1、正畸治療合同書(shū)正畸治療合同書(shū)患者： 性別： 年齡： 模型編號(hào)： 親愛(ài)的患者及家長(zhǎng)朋友，您好！歡迎來(lái)我門(mén)診進(jìn)行牙齒正畸治療。正畸治療的過(guò)程比較復(fù)雜，療程長(zhǎng)，仍有可能出現(xiàn)不能預(yù)見(jiàn)、不能避免并不能克服的其他情況。因此，需要患者付出更多的時(shí)間和配合。為了使醫(yī)患雙方能夠更好地合作，盡快取得滿意的結(jié)果。1. 我們將使用正規(guī)的正畸矯治方法為您做矯治。將采取必要的預(yù)防和救治措施以合理的控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。在醫(yī)療活動(dòng)中，嚴(yán) 格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管 理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī) 范常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè) 道德。我們將根據(jù)您的錯(cuò)合畸形的 類(lèi)型和程度、年齡的大小、生長(zhǎng)發(fā)育 等多種具體情況，采用適 當(dāng)?shù)幕顒?dòng)矯治器、功能矯

2、治器、固定矯治器。 用最合適于您的 矯治方法和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)為您治療。充分和醫(yī)生配合， 聽(tīng)從 醫(yī)生的指導(dǎo)，是治療成功的關(guān)鍵。正畸費(fèi)用與畸形程度、矯治器 種 類(lèi)、療程長(zhǎng)短有關(guān)?？刹扇》制诟犊钪啤⒚看危ɑ蛎侩A段）治療后 付款 制，付款后雙方簽字確認(rèn)記錄在案。通過(guò)全面的臨床檢查、模型分析、 X光片分析和其他輔助檢查，考慮到您的要求，制訂正畸治療 計(jì)劃。（不 包括： X 光、照相、拔牙、活動(dòng)裝置、口外裝置如 頭帽、面弓、唇弓、橡 皮圈、前牽引面具、須兜等，請(qǐng)按醫(yī)生指導(dǎo)正 確使用，防止受傷、保持 器）果應(yīng)向主2. 初診時(shí)，患者應(yīng)將自己所要解決的主要問(wèn)題及達(dá)到的效診醫(yī)生陳述清楚。正畸治療開(kāi)始前要進(jìn)行全面的

3、檢查，需要拍 X 線片、照合面像、取記存模型，詢(xún)問(wèn)相關(guān)的遺傳、先天病 史，健康情況。治療 過(guò)程中，患者如任意要求醫(yī)生改變治療計(jì) 劃及目標(biāo)，出現(xiàn)不良后果，責(zé) 任自負(fù)。3. 矯正器的個(gè)別部件可能會(huì)給患者的發(fā)音、進(jìn)食、外觀等 帶來(lái)一過(guò) 性的影響或不適感，請(qǐng)患者多些諒解，患者應(yīng)配合醫(yī) 生治療，不得善自 修復(fù)整矯正部件。4. 因個(gè)人原因，中途中斷治療，治療費(fèi)用不予退賠。5. 如果您確實(shí)不能配合治療，經(jīng)常損壞矯治器或口腔衛(wèi)生很差， 我們將不得不終止治療。費(fèi)用不予退賠。6. 經(jīng)?；蜷L(zhǎng)期不按時(shí)復(fù)診，牙齒將不會(huì)移動(dòng)或出現(xiàn)異常變 化，不能取得預(yù)期效果。超過(guò)三個(gè)月無(wú)故不復(fù)診者，影響矯正 效果者醫(yī)生有權(quán)拒 絕繼續(xù)治療

4、，視為自動(dòng)終止治療。費(fèi)用不予 退賠。如病人堅(jiān)持繼續(xù)治療 者需按情況增加矯正費(fèi)用。7. 患者在治療過(guò)程中所有的病歷、模型、照片、 X 線片等資 料由本門(mén) 診保管，患者不得帶走，主治醫(yī)師有做學(xué)術(shù)交流、發(fā)表論 文、引用的權(quán) 利。8. 按時(shí)復(fù)診。因個(gè)人原因未按約定時(shí)間復(fù)診者應(yīng)通知醫(yī)生 另行安排， 如不能按預(yù)期復(fù)診而超過(guò)三個(gè)月的患者，醫(yī)生有權(quán) 終止治療或另收取治 療費(fèi)。9. 自覺(jué)維護(hù)口腔衛(wèi)生，因口腔衛(wèi)生不良導(dǎo)致牙齦增生、黏膜疾病，患者責(zé)任自負(fù)。10. 因替牙、遺傳或未按要求佩帶保持器，而導(dǎo)致畸形復(fù)發(fā)，需二次矯正者，另收治療費(fèi)。11. 患者應(yīng)按醫(yī)屬要求戴保持器。如患者不按要求戴保持器而導(dǎo)致畸形復(fù)發(fā)，患者責(zé)

5、任自負(fù)，需二次矯正者另收治療費(fèi)。患者/父母或監(jiān)護(hù)人（未成年人）：主診醫(yī)師：簽字日期：年 月曰正畸醫(yī)囑1正畸治療幵始1-2周內(nèi)有不適感屬正常現(xiàn)象。矯治器初次戴用后，牙齒出現(xiàn)輕度不適疼痛、輕度松動(dòng)及口腔粘膜潰瘍，屬正常反應(yīng)，一般將在一周之內(nèi)消除。復(fù)診期間如有其它嚴(yán)重不適，請(qǐng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。2正畸治療過(guò)程中需保持良好的口腔衛(wèi)生。聽(tīng)從醫(yī)生的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)和飲食指導(dǎo)。每次進(jìn)食后要仔細(xì)刷牙，否則堆積在牙齒上的食物殘?jiān)赡茉斐裳例l炎牙周炎，牙齒脫鈣齒禹齒，影響治療及口腔健康。牙體牙髓病、牙周病需要及時(shí)治療，有些患者需定期潔牙，保持牙周健康。正畸治療期間所有的牙體牙周治療需要另外收費(fèi)。3正畸治療中應(yīng)該注意飲食加

6、強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。不能啃食硬物及粘性食物，大塊食物及較硬的水果需切成小塊后食用，否則將造成矯治器松動(dòng)或脫落，延 長(zhǎng)療程。丟失正畸附件、重新粘結(jié)、制作矯治器需要另外收費(fèi) 4 現(xiàn)有醫(yī)療水平所限，仍有可能出現(xiàn)不能預(yù)見(jiàn)、不能避免并不能克服 的其 他情況。a. 有些牙齒由于早期受到碰撞或咬合創(chuàng)傷而不自知，造成慢性牙髓壞死。b. 具有嚴(yán)重牙周病時(shí)，則牙齒可能脫落。c. 骨性錯(cuò)合治療的效果可能不穩(wěn)定，有復(fù)發(fā)的可能，嚴(yán)重者須配合正頜外科手術(shù)治療。d. 由錯(cuò)合畸形引起的額頜關(guān)節(jié)問(wèn)題，經(jīng)治療后額頜關(guān)節(jié)問(wèn)題可能有緩解或完全消除，不是由錯(cuò)合畸形引起的額頜關(guān)節(jié)問(wèn)題，正畸治療可能 對(duì)其 不起作用。e. 有些患者由于單側(cè)拔牙、上下牙

7、齒比例不協(xié)調(diào)，治療結(jié)束時(shí)可能中 線 不齊、咬合關(guān)系欠佳或牙弓內(nèi)有少許間隙。f. 有些患者在接受矯正治療后，牙齒之牙根會(huì)變短。但有極少數(shù)的例 子 發(fā)現(xiàn)牙根明顯變短，影響到牙齒本身的穩(wěn)定度及存活率。g. 牙齒埋伏在頜骨內(nèi)無(wú)法萌出時(shí)，會(huì)影響矯正時(shí)牙齒的移動(dòng)。矯正過(guò)程中，有時(shí)牙齒與牙槽骨黏連，而無(wú)法移動(dòng)，這種現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生在 恒牙缺 失的位置。h. 矯正治療所使用附件都極細(xì)致，有可能因松脫而意外吞進(jìn)肚子、 或吸 入氣管，或刮傷口腔黏膜，或因受到外力撞擊造成唇頰部受傷。 請(qǐng)謹(jǐn)慎 愛(ài)護(hù)矯治器和附件。i. 戴面具、口外弓、 J 鉤者使用不當(dāng)時(shí)易有臉部或眼睛的傷害，請(qǐng)家長(zhǎng) 仔細(xì)聽(tīng)從醫(yī)師交待，保證正確使用和有效監(jiān)督。j. 治療全身系統(tǒng)性疾病，拔除正畸減數(shù)牙、埋伏牙、阻生牙，請(qǐng)專(zhuān)科院、相關(guān)科室會(huì)診、治療，費(fèi)用另計(jì)。k. 轉(zhuǎn)診病人在結(jié)算清楚治療費(fèi)用的情況下，可以帶走病歷、模型的復(fù) 品，所有頜面像的拷貝和 X 光片。5、 正畸治療后需充分保持、防止復(fù)發(fā)。經(jīng)過(guò)矯正治療后的牙齒，仍有改變位置的可能?；颊呷コ潭ǔC治器后，需按醫(yī)生指導(dǎo)戴用保持器，以鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。一般需要保持1-2 年，有些患者需要 更長(zhǎng)時(shí)間，甚至終身保持。在人的一生當(dāng)中，牙齒的咬合會(huì)因很情況 而自然改 變位置。如：智齒的萌發(fā)、舌頭的發(fā)育、頜骨的發(fā)育、習(xí)慣 性口呼吸、 吹奏樂(lè)器，或其它不良的口腔習(xí)慣等因素，都有可能造成 牙齒位置的改