1、分項(xiàng)工程（驗(yàn)收批）質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 編號： 工程名稱分部工程名稱土方工程分項(xiàng)工程名稱溝槽開挖施工單位專業(yè)工長項(xiàng)目經(jīng)理驗(yàn)收批名稱、部位分包單位分包項(xiàng)目經(jīng)理施工班組長主控項(xiàng)目質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范規(guī)定的檢查項(xiàng)目及驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)施工單位檢查評定記錄 監(jiān)理（建設(shè)） 單位驗(yàn)收記錄1原狀地基土不得擾動、受水浸泡或受凍；符合質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范要求符合驗(yàn)收規(guī)范及設(shè)計要求2地基承載力滿足設(shè)計要求；符合設(shè)計要求3進(jìn)行地基處理時，壓實(shí)度、厚度滿足設(shè)計要求。符合設(shè)計要求45合格率一般項(xiàng)目1234槽底高程：土方±20,石方+20，-200（兩井間3個點(diǎn)）合格率5槽底中線每側(cè)寬度，不小于規(guī)定，（兩井間6個點(diǎn)）合格率6溝槽邊坡不陡于規(guī)定

2、（兩井間6個點(diǎn)）合格率施工單位檢查評定結(jié)果該驗(yàn)收批符合給水排水管道工程施工及驗(yàn)收規(guī)范GB50268-2008規(guī)定和設(shè)計圖紙要求，評定為合格。項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員： 年 月 日監(jiān)理（建設(shè)）單位驗(yàn)收結(jié)論該驗(yàn)收批符合給水排水管道工程施工及驗(yàn)收規(guī)范GB50268-2008規(guī)定和設(shè)計圖紙要求，評定為合格，同意進(jìn)行下道工序。監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人） 年 月 日分項(xiàng)工程（驗(yàn)收批）質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 編號： 工程名稱分部工程名稱土方工程分項(xiàng)工程名稱溝槽支撐施工單位專業(yè)工長項(xiàng)目經(jīng)理驗(yàn)收批名稱、部位分包單位分包項(xiàng)目經(jīng)理施工班組長主控項(xiàng)目質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范規(guī)定的檢查項(xiàng)目及驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)施工單位檢查評定記錄 監(jiān)理（建

3、設(shè)） 單位驗(yàn)收記錄1支撐方式、支撐材料符合設(shè)計要求；2支撐結(jié)構(gòu)強(qiáng)度、剛度、穩(wěn)定性符合設(shè)計要求；35合格率一般項(xiàng)目1支撐不得妨礙下管和穩(wěn)管；2支撐構(gòu)件安裝應(yīng)牢固、安全可靠，位置正確；3支撐后，溝槽中心線每側(cè)的凈寬度不應(yīng)小于施工方案設(shè)計要求；4鋼板樁的軸線位移不得大于50mm；垂直度不得大于1.5%；合格率合格率施工單位檢查評定結(jié)果項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員： 年 月 日監(jiān)理（建設(shè)）單位驗(yàn)收結(jié)論監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人） 年 月 日注：此表用于過程檢查，不作為工程驗(yàn)收項(xiàng)目。分項(xiàng)工程（驗(yàn)收批）質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 編號： 工程名稱分部工程名稱土方工程分項(xiàng)工程名稱溝槽回填施工單位專業(yè)工長項(xiàng)目經(jīng)理驗(yàn)收

4、批名稱、部位分包單位分包項(xiàng)目經(jīng)理施工班組長主控項(xiàng)目質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范規(guī)定的檢查項(xiàng)目及驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)施工單位檢查評定記錄 監(jiān)理（建設(shè)） 單位驗(yàn)收記錄1回填材料符合設(shè)計要求；2溝槽不得帶水回填，回填應(yīng)密實(shí)；3柔性管道的變形率不得超過設(shè)計要求或本規(guī)范第4.5.12條的規(guī)定，管壁不得出現(xiàn)縱向隆起、環(huán)向扁平和其他變形情況；4回填壓實(shí)度符合設(shè)計要求，設(shè)計無要求時，應(yīng)符合規(guī)范規(guī)定。5合格率一般項(xiàng)目1回填應(yīng)達(dá)到設(shè)計高程，表面應(yīng)平整；2回填時 管道及附屬構(gòu)筑物無損傷、沉降、位移；3壓實(shí)度按表4.6.3填寫（每1000m2每層每側(cè)一組，每組3點(diǎn))合格率4合格率5合格率6合格率合格率施工單位檢查評定結(jié)果項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員： 年

5、 月 日監(jiān)理（建設(shè)）單位驗(yàn)收結(jié)論監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人） 年 月 日分項(xiàng)工程（驗(yàn)收批）質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 編號： 工程名稱分部工程名稱管道主體工程分項(xiàng)工程名稱管道基礎(chǔ)施工單位專業(yè)工長項(xiàng)目經(jīng)理驗(yàn)收批名稱、部位分包單位分包項(xiàng)目經(jīng)理施工班組長主控項(xiàng)目質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范規(guī)定的檢查項(xiàng)目及驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)施工單位檢查評定記錄 監(jiān)理（建設(shè)） 單位驗(yàn)收記錄1原狀地基的承載力符合設(shè)計要求；2混凝土基礎(chǔ)的強(qiáng)度符合設(shè)計要求；3砂石基礎(chǔ)的壓實(shí)度符合設(shè)計要求或本規(guī)范規(guī)定。5合格率一般項(xiàng)目1原狀地基、砂石基礎(chǔ)與管道外壁間接觸均勻，無空隙；2混凝土基礎(chǔ)外光內(nèi)實(shí)，無嚴(yán)重缺陷；混凝土基礎(chǔ)的鋼筋數(shù)量、位置正確；34根據(jù)實(shí)際按表5

6、.10.1填寫合格率5合格率6合格率施工單位檢查評定結(jié)果項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員： 年 月 日監(jiān)理（建設(shè)）單位驗(yàn)收結(jié)論監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人） 年 月 日分項(xiàng)工程（驗(yàn)收批）質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 編號： 工程名稱分部工程名稱管道主體工程分項(xiàng)工程名稱管道連接（混凝土管）施工單位專業(yè)工長項(xiàng)目經(jīng)理驗(yàn)收批名稱、部位分包單位分包項(xiàng)目經(jīng)理施工班組長主控項(xiàng)目質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范規(guī)定的檢查項(xiàng)目及驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)施工單位檢查評定記錄 監(jiān)理（建設(shè)） 單位驗(yàn)收記錄1管及管件、橡膠圈的產(chǎn)品質(zhì)量應(yīng)符合本規(guī)范規(guī)定；2柔性接口的橡膠圈位置正確，無扭曲、外露現(xiàn)象；承口、插口無破損、開裂；雙道橡膠圈的單口水壓試驗(yàn)合格；3鋼性接口的強(qiáng)度符合

7、設(shè)計要求，不得有開裂、空鼓、脫落現(xiàn)象。46合格率一般項(xiàng)目1柔性接口的安裝位置正確，其縱向間隙應(yīng)符合5.6.9、5.7.2的規(guī)定；2鋼性接口的寬度、厚度符合設(shè)計要求。3管道沿曲線安裝時，接口轉(zhuǎn)角應(yīng)符合5.6.9、5.7.5條的相關(guān)規(guī)定。4管道接口的填縫應(yīng)符合設(shè)計要求，密實(shí)、光潔、平整。5合格率6合格率施工單位檢查評定結(jié)果項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員： 年 月 日監(jiān)理（建設(shè)）單位驗(yàn)收結(jié)論監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人） 年 月 日分項(xiàng)工程（驗(yàn)收批）質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 編號： 工程名稱分部工程名稱管道主體工程分項(xiàng)工程名稱管道連接（化學(xué)管）施工單位專業(yè)工長項(xiàng)目經(jīng)理驗(yàn)收批名稱、部位分包單位分包項(xiàng)目經(jīng)理施工班

8、組長主控項(xiàng)目質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范規(guī)定的檢查項(xiàng)目及驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)施工單位檢查評定記錄 監(jiān)理（建設(shè)） 單位驗(yàn)收記錄1管節(jié)及管件、橡膠圈的產(chǎn)品質(zhì)量應(yīng)符合規(guī)范規(guī)定；2承插、套筒式連接時，承口、插口部位及套筒連接緊密，無破損、變形、開裂等現(xiàn)象；插入后膠圈應(yīng)位置正確，無扭曲等現(xiàn)象；雙道膠圈的單口水壓試驗(yàn)合格；3聚乙烯管、聚丙烯管接口熔焊連接應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定（略）。4卡箍連接、法蘭連接、鋼塑過渡接頭連接時，應(yīng)連接件齊全、位置正確、安裝牢固，連接部位無扭曲、變形。一般項(xiàng)目1承插、套筒式接口的插入深度應(yīng)符合要求，相鄰管口的縱向間隙應(yīng)不小于10mm；環(huán)向間隙應(yīng)均勻一致；2承插式管道沿曲線安裝時的接口轉(zhuǎn)角，玻璃鋼管的不應(yīng)達(dá)于5.8

9、.3條的規(guī)定；聚乙烯管、聚丙烯管的接口轉(zhuǎn)角應(yīng)不大于1.5°硬聚氯乙烯管的接口轉(zhuǎn)角應(yīng)不大于1.0°；3熔焊連接設(shè)備的控制參數(shù)滿足焊接工藝要求；設(shè)備與待連接管的接觸面無污物，設(shè)備及組合件組裝正確、牢固、吻合；焊后冷卻期間接口未受外力影響。4卡箍連接、法蘭連接、鋼塑過渡連接件的鋼制部分以及鋼制螺栓、螺母、墊圈的防腐要求應(yīng)符合設(shè)計要求。施工單位檢查評定結(jié)果項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員： 年 月 日監(jiān)理（建設(shè)）單位驗(yàn)收結(jié)論監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人） 年 月 日分項(xiàng)工程（驗(yàn)收批）質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 編號： 工程名稱分部工程名稱管道主體工程分項(xiàng)工程名稱管道鋪設(shè)施工單位專業(yè)工長項(xiàng)目經(jīng)理驗(yàn)

10、收批名稱、部位分包單位分包項(xiàng)目經(jīng)理施工班組長主控項(xiàng)目質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范規(guī)定的檢查項(xiàng)目及驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)施工單位檢查評定記錄 監(jiān)理（建設(shè)） 單位驗(yàn)收記錄1管道埋設(shè)深度、軸線位置應(yīng)符合設(shè)計要求，無壓力管道嚴(yán)禁倒坡；2剛性管道無結(jié)構(gòu)貫通裂縫和明顯缺損情況；3柔性鋼管的管壁不得出現(xiàn)縱向隆起、環(huán)向扁平和其他變形情況；4管道鋪設(shè)安裝必須穩(wěn)固，管道安裝后應(yīng)線形平直。一般項(xiàng)目1管道內(nèi)應(yīng)光潔平整，無雜物、油污；管道無明顯滲水和水珠現(xiàn)象；2管道與井室洞口之間無滲漏水；管道內(nèi)外防腐層完整，無破損現(xiàn)象；鋼管管道開孔應(yīng)符合規(guī)范規(guī)定；3閘閥安裝應(yīng)牢固、嚴(yán)密，啟閉靈活，與管道軸線垂直；4無壓管道水平軸線允許偏差15mm(每節(jié)一點(diǎn))合格率

11、5無壓管道管底高程允許偏差±10mm（D1000MM），±15mm（D1000MM，每節(jié)一點(diǎn)）合格率6合格率施工單位檢查評定結(jié)果項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員： 年 月 日監(jiān)理（建設(shè)）單位驗(yàn)收結(jié)論監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人） 年 月 日分項(xiàng)工程（驗(yàn)收批）質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 編號： 工程名稱分部工程名稱附屬構(gòu)筑物工程分項(xiàng)工程名稱井室施工單位專業(yè)工長項(xiàng)目經(jīng)理驗(yàn)收批名稱、部位分包單位分包項(xiàng)目經(jīng)理施工班組長主控項(xiàng)目質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范規(guī)定的檢查項(xiàng)目及驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)施工單位檢查評定記錄 監(jiān)理（建設(shè)） 單位驗(yàn)收記錄1所用的材料、預(yù)制構(gòu)件的質(zhì)量應(yīng)符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定和設(shè)計要求；2砌筑水泥砂漿強(qiáng)度、結(jié)構(gòu)

12、混凝土強(qiáng)度符合設(shè)計要求；3砌筑結(jié)構(gòu)應(yīng)灰漿飽滿、灰縫平直，不得有通縫、瞎縫；預(yù)制裝配式結(jié)構(gòu)應(yīng)坐漿、灌漿飽滿密實(shí)，無裂縫；混凝土結(jié)構(gòu)無嚴(yán)重質(zhì)量缺陷；井室無滲水、水珠現(xiàn)象；一般項(xiàng)目1井壁抹面應(yīng)密實(shí)平整，不得有空鼓，裂縫等現(xiàn)象；混凝土無明顯一般質(zhì)量缺陷；井室無明顯濕漬現(xiàn)象；2井內(nèi)部構(gòu)造符合設(shè)計和水力工藝要求，且部位位置及尺寸正確，無建筑垃圾等雜物；檢查井流槽應(yīng)平順、圓滑、光潔；3井室內(nèi)踏步位置正確、牢固；井蓋、座規(guī)格符合設(shè)計要求，安裝穩(wěn)固。4井身尺寸直徑（或長寬）±20，（每座2個點(diǎn)）合格率5井底高程D1000mm±10，D1000MM±15（每座2個點(diǎn)）合格率6井口高程

13、與路面一致，每座1個點(diǎn)合格率7踏步水平及垂直間距、外露長度±10mm（每座1個點(diǎn)）合格率8流槽寬度±10mm（每座1個點(diǎn)）合格率施工單位檢查評定結(jié)果項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員： 年 月 日監(jiān)理（建設(shè)）單位驗(yàn)收結(jié)論監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人） 年 月 日分項(xiàng)工程（驗(yàn)收批）質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 編號： 工程名稱分部工程名稱附屬構(gòu)筑物工程分項(xiàng)工程名稱雨水口及支連管施工單位專業(yè)工長項(xiàng)目經(jīng)理驗(yàn)收批名稱、部位分包單位分包項(xiàng)目經(jīng)理施工班組長主控項(xiàng)目質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范規(guī)定的檢查項(xiàng)目及驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)施工單位檢查評定記錄 監(jiān)理（建設(shè)） 單位驗(yàn)收記錄1所用的材料、預(yù)制構(gòu)件的質(zhì)量應(yīng)符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定和設(shè)計要求；2雨水口位置正確，深度符合設(shè)計要求，安裝不得歪扭；3井框、井箅應(yīng)完整、無損，安裝平穩(wěn)、牢固；支、連管應(yīng)順直，無倒坡、錯口及破損現(xiàn)象；4井內(nèi)、連接管道內(nèi)無線漏、滴漏現(xiàn)象。一般項(xiàng)目1雨水口砌筑勾縫應(yīng)直順、堅實(shí)，不得漏勾、脫落；內(nèi)、外壁抹面平整光潔。2支、連