1、馬鞍山市(m n shn sh)人民醫院ICU 舒適第一頁，共四十頁。 濾器凝血的后果 CRRT與凝血 抗凝方案(fng n)的選擇Outline第二頁，共四十頁。濾器(lq)凝血的后果 中斷治療 失血 增加護士工作量 濾器的額外( wi)費用第三頁，共四十頁。綱 要 濾器凝血的后果 CRRT與凝血 抗凝方案(fng n)的選擇Outline第四頁，共四十頁。生理止血(zh xu)過程血小板血小板凝血系統凝血系統(xtng)纖溶系統纖溶系統損傷損傷(snshng)局部縮血管局部縮血管血小板因子血小板因子3(血小板磷脂血小板磷脂) 第五頁，共四十頁。生理止血(zh xu)過程血小板血小板凝血系統

2、凝血系統(xtng)纖溶系統纖溶系統凝血因子凝血因子12種種+ Ca2+抗凝血機制抗凝血機制(jzh)內皮細胞內皮細胞抗凝血酶抗凝血酶蛋白蛋白C蛋白蛋白S 第六頁，共四十頁。因子因子同義名同義名合成部位合成部位主要激活物主要激活物主要功能主要功能纖維蛋白原肝細胞形成纖維蛋白凝血酶原肝細胞（需VK）凝血酶原復合物組織因子內皮細胞/其它細胞啟動物鈣離子輔因子前加速素異變因子內皮細胞/血小板凝血酶和Fa 加速Fa對凝血酶原的激活前轉變素穩定因子肝細胞（需VK）Fa 與組織因子形成a組織因子復合物，激活F、F抗血友病因子肝細胞凝血酶和Fa 輔因子，加速Fa對F的激活血漿凝血活酶前質肝細胞（需VK）Fa

3、、a組織因子復合物激活F為FaStuartPrower因子肝細胞（需VK）a組織因子復合物、Faa復合物形成酶原復合物激活凝血酶原血漿凝血活酶前質肝細胞Fa、凝血酶激活F為Fa接觸因子肝細胞膠原、帶負電荷的異物表面激活F為Fa纖維蛋白穩定因子肝細胞/血小板凝血酶纖維蛋白原單體形成纖維蛋白網凝血因子一覽表第七頁，共四十頁。凝血系統凝血系統(xtng)凝血過程凝血過程(guchng)(guchng)的三要素：的三要素：凝血因子、凝血因子、 血小板和血小板和CaCa2+2+n內源性凝血途徑內源性凝血途徑膠原纖維等激活因子膠原纖維等激活因子（接觸因子）（接觸因子）n外源性凝血途徑外源性凝血途徑組織損傷

4、產生組織損傷產生(chnshng)(chnshng)因子因子（組織凝血激酶）（組織凝血激酶）血小板因子血小板因子3 3（PF3PF3）或稱血小板磷脂）或稱血小板磷脂組織因子（組織因子（TFTF）或凝血激酶）或凝血激酶 第八頁，共四十頁。Anticoagulant第九頁，共四十頁。CRRT與凝血 體外循環激活凝血 全身炎癥的結果(ji gu) 腎功能衰竭的結果第十頁，共四十頁。血液濾器血液濾器(l (lq)q)膜的接觸性激活膜的接觸性激活第十一頁，共四十頁。血漿(xujing)凝血的激活 內源性途徑(tjng)的接觸性激活血流 空氣陷阱的較低流速局部XIIa因子的濃縮 外源性途徑的激活第十二頁，

5、共四十頁。剪切誘導(yudo)的(Shear-Induced) 血小板聚集 剪切力單獨便可激活糖蛋白IIb/IIIa尚一個不同的域 (Domain) Von Willebrands 因子作為(zuwi)配體 非酶促 阿司匹林不敏感第十三頁，共四十頁。CRRT與凝血 體外循環激活(j hu)凝血 全身炎癥的結果 腎功能衰竭的結果第十四頁，共四十頁。炎癥(ynzhng)與凝血Amaral A, et.al. Intensive Care Med. 2004;30:1032-40 第十五頁，共四十頁。CRRT與凝血 體外循環激活凝血 全身(qun shn)炎癥的結果 腎功能衰竭的結果第十六頁，共四十

6、頁。腎功能衰竭(shuiji)與高凝狀態慢性腎功能不全 全身炎癥以及彌漫的內皮損傷的發病 高凝狀態激活(j hu)血小板和單核細胞 有血栓事件發生的尿毒癥患者相對于無血栓事件的患者，常有較高的血小板源性微顆粒計數抗凝血酶水平及活性 蛋白C和蛋白S 活化蛋白C抵抗素(Activated protein C resistance)抗凝的蛋白C活力 抑制劑 激活組織因子凝血途徑第十七頁，共四十頁。 Outline 濾器凝血的后果(hugu) CRRT與凝血 抗凝方案的選擇第十八頁，共四十頁。理想的抗凝劑抗血栓作用強出血風險性小藥物監測簡便易行，適合(shh)于ICU床邊使用長期使用無嚴重副作用使用過

7、量有相應的拮抗劑 CRRT抗凝選擇(xunz)第十九頁，共四十頁。全球(qunqi)抗凝方案概況普通肝素普通肝素 UF Heparin42.9%枸櫞酸鹽枸櫞酸鹽 Citrate9.9%甲磺酸萘莫司他甲磺酸萘莫司他 Nafamostat6.1%低分子肝素低分子肝素 LMW Heparin4.4%前列環素前列環素 Prostacyclin1.1%水蛭素水蛭素 Hirudin0.9%肝素肝素-魚精蛋白魚精蛋白 Heparin-Protamine0.6%其他方案其他方案0.3%聯合聯合0.7%無抗凝劑無抗凝劑33.1%第二十頁，共四十頁。常用(chn yn)抗凝技術全身抗凝肝素Unfractionat

8、ed heparin（UFH）低分子(fnz)肝素（LMWH）局部抗凝局部枸櫞酸局部肝素化第二十一頁，共四十頁。肝素標準(biozhn)抗凝方法負荷量： 靜脈推注 10-20 U/kg維持(wich)量： 持續泵入 5-10 U/kg/hr第二十二頁，共四十頁。肝素(n s)抗凝 肝素抗凝的效果 濾器壽命差異很大，文獻報道：14-56h 主要的問題(wnt) 出血 血小板減少(HIT) 個體差異的問題，可能導致蓄積第二十三頁，共四十頁。監測(jin c)指標采血位置(wi zhi)：濾器后監測指標試管法凝血時間：12-20s受主觀因素較多受環境溫度、試管、采血量等影響APTT：1.5-2倍（6

9、0-80s）客觀、公認的指標較慢，實驗室檢查約2hACT：200250s儀器設備因素第二十四頁，共四十頁。肝素(n s)調整 根據檢測(jin c)結果調整肝素量（參考）第二十五頁，共四十頁。我們常用的肝素調整(tiozhng)方法APTT縮短APTT 120s暫停肝素必要時給予新鮮(xn xin)血漿補充凝血因子 每2-4h復查APTT第二十六頁，共四十頁。相關(xinggun)經驗同一個患者抗凝起始劑量可參照上一次治療調整結果APTT維持穩定后，可q12h監測其他注意事項：肝素抗凝前必須檢測凝血時間，了解基礎凝血功能肝素治療期間，出現出血傾向，必須警惕(jngt)，停用肝素如前一次CRRT濾器壽命24h，則仍繼續無肝素抗凝無肝素抗凝下，濾器時間24h，則可考慮(kol)體外肝素抗凝術后24h以上無凝血障礙者，體外肝素抗凝第三十六頁，共四十頁。使用(shyng)普通肝素時纖維的電鏡下觀第三十七頁，共四十頁。使用(shyng)枸櫞酸時纖維的電鏡下觀第三十八頁，共四十頁。第三十九頁，共四十頁。CRRT的凝血與抗凝內容(nirng)總結CRRT的凝血與抗凝。12種+ Ca2+。蛋白C蛋白S。Fa、a組織因子復合物。纖維蛋白原單體形成纖維蛋白網。組織損傷產生因子（組