1、科室管理手冊科 室 _年 度 _*縣中醫醫院目 錄1、科室人員結構圖32、科室人員根本情況4-53、年度工作方案64、科室質量管理小組職責、工作制度75、科室質量管理小組名單86、科室質量管理方案97、每月醫療質量管理重點 108、每月質量管理小組活動記錄11-229、科室質量目標完成情況統計23-3110、每月醫院醫療質量檢查反應情況及科室整改措施32-4311、科“三基培訓方案4412、科“三基培訓總結4513、“三基培訓課程表醫院4614、“三基培訓課程表科室4715、“三基培訓簽到表48-5116、“三基考試、考核成績單52-5517、其他培訓課程登記表5618、其他培訓課程簽到表57

2、-6019、其他培訓考試、考核記錄61-6420、醫療平安不良事件登記表65-6621、論文雜志及會議登記6722、參加學術會議、學術交流情況6823、年度繼續教育學分統計6924、科室大事記7025、上半年工作總結7126、年度工作總結72-7327、附：臨床科室應開展的中醫特色效勞工程74科室診療設備一覽表 75-76科室開展中醫醫療療技術工程一覽表7728、來院進修人員情況登記表7829、臨床實習帶教情況登記表7930、備用欄80科 室 人 員 結 構 圖科主任：副主任：護士長：醫 生護 士科 室 人 員 基 本 情 況姓名性別出生年月職稱職務何年何校畢業學歷資格證書編號執業證書編號類別

3、 注：學歷填目前取得的最高學歷；類別填：中、西、西學中科 室 人 員 基 本 情 況姓名性別出生年月職稱職務何年何校畢業學歷資格證書編號執業證書編號類別 注：學歷填目前取得的最高學歷；類別填：中、西、西學中年 度 工 作 計 劃科室年度工作方案是全科一年的工作方向和目標，應切實認真制定，其內容應包括中醫人才隊伍建設、發揮中醫藥特色優勢、提高中醫藥臨床療效等方面。 科室質量管理小組職責1、科室質量管理小組由科室負責人、護士長以及質控醫師、護士等相關人員3-6人組成；科主任是科室質量第一責任人；2、結合本專業特點及開展趨勢，制定及修訂本科室疾病中西醫診療常規、藥物使用標準并組織實施；制定及修訂本科

4、室的質控工作制度、人員崗位職責；3、在醫務科和護理部的指導下，負責本科室醫、護質量控制檢查工作，抓好科內診療質量、護理質量、醫療文件書寫質量；4、做好科室的質量自測自評，分析科室醫療質量數據、病人投訴情況、質量缺陷問題，自我查找醫療隱患，主動報告醫療平安不良事件，自評工作優劣。科室質量管理小組工作制度1、質量管理小組在科主任領導下對全科的醫療質量進行管理監督、指導、檢查，開展每日質控、每月質控；2、質量管理小組的活動應至少每個月一次，每次應認真分析評判本科室質量動態，總結歸納、對需改良的內容提出整改措施，并認真做好質量管理活動記錄；3、對科室診療活動的各個環節進行指導和監控，通過具體的診療示范

5、操作、每月組織各級醫務人員學習醫療、護理常規、標準，強化質量和平安意識；4、對各種醫療文書的書寫情況進行檢查病歷、處方、申請單、護理文件，對核心制度執行情況進行檢查，對護理工作進行檢查，提出整改措施并落實。科室質量管理小組名單姓名職責職務組長副組長組員科 室 質 量 管 理 計 劃 科室質量管理方案，主要包括數量和質量兩個方面，是科室全年的奮斗目標，是考核科主任和科室工作的重要依據。每 月 醫 療 質 量 管 理 重 點1月：2月：3月：4月：5月：6月：7月：8月：9月：10月：11月：12月：一 月 份 質 量 管 理 小 組 活 動 記 錄本月活動、考核內容：發現的問題和需改良的工程：改

6、良目標和措施：效果評價主要對上月質控活動改良措施的落實和效果進行總結：主持者：參加人員簽名： 記錄者：二 月 份 質 量 管 理 小 組 活 動 記 錄本月活動、考核內容：發現的問題和需改良的工程：改良目標和措施：效果評價主要對上月質控活動改良措施的落實和效果進行總結：主持者：參加人員簽名： 記錄者：三 月 份 質 量 管 理 小 組 活 動 記 錄本月活動、考核內容：發現的問題和需改良的工程：改良目標和措施：效果評價主要對上月質控活動改良措施的落實和效果進行總結：主持者：參加人員簽名： 記錄者：四 月 份 質 量 管 理 小 組 活 動 記 錄本月活動、考核內容：發現的問題和需改良的工程：改

7、良目標和措施：效果評價主要對上月質控活動改良措施的落實和效果進行總結：主持者：參加人員簽名： 記錄者：五 月 份 質 量 管 理 小 組 活 動 記 錄本月活動、考核內容：發現的問題和需改良的工程：改良目標和措施：效果評價主要對上月質控活動改良措施的落實和效果進行總結：主持者：參加人員簽名： 記錄者：六 月 份 質 量 管 理 小 組 活 動 記 錄本月活動、考核內容：發現的問題和需改良的工程：改良目標和措施：效果評價主要對上月質控活動改良措施的落實和效果進行總結：主持者：參加人員簽名： 記錄者：七 月 份 質 量 管 理 小 組 活 動 記 錄本月活動、考核內容：發現的問題和需改良的工程：改

8、良目標和措施：效果評價主要對上月質控活動改良措施的落實和效果進行總結：主持者：參加人員簽名： 記錄者：八 月 份 質 量 管 理 小 組 活 動 記 錄本月活動、考核內容：發現的問題和需改良的工程：改良目標和措施：效果評價主要對上月質控活動改良措施的落實和效果進行總結：主持者：參加人員簽名： 記錄者：九 月 份 質 量 管 理 小 組 活 動 記 錄本月活動、考核內容：發現的問題和需改良的工程：改良目標和措施：效果評價主要對上月質控活動改良措施的落實和效果進行總結：主持者：參加人員簽名： 記錄者：十 月 份 質 量 管 理 小 組 活 動 記 錄本月活動、考核內容：發現的問題和需改良的工程：改

9、良目標和措施：效果評價主要對上月質控活動改良措施的落實和效果進行總結：主持者：參加人員簽名： 記錄者：十 一 月 份 質 量 管 理 小 組 活 動 記 錄本月活動、考核內容：發現的問題和需改良的工程：改良目標和措施：效果評價主要對上月質控活動改良措施的落實和效果進行總結：主持者：參加人員簽名： 記錄者：十 二 月 份 質 量 管 理 小 組 活 動 記 錄本月活動、考核內容：發現的問題和需改良的工程：改良目標和措施：效果評價主要對上月質控活動改良措施的落實和效果進行總結：主持者：參加人員簽名： 記錄者：科室工作質量目標完成情況統計一季度序號工程一月份二月份三月份一季度1收入萬元2收住院人次3

10、出院人次4床位使用率%5床位周轉次數6平均住院日7出院患者人均費用元8藥占比%9擇期手術術前平均住院天數10手術例數11出入院診斷符合率%12治愈好轉率%13住院患者危重病人搶救成功率%14住院患者死亡例數15疑難危重病例討論例數16死亡病例討論例數17病歷甲級率%18中醫病歷合格率%19中醫參與率%20門診中藥處方比例成藥/飲片/制劑%21門診中藥飲片處方比例%22中藥飲片處方數占門診總人次的比例%序號工程一月份二月份三月份一季度23中成藥辨證使用率%24中醫診療方案1病種住院患者人數25中醫診療方案2病種住院患者人數26圍手術期中醫診療方案病種住院患者人數27進入臨床路徑人數28完成臨床路

11、徑人數29抗菌藥物臨床使用率%30無菌手術甲級愈合率%31手術前后診斷符合率%32清潔手術切口甲級愈合率%33“三基培訓合格率%34臨床合理用血率%35法定傳染病報告例數36法定傳染病漏報例數37醫院感染發生率%38醫療平安不良事件發生例數39醫療糾紛發生例數40院內褥瘡發生例數注：中醫診療方案1 中醫診療方案2 科室工作質量目標完成情況統計二季度序號工程四月份五月份六月份二季度1收入萬元2收住院人次3出院人次4床位使用率%5床位周轉次數6平均住院日7出院患者人均費用元8藥占比%9擇期手術術前平均住院天數10手術例數11出入院診斷符合率%12治愈好轉率%13住院患者危重病人搶救成功率%14住院

12、患者死亡例數15疑難危重病例討論例數16死亡病例討論例數17病歷甲級率%18中醫病歷合格率%19中醫參與率%20門診中藥處方比例成藥/飲片/制劑%21門診中藥飲片處方比例%22中藥飲片處方數占門診總人次的比例%序號工程四月份五月份六月份二季度23中成藥辨證使用率%24中醫診療方案1病種住院患者人數25中醫診療方案2病種住院患者人數26圍手術期中醫診療方案病種住院患者人數27進入臨床路徑人數28完成臨床路徑人數29抗菌藥物臨床使用率%30無菌手術甲級愈合率%31手術前后診斷符合率%32清潔手術切口甲級愈合率%33“三基培訓合格率%34臨床合理用血率%35法定傳染病報告例數36法定傳染病漏報例數3

13、7醫院感染發生率%38醫療平安不良事件發生例數39醫療糾紛發生例數40院內褥瘡發生例數注：中醫診療方案1 中醫診療方案2 科室工作質量目標完成情況統計三季度序號工程七月份八月份九月份三季度1收入萬元2收住院人次3出院人次4床位使用率%5床位周轉次數6平均住院日7出院患者人均費用元8藥占比%9擇期手術術前平均住院天數10手術例數11出入院診斷符合率%12治愈好轉率%13住院患者危重病人搶救成功率%14住院患者死亡例數15疑難危重病例討論例數16死亡病例討論例數17病歷甲級率%18中醫病歷合格率%19中醫參與率%20門診中藥處方比例成藥/飲片/制劑%21門診中藥飲片處方比例%22中藥飲片處方數占門

14、診總人次的比例%序號工程七月份八月份九月份三季度23中成藥辨證使用率%24中醫診療方案1病種住院患者人數25中醫診療方案2病種住院患者人數26圍手術期中醫診療方案病種住院患者人數27進入臨床路徑人數28完成臨床路徑人數29抗菌藥物臨床使用率%30無菌手術甲級愈合率%31手術前后診斷符合率%32清潔手術切口甲級愈合率%33“三基培訓合格率%34臨床合理用血率%35法定傳染病報告例數36法定傳染病漏報例數37醫院感染發生率%38醫療平安不良事件發生例數39醫療糾紛發生例數40院內褥瘡發生例數注：中醫診療方案1 中醫診療方案2 科室工作質量目標完成情況統計四季度序號工程十月份十一月份十二月份四季度1

15、收入萬元2收住院人次3出院人次4床位使用率%5床位周轉次數6平均住院日7出院患者人均費用元8藥占比%9擇期手術術前平均住院天數10手術例數11出入院診斷符合率%12治愈好轉率%13住院患者危重病人搶救成功率%14住院患者死亡例數15疑難危重病例討論例數16死亡病例討論例數17病歷甲級率%18中醫病歷合格率%19中醫參與率%20門診中藥處方比例成藥/飲片/制劑%21門診中藥飲片處方比例%22中藥飲片處方數占門診總人次的比例%序號工程十月份十一月份十二月份四季度23中成藥辨證使用率%24中醫診療方案1病種住院患者人數25中醫診療方案2病種住院患者人數26圍手術期中醫診療方案病種住院患者人數27進入

16、臨床路徑人數28完成臨床路徑人數29抗菌藥物臨床使用率%30無菌手術甲級愈合率%31手術前后診斷符合率%32清潔手術切口甲級愈合率%33“三基培訓合格率%34臨床合理用血率%35法定傳染病報告例數36法定傳染病漏報例數37醫院感染發生率%38醫療平安不良事件發生例數39醫療糾紛發生例數40院內褥瘡發生例數注：中醫診療方案1 中醫診療方案2 _年度科室工作質量目標完成情況統計序號工程全年序號工程全年1收入萬元22中藥飲片處方數占門診總人次的比例%2收住院人次23中成藥辨證使用率%3出院人次24中醫診療方案1病種住院患者人數4床位使用率%25中醫診療方案2病種住院患者人數5床位周轉次數26圍手術期

17、診療方案病種住院患者人數6平均住院日27進入臨床路徑人數7出院患者人均費用元28完成臨床路徑人數8藥占比%29抗菌藥物臨床使用率%9擇期手術術前平均住院天數30無菌手術甲級愈合率%10手術例數31手術前后診斷符合率%11出入院診斷符合率%32無菌手術切口感染例數12治愈好轉率%33“三基培訓合格率%13住院患者危重病人搶救成功率%34臨床合理用血率%14住院患者死亡例數35法定傳染病報告例數15疑難危重病例討論例數36法定傳染病漏報例數16死亡病例討論例數37醫院感染發生率%17病歷甲級率%38醫療平安不良事件發生例數18中醫病歷合格率%39醫療糾紛發生例數19中醫參與率%40院內褥瘡發生例數

18、20門診中藥處方比例成藥/飲片/制劑%21門診中藥飲片處方比例%1月份醫院醫療質量檢查反應意見科室根據醫院醫療質量檢測情況制定整改措施科主任簽字： 年 月 日效果評價主要對上月整改措施的落實和效果進行總結：科主任簽字： 年 月 日2月份醫院醫療質量檢查反應意見科室根據醫院醫療質量檢測情況制定整改措施科主任簽字： 年 月 日效果評價主要對上月整改措施的落實和效果進行總結：科主任簽字： 年 月 日3月份醫院醫療質量檢查反應意見科室根據醫院醫療質量檢測情況制定整改措施科主任簽字： 年 月 日效果評價主要對上月整改措施的落實和效果進行總結：科主任簽字： 年 月 日4月份醫院醫療質量檢查反應意見科室根據

19、醫院醫療質量檢測情況制定整改措施科主任簽字： 年 月 日效果評價主要對上月整改措施的落實和效果進行總結：科主任簽字： 年 月 日5月份醫院醫療質量檢查反應意見科室根據醫院醫療質量檢測情況制定整改措施科主任簽字： 年 月 日效果評價主要對上月整改措施的落實和效果進行總結：科主任簽字： 年 月 日6月份醫院醫療質量檢查反應意見科室根據醫院醫療質量檢測情況制定整改措施科主任簽字： 年 月 日效果評價主要對上月整改措施的落實和效果進行總結：科主任簽字： 年 月 日7月份醫院醫療質量檢查反應意見科室根據醫院醫療質量檢測情況制定整改措施科主任簽字： 年 月 日效果評價主要對上月整改措施的落實和效果進行總結

20、：科主任簽字： 年 月 日8月份醫院醫療質量檢查反應意見科室根據醫院醫療質量檢測情況制定整改措施科主任簽字： 年 月 日效果評價主要對上月整改措施的落實和效果進行總結：科主任簽字： 年 月 日9月份醫院醫療質量檢查反應意見科室根據醫院醫療質量檢測情況制定整改措施科主任簽字： 年 月 日效果評價主要對上月整改措施的落實和效果進行總結：科主任簽字： 年 月 日10月份醫院醫療質量檢查反應意見科室根據醫院醫療質量檢測情況制定整改措施科主任簽字： 年 月 日效果評價主要對上月整改措施的落實和效果進行總結：科主任簽字： 年 月 日11月份醫院醫療質量檢查反應意見科室根據醫院醫療質量檢測情況制定整改措施科

21、主任簽字： 年 月 日效果評價主要對上月整改措施的落實和效果進行總結：科主任簽字： 年 月 日12月份醫院醫療質量檢查反應意見科室根據醫院醫療質量檢測情況制定整改措施科主任簽字： 年 月 日效果評價主要對上月整改措施的落實和效果進行總結：科主任簽字： 年 月 日_年_科“三基培訓方案_年_科“三基培訓總結_年度 “三基培訓課程表醫院培訓時間培訓題目授課人填表說明：醫院每月安排1次培訓，以中醫“三基為主。_年度 “三基培訓課程表科室培訓時間培訓題目授課人注：科室培訓課程，至少每月一課，課時20-30分鐘，內容以中醫為主，對住院醫師要注意中醫病歷書寫培訓，時間自由安排可利用早會和查房時間。科 室

22、“三 基 培 訓 簽 到 表一季度時間：題目：授課人：參加人員簽到：時間：題目：授課人：參加人員簽到：時間：題目：授課人：參加人員簽到：科 室 “三 基 培 訓 簽 到 表二季度時間：題目：授課人：參加人員簽到：時間：題目：授課人：參加人員簽到：時間：題目：授課人：參加人員簽到：科 室 “三 基 培 訓 簽 到 表三季度時間：題目：授課人：參加人員簽到：時間：題目：授課人：參加人員簽到：時間：題目：授課人：參加人員簽到：科 室 “三 基 培 訓 簽 到 表四季度時間：題目：授課人：參加人員簽到：時間：題目：授課人：參加人員簽到：時間：題目：授課人：參加人員簽到：“三基考試、考核成績單一日期：

23、考核內容：姓名成績姓名成績姓名成績姓名成績姓名成績日期： 考核內容：姓名成績姓名成績姓名成績姓名成績姓名成績日期： 考核內容：姓名成績姓名成績姓名成績姓名成績姓名成績日期： 考核內容：姓名成績姓名成績姓名成績姓名成績姓名成績“三基考試、考核成績單二日期： 考核內容：姓名成績姓名成績姓名成績姓名成績姓名成績日期： 考核內容：姓名成績姓名成績姓名成績姓名成績姓名成績日期： 考核內容：姓名成績姓名成績姓名成績姓名成績姓名成績日期： 考核內容：姓名成績姓名成績姓名成績姓名成績姓名成績“三基考試、考核成績單三日期： 考核內容：姓名成績姓名成績姓名成績姓名成績姓名成績日期： 考核內容：姓名成績姓名成績姓名成績姓名成績姓名成績日期： 考核內容：姓名成績姓名成績姓名成績姓名成績姓名成績日期： 考核內容：姓名成績姓名成績姓名成績姓名成績姓名成績“三基考試、考核成績單四日期： 考核內容：姓名成績姓名成績姓名成績姓名成績姓名成績日期： 考核內容：姓名