應(yīng)用檢測項目的選擇和應(yīng)用 血栓與止血的檢測主要血栓與止血的檢測主要(zhyo)(zhyo)用于臨床用于臨床有出血傾向、出血病患者以及血栓前狀有出血傾向、出血病患者以及血栓前狀態(tài)、血栓病患者的臨床診斷、鑒別診斷、態(tài)、血栓病患者的臨床診斷、鑒別診斷、療效觀察和預(yù)后判斷等，也用于抗血

16、栓療效觀察和預(yù)后判斷等，也用于抗血栓和溶血栓藥物治療的監(jiān)測等。和溶血栓藥物治療的監(jiān)測等。第三十九頁，共五十九頁。 （一）一期止血缺陷篩檢試驗的選擇和應(yīng)用 一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致出血病。選用血小板計數(shù)(PLT)和出血時間（BT）作為篩檢試驗，根據(jù)篩檢試驗的結(jié)果，大致由以下四種(s zhn)情況：第四十頁，共五十九頁。 1、BT和PLT都正常 除正常人外，多數(shù)是由單純血管壁通透性和（或）脆性增加所致(su zh)的血管性紫癜所致(su zh)。臨床上常見于過敏性紫癜、單純性紫癜和其他血管性紫癜等。2、BT延長，PLT減少 多數(shù)是由血小板數(shù)量減少所致的血小板減少癥。臨床上多見于原發(fā)性

17、和繼發(fā)性血小板減少性紫癜。第四十一頁，共五十九頁。 3、BT延長、PLT增多 多數(shù)是由血小板數(shù)量增多所致的血小板增多癥。臨床上多見于原發(fā)性和反應(yīng)性血小板增多癥。4、BT延長、PLT正常 多數(shù)是由血小板功能異常(ychng)或某些凝血因子嚴(yán)重缺乏所致的出血病，如血小板無力癥、貯藏池病以及低（無）纖維蛋白原血癥、血管性血友病（vWD）等。第四十二頁，共五十九頁。 （二）二期止血缺陷(quxin)篩檢試驗的選擇和應(yīng)用 二期止血缺陷是指凝血因子缺乏或病理性抗凝物質(zhì)存在所致的出血病。選用APTT和PT作為篩檢試驗，大致有以下四種情況：1、APTT和PT都正常 除正常人外，僅見于遺傳性和獲得性因子缺陷癥。

18、第四十三頁，共五十九頁。 2、APTT延長,PT正常 多數(shù)是由內(nèi)源性凝血途徑(tjng)缺陷所引起的出血病，如遺傳性和獲得性因子、缺陷癥等。3、APTT正常，PT延長 多數(shù)是由外源性凝血途徑缺陷所引起的出血病，如遺傳性和獲得性因子缺陷癥等。第四十四頁，共五十九頁。 4、APTT和PT都延長 多數(shù)是由共同凝血途徑缺陷所引起的出血病，如遺傳性和獲得性因子、凝血酶原（因子）和纖維蛋白原（因子）缺陷癥。 此外，臨床應(yīng)用肝素治療時，APTT也相應(yīng)延長；應(yīng)用口服(kuf)抗凝劑治療時，PT也相應(yīng)延長；同時應(yīng)用肝素、華法林以及纖溶綜合癥、抗磷脂抗體時，APTT與PT可同時延長。第四十五頁，共五十九頁。 （三

19、）纖溶亢進篩檢試驗的選擇和應(yīng)用(yngyng) 纖溶亢進性出血指纖維蛋白（原）和某些凝血因子被纖溶酶降解所引起的出血。可選用FDPs和D-D作為篩檢試驗，大致由以下四種情況：第四十六頁，共五十九頁。 1、FDPs和D-D均正常 表示纖溶活性正常，臨床的出血癥狀可能與纖溶癥無關(guān)。2、FDPs陽性，D-D陰性 理論上只見于(jiny)纖維蛋白原被降解，而纖維蛋白未被降解，即原發(fā)性纖溶。實際上這種情況多屬于FDPs的假陽性，見于(jiny)肝病、手術(shù)出血、重型DIC、纖溶早期、劇烈運動后、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、抗Rh（D）抗體存在等。第四十七頁，共五十九頁。 3、FDPs陰性，D-D陽性 理論上只見于纖維蛋

20、白(xin wi dn bi)被降解，而纖維蛋白(xin wi dn bi)原未被降解，即繼發(fā)性纖溶。實際上這種情況多數(shù)屬于FDPs的假陰性，見于DIC、靜脈血栓、動脈血栓和溶血栓治療等。4、FDPs和D-D都陽性 表示纖維蛋白原和纖維蛋白同時被降解，見于繼發(fā)性纖溶，如DIC和溶血栓治療后。這種情況臨床最為多見。第四十八頁，共五十九頁。 （四）抗血栓和溶血栓治療監(jiān)測項目的選擇和應(yīng)用 臨床上常用抗血栓藥以預(yù)防血栓形成，常用溶血栓藥以溶解血栓。但是，這些藥物應(yīng)用過量會造成出血，用量不足(bz)則達不到預(yù)期療效。因此在應(yīng)用這些藥物的過程中，必須選擇相應(yīng)的指標(biāo)作實驗室監(jiān)測。第四十九頁，共五十九頁。 1

21、、普通肝素uFH：首選APTT作為監(jiān)測試驗，使APTT測定值維持在正常對照的1.5-2.5倍。2、低分子肝素LMWH：較大劑量可選用抗因子Xa活性測定，預(yù)防性用藥(yn yo)使其維持在0.2-0.4抗活化因子Xa國際單位/ml，治療用藥(yn yo)使其維持在0.5-0.7抗活化因子Xa國際單位/ml。第五十頁，共五十九頁。 3、血小板計數(shù)：無論應(yīng)用uFH或LMWH，均需觀察血小板計數(shù)，若血小板計數(shù)小于50X109需暫時停藥。4、溶栓治療的監(jiān)測：可選用纖維蛋白原（Fg）、凝血酶原TT、和纖維蛋白原降解產(chǎn)物作為出血監(jiān)測實驗室指標(biāo)。目前(mqin)，多數(shù)作者認為，F(xiàn)g在1.2-1.5g/ml，T

22、T在正常對照1.5-2.5倍，F(xiàn)DP在300-400mg/L最為適宜。第五十一頁，共五十九頁。 血漿血漿(xujing)凝血因子及其特征凝血因子及其特征因子因子名稱名稱合成部位合成部位半壽期半壽期(h)(h) 功能分類功能分類凝血途徑凝血途徑纖維蛋白原纖維蛋白原肝肝72-10872-108結(jié)構(gòu)蛋白、細胞粘附結(jié)構(gòu)蛋白、細胞粘附共同共同凝血酶原凝血酶原肝肝60-9660-96維生素維生素K K依賴蛋白酶原依賴蛋白酶原共同共同組織因子組織因子多種細胞多種細胞輔因子輔因子外源外源鈣離子鈣離子易變因子易變因子肝、血小板肝、血小板15-3615-36輔因子輔因子共同共同穩(wěn)定因子穩(wěn)定因子肝肝3-63-6維生

23、素維生素K K依賴蛋白酶原依賴蛋白酶原外源外源抗血友病球蛋白抗血友病球蛋白肝等肝等1515輔因子輔因子內(nèi)源內(nèi)源ChrismasChrismas因子因子肝肝18-2418-24維生素維生素K K依賴蛋白酶原依賴蛋白酶原內(nèi)源內(nèi)源Stuart-ProwerStuart-Prower因子因子肝肝30-5030-50維生素維生素K K依賴蛋白酶原依賴蛋白酶原共同共同血漿凝血活酶前質(zhì)血漿凝血活酶前質(zhì)肝肝5252蛋白酶原蛋白酶原內(nèi)源內(nèi)源接觸因子接觸因子肝肝48-648-6蛋白酶原蛋白酶原內(nèi)源內(nèi)源纖維蛋白穩(wěn)定因子纖維蛋白穩(wěn)定因子肝肝巨核細胞巨核細胞72-12072-120轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶原轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶原激肽釋放酶

24、原激肽釋放酶原肝肝3535蛋白酶原蛋白酶原內(nèi)源內(nèi)源高相對分子質(zhì)量激肽原高相對分子質(zhì)量激肽原肝肝150150輔因子輔因子內(nèi)源內(nèi)源第五十二頁，共五十九頁。 內(nèi)源性途徑(tjng)外源性途徑(tjng)活性表面(biomin)激肽釋放酶前激肽釋放酶高分子量激肽源反饋斷裂催化釋放aE+aCa2+激肽(碎片)aa+PF3Ca2+a-Ca2+-復(fù)合物PF3Ca2+組織因子()+Ca2+Ca2+- 復(fù)合物a凝血酶第五十三頁，共五十九頁。 a+磷脂(ln zh)Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+a-Ca2+-復(fù)合物PF3Ca2+Ca2+RVV磷脂(ln zh)(凝血活酶)凝血酶原凝血酶纖維蛋白(xin wi d

25、n bi)原纖維蛋白單體+肽可溶性纖維蛋白堅固的纖維蛋白aa+PF3Ca2+凝血酶的“自我催化”作用 促進作用 轉(zhuǎn)變成 a 表示激活的凝血因子RVV Russella 蝰蛇毒血液凝固機制共同凝血途徑第五十四頁，共五十九頁。 T-PA組織(zzh)型纖溶酶原激活物FgDP纖維蛋白(xin wi dn bi)降解PGL纖溶酶原(mi yun)PAI-1纖溶酶原激活物抑制物外源激活物SK UK鏈激酶 尿激酶2-AP抗纖溶酶2-M巨球蛋白內(nèi)激活物 Fa、 HMWK、 K 激活 高分子 激肽釋 的 激酞原 放酶外激活物scuPA單鏈尿激酶型纖溶酶原激活物scu-PA雙鏈尿激酶型纖溶酶原激活物PAI-1纖溶酶原激活物抑制物PL纖溶酶FgFbDP纖維蛋白降解FbDP(含F(xiàn)b交聯(lián)部分的碎片DD)SFM可溶性纖維蛋白單體交聯(lián)FbDDFDPFaFa轉(zhuǎn)變抑制激活第五十五頁，共五十九頁。 血小