1、. 2型糖尿病患者健康型糖尿病患者健康管理服務規范解析管理服務規范解析2011年1月16日主要內容主要內容n服務對象n服務內容n服務流程n服務要求n服務記錄n考核指標2011年1月16日健康管理健康管理n健康管理是指對個體或群體的健康進行全健康管理是指對個體或群體的健康進行全面監測、分析、評估、提供健康咨詢和以面監測、分析、評估、提供健康咨詢和以及對及對健康危險因素健康危險因素進行干預的全過程。進行干預的全過程。2011年1月16日服務對象n轄區內轄區內35歲以上及歲以上及2型糖尿病患者型糖尿病患者n2 2型糖尿病的發病率隨年齡的增長而增加，型糖尿病的發病率隨年齡的增長而增加，3535歲歲以后

2、明顯上升以后明顯上升. .n糖尿病分為糖尿病分為1 1型、型、2 2型、其他特殊類型、妊娠糖尿型、其他特殊類型、妊娠糖尿病四種，其中病四種，其中2 2型糖尿病占糖尿病患者的型糖尿病占糖尿病患者的90%90%。 妊娠糖尿病1型2型其他特殊類型糖尿病分類2011年1月16日服務內容服務內容（一）型糖尿病篩查（一）型糖尿病篩查n 對工作中發現的對工作中發現的2型糖尿病高危人群進行有針對型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，性的健康教育，n建議其每年至少測量建議其每年至少測量1次空腹血糖和次空腹血糖和1次餐后次餐后2小小時血糖，并接受醫務人員的生活方式指導。時血糖，并接受醫務人員的生活方式指導。20

3、11年1月16日n2型糖尿病高危人群為型糖尿病高危人群為 年齡年齡35歲歲,BMI24BMI24有糖尿病家族史者有糖尿病家族史者以往有以往有IGTIGT或或IFGIFG者者有高密度脂蛋白膽固醇降低和有高密度脂蛋白膽固醇降低和/ /或高甘油三酯血或高甘油三酯血癥者癥者有高血壓和有高血壓和/ /或心腦血管病變者或心腦血管病變者年齡年齡3030歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；有歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；有曾分娩大嬰兒（出生時體重曾分娩大嬰兒（出生時體重kgkg）者；）者；2011年1月16日葡萄糖耐量受損（葡萄糖耐量受損（IGT）：）： 是指某些人空腹血糖雖未達到診斷是指某些人空腹血糖雖未達到

4、診斷糖尿病糖尿病所需濃度，但所需濃度，但在口服葡萄糖耐量試驗中，血糖濃度處于正常與糖尿病之間。在口服葡萄糖耐量試驗中，血糖濃度處于正常與糖尿病之間。這些病人尚不能診斷為糖尿病，但以后發生糖尿病的危險性這些病人尚不能診斷為糖尿病，但以后發生糖尿病的危險性以及動脈粥樣硬化、心電圖異常發生率及病死率均較一般人以及動脈粥樣硬化、心電圖異常發生率及病死率均較一般人群為高，在糖尿病防治研究上也是一個重要組成部分。群為高，在糖尿病防治研究上也是一個重要組成部分。 IGT主要針對餐后血糖而言，現在一般采用的是口服葡主要針對餐后血糖而言，現在一般采用的是口服葡萄糖耐量試驗中兩小時后血糖水平，如果一個患者，他空腹

5、萄糖耐量試驗中兩小時后血糖水平，如果一個患者，他空腹血糖正常（小于或等于血糖正常（小于或等于7mol/dl），但），但OGTT餐后兩小時血糖餐后兩小時血糖小于小于11.1mol/dl、大于、大于7.8mol/dl，那么，我們可以認為這個，那么，我們可以認為這個患者是患者是IGT患者。患者。糖苷酶抑制劑是目前用于糖苷酶抑制劑是目前用于IGT干預的主要干預的主要藥物，臨床常見的是阿卡波糖和伏格列波糖。藥物，臨床常見的是阿卡波糖和伏格列波糖。 IGT是病人從準糖尿病患者恢復到正常人的最后一個階是病人從準糖尿病患者恢復到正常人的最后一個階段和最后一個機會，一旦病人跨越這個階段，等待著病人的段和最后一個

6、機會，一旦病人跨越這個階段，等待著病人的就是糖尿病和它的并發癥。所以病人應該依從醫生指引，加就是糖尿病和它的并發癥。所以病人應該依從醫生指引，加強飲食、運動和藥物的干預，爭取重回正常人之列。強飲食、運動和藥物的干預，爭取重回正常人之列。 2011年1月16日空腹血糖受損（IFG）nIFG:1.也叫空腹血糖受損，指空腹血糖高于正常且又低于糖尿病診斷標準。 n空腹血糖 6.1-7.0mmol/L 負荷后2小時 7.8mmol/L, 2011年1月16日n高危人群預防糖尿病的措施糖尿病教育 特別是糖尿病危險因素的控制，如肥胖、活動減少、不適當的營養及生活方式等。加強篩查，盡早檢出糖尿病n利用分期分批

7、進行特殊人群體檢，如干部體檢、單位集中體檢n利用其它的體檢方式，如司機體檢、婚前體檢、出國前體檢n通過各級醫院門診檢查n加強對非內分泌專科醫生的培訓，使之能盡早發現糖尿病n對于一些因大血管病變、高血脂、肥胖及其他與糖尿病有關的疾病住院者，進行常規篩查2011年1月16日n定期檢查，一旦發現有糖耐量受損（IGT）或空腹血糖受損（IFG），及早地實行干預n人群中50% 2型糖尿病病例只有經過篩查才能檢出型糖尿病病例只有經過篩查才能檢出n篩查方法推薦應用口服糖耐量試驗(OGTT)進行OGTT有困難的情況可僅監測空腹血糖。但僅測空腹血糖而有漏診的可能性毛細血管血糖只能作為篩查糖尿病預檢手段 2011年

8、1月16日n強化生活方式干預預防糖尿病的可行性以健康飲食與增加體力活動為主要內容的生活方式干預將有助于高危人群預防糖尿病瑞典Malmous研究和中國的大慶IGT研究，兩者分別證明生活方式干預可使糖尿病發病率降低50%和30%-50%芬蘭的DPS研究證明在該人群生活方式干預可降低糖尿病發病率58%美國的DPP試驗，研究對象3200人，隨訪3年，其結果成功地顯示了生活方式干預也使美國人糖尿病發病率降低58%這些結果不僅證明生活方式干預在全世界范圍的有效性和可行性,而且顯示中等強度的干預既有效又能為廣大人群接受并常年堅持 2011年1月16日n生活方式干預相對中等程度地糾正生活方式生活方式干預相對中

9、等程度地糾正生活方式就就會產生效益主食減少2 - 3兩/日運動增加150分鐘/周體重減少5%-7%n改變生活方式的目標使BMI達到或接近24，或至少減少5-7%至少減少每日總熱量400-500佧飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下體力活動增加到250-300分鐘/周2011年1月16日（二）對確診的（二）對確診的2型糖尿病患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、型糖尿病患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）要提供每年至少社區衛生服務中心（站）要提供每年至少4次的面對面隨訪。次的面對面隨訪。隨訪內容：隨訪內容：1.測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在急性并發癥狀，測量空腹血糖和血壓，并評估是否

10、存在急性并發癥狀，高血糖（高血糖（16.7mmol/L）或低血糖（）或低血糖（3.9mmol/L）；）；高血壓（收縮壓高血壓（收縮壓180mmHg和和/或舒張壓或舒張壓110mmHg）；）；酮癥酸中毒酮癥酸中毒 有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續性心動過速（每分鐘心率超過持續性心動過速（每分鐘心率超過100次次/分鐘）；分鐘）；體溫超過體溫超過39度或有其他的突發異常情況，度或有其他的突發異常情況，以上危險情況

11、之一須在處理后緊急轉診。并應在以上危險情況之一須在處理后緊急轉診。并應在2周內主動隨訪轉診情周內主動隨訪轉診情況。況。如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常等危險情況之一，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生或存在不能處理的其他疾病時，對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）室、社區衛生服務中心（站）2011年1月16日2、測量體重，計算體質指數（BMI=體重（kg）/身高的平方（m2） ），檢查足背動脈搏動。3、詢問患者癥狀（若無轉診者，上次隨訪到此次隨訪期間）。4、詢問患者疾

12、病史、生活方式（包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等）。5、了解患者服藥情況。2011年1月16日6.根據患者血糖控制情況和癥狀體征，對患者進行根據患者血糖控制情況和癥狀體征，對患者進行分類干預。分類干預。2011年1月16日n7.對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。n防治糖尿病的三個防治糖尿病的三個“五五” 預防糖尿病的五個要點預防糖尿病的五個要點 治療糖尿病的五駕馬車

13、治療糖尿病的五駕馬車 監測糖尿病的五項達標監測糖尿病的五項達標2011年1月16日預防糖尿病的五個要點預防糖尿病的五個要點n對糖尿病無知：多懂點兒n熱量攝取過多：少吃點兒n體力活動減少：勤動點兒n心理應激增多：放松點兒n必要的時候： 藥用點兒 2011年1月16日治療糖尿病的五駕馬車治療糖尿病的五駕馬車n 糖尿病教育與心理治療n飲食治療n運動治療n藥物治療n糖尿病監測2011年1月16日監測糖尿病的五項達標監測糖尿病的五項達標n體重達標：減肥體重達標：減肥n血糖達標：降糖血糖達標：降糖n血壓達標：降壓血壓達標：降壓n血脂達標：調脂血脂達標：調脂n血粘達標：降粘血粘達標：降粘2011年1月16日

14、（三）2型糖尿病患者每年至少應進行1次較全面的健康檢查 內容內容n血壓、血壓、n體重、體重、n空腹血糖空腹血糖n一般體格檢查一般體格檢查n視力、聽力、活動能力、足背動脈搏動檢查，視力、聽力、活動能力、足背動脈搏動檢查， 2011年1月16日有條件的地區建議增加以下檢查：n糖化血紅蛋白、n尿常規（或尿微量白蛋白）、n血脂、n眼底、n心電圖、n胸部線片、n超2011年1月16日n老年患者建議進行認知功能和情感狀態初篩老年患者建議進行認知功能和情感狀態初篩檢查檢查n老年人認知功能粗篩方法：告訴被檢查者老年人認知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請要說三件物品

15、的名稱（如鉛筆、卡車、書），請您立刻重復您立刻重復”。過。過1分鐘后請其再次重復。如被檢分鐘后請其再次重復。如被檢查者無法立即重復或查者無法立即重復或1分鐘后無法完整回憶三件物分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進一步行品名稱為粗篩陽性，需進一步行“簡易智力狀態簡易智力狀態檢查量表檢查量表”檢查檢查。2011年1月16日三、服務流程三、服務流程2011年1月16日四、服務要求四、服務要求（一）健康管理（一）健康管理n由醫生負責隨訪，由醫生負責隨訪，n應與門診服務相結合，應與門診服務相結合，n主動與患者聯系主動與患者聯系 保證管理的連續性保證管理的連續性2011年1月16日（二）隨訪患者

16、方式（二）隨訪患者方式n預約門診就診、預約門診就診、n電話追蹤電話追蹤n家庭訪視家庭訪視n集體隨訪集體隨訪（三）掌握轄區內居民糖尿病的患病情況（三）掌握轄區內居民糖尿病的患病情況n社區衛生診斷社區衛生診斷 n門診服務門診服務n篩查篩查n健康檔案健康檔案 多種途徑發現多種途徑發現2型糖尿病患者，型糖尿病患者，2011年1月16日 (四）積極應用中醫藥方法開展糖尿病患者健康管四）積極應用中醫藥方法開展糖尿病患者健康管理服務。理服務。（五）加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者愿（五）加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者愿意接受服務。意接受服務。（六）每次提供服務后及時將相關信息記入患者的（六）每次提

17、供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案健康檔案2011年1月16日六、六、2型糖尿病患者隨訪服務記錄表型糖尿病患者隨訪服務記錄表填表說明填表說明1本表為本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務時由醫生填寫。每型糖尿病患者在接受隨訪服務時由醫生填寫。每年的綜合評估填寫居民健康檔案的健康體檢表。年的綜合評估填寫居民健康檔案的健康體檢表。2體征：體質指數體征：體質指數=體重（體重（kg）/身高的平方（身高的平方（m2）。如有）。如有其他陽性體征，請填寫在其他陽性體征，請填寫在“其他其他”一欄。體重斜線前填寫一欄。體重斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時應調整到的目標。目前情況，斜線后下填寫下次隨訪

18、時應調整到的目標。2011年1月16日3生活方式指導：詢問患者生活方式的同時對患者進行生生活方式指導：詢問患者生活方式的同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。n日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙，吸煙者寫出每天的吸煙量者寫出每天的吸煙量“支支”，斜線后填寫吸煙者下次，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量隨訪目標吸煙量“支支”。n日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒，飲酒者寫出每天的飲酒量相當于白酒者寫出每天的飲酒量相當于白酒“

19、兩兩”，斜線后填寫，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當于白酒飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當于白酒“兩兩”。白酒。白酒1兩相當于葡萄酒兩相當于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒瓶，果酒4兩。兩。n運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“次周，次周，分鐘次分鐘次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標。隨訪時應達到的目標。2011年1月16日n主食：根據患者的實際情況估算主食（米飯、面主食：根據患者的實際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的攝入量。為每天各餐食、餅干等淀粉類食物）的

20、攝入量。為每天各餐的合計量。的合計量。n 心理調整：根據醫生印象選擇對應的選項。心理調整：根據醫生印象選擇對應的選項。n遵醫行為：指患者是否遵照醫生的指導去改善生遵醫行為：指患者是否遵照醫生的指導去改善生活方式活方式2011年1月16日4 輔助檢查：為患者進行空腹血糖檢查，記錄檢輔助檢查：為患者進行空腹血糖檢查，記錄檢查結果。若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各查結果。若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫療機構進行過糖化血紅蛋白或其他輔助檢查，醫療機構進行過糖化血紅蛋白或其他輔助檢查，應如實記錄。應如實記錄。5 服藥依從性：服藥依從性：“規律規律”為按醫囑服藥，為按醫囑服藥，“間斷間斷”為未按醫

21、囑服藥，頻次或數量不足，為未按醫囑服藥，頻次或數量不足，“不服藥不服藥”即為醫生開了處方，但患者未使用此藥。即為醫生開了處方，但患者未使用此藥。6 藥物不良反應：如果患者服用上述藥物有明顯藥物不良反應：如果患者服用上述藥物有明顯的藥物不良反應，具體描述哪種藥物，何種不良的藥物不良反應，具體描述哪種藥物，何種不良反應。反應。7 低血糖反應：根據上次隨訪到此次隨訪之間患低血糖反應：根據上次隨訪到此次隨訪之間患者出現的低血糖反應情況。者出現的低血糖反應情況。2011年1月16日 8 此次隨訪分類：根據此次隨訪時的分類結果，由隨訪醫生在4種分類結果中選擇一項在“”中填上相應的數字。“控制滿意”意為血糖

22、控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血糖控制不滿意，無其他異常、“不良反應”意為存在藥物不良反應、“并發癥”意為出現新的并發癥或并發癥出現異常。如果患者并存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況， 同時結合上次隨訪情況，決定患者下次隨訪時間，并告知患。 9用藥情況：根據患者整體情況，為患者開具處方，填寫患者即將服用的降糖藥物名稱，寫明用法。胰島素具體寫明胰島素的種類、時間、劑量。 10轉診：如果轉診要寫明轉診的醫療機構及科室類別，如市人民醫院心內科，并在原因一欄寫明轉診原因。 11隨訪醫生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫生簽署其姓名。2011年1月16日五、考核指標五、考核指標（一）糖尿病患者健康

23、管理率（一）糖尿病患者健康管理率=年內已管理糖尿病年內已管理糖尿病人數人數/ /年內轄區內糖尿病患病總人數年內轄區內糖尿病患病總人數100100。n轄區糖尿病患病總人數估算：轄區常住成年人口轄區糖尿病患病總人數估算：轄區常住成年人口總數總數成年人糖尿病患病率（通過當地流行病學成年人糖尿病患病率（通過當地流行病學調查、社區衛生診斷獲得或是選用本省（全國）調查、社區衛生診斷獲得或是選用本省（全國）近期近期2 2型糖尿病患病率指標）。型糖尿病患病率指標）。n以社區以社區1818歲以上人口數（社區總人口的歲以上人口數（社區總人口的7070計算）計算）該年齡段的糖尿病患病率（該年齡段的糖尿病患病率（2.

24、62.6） 2011年1月16日（二）糖尿病患者規范健康管理率=按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數/年內管理糖尿病患者人數100。2011年1月16日n（三）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達標人數/已管理的糖尿病患者人數100。n血糖控制達標為空腹血糖控制理想或良好水平2011年1月16日糖尿病健康管理考核指標設計方案：糖尿病健康管理考核指標設計方案：l篩查建檔（篩查建檔（2項，項，22.5分）分）l規范管理（規范管理（2項，項，30分）分）l管理效果（管理效果（1項，項，25分）分）2011年1月16日一、糖尿病篩查一、糖尿病篩查 1. 篩查：重點人群篩查：重點人群 確診：高危對

25、象、患者確診：高危對象、患者 健康管理：患者建檔健康管理：患者建檔 健康管理率：城市健康管理率：城市50% ，農村，農村30%2011年1月16日評價標準與方法評價標準與方法1. .查查重點人群重點人群健康檔案、體檢、家訪、就診等健康檔案、體檢、家訪、就診等有關資料信息，核對健康檔案或慢性病人有關資料信息，核對健康檔案或慢性病人隨訪記錄。隨訪記錄。 有應管理數、已管理數、健康管理率有應管理數、已管理數、健康管理率糖尿病健康管理率糖尿病健康管理率= =年內已管理糖尿病人數年內已管理糖尿病人數/ /年年內轄區糖尿病患病估算總人數內轄區糖尿病患病估算總人數100%100%） 2011年1月16日評分

26、標準評分標準(22.5(22.5分分) )1.1.有糖尿病管理記錄及結果統計得有糖尿病管理記錄及結果統計得5 5分。分。 2.2.糖尿病管理率（糖尿病管理率（50%50%，30%30%）每下降）每下降1%1%， 城市扣城市扣0.250.25分分, ,農村扣農村扣0.50.5分分3.3.各扣完各扣完1010分為止分為止2011年1月16日2. 45歲以上糖尿病高危人群每年測歲以上糖尿病高危人群每年測1次空腹血糖和次空腹血糖和 1次餐后血糖（鼓勵項）次餐后血糖（鼓勵項）-10分分查糖尿病高危人群：（見中國糖尿病防治指南查糖尿病高危人群：（見中國糖尿病防治指南P53）篩查檢測記錄或檢測結果（包括在其他醫療機構的檢測）篩查檢測記錄或檢測結果（包括在其他醫療機構的檢測）檢測兩項血糖的每例得檢測兩項血糖的每例得0.2分，僅分，僅1項得項得0.1分分考核內容、評價標準、評分標準考核內容、評價標準、評分標準2011年1月16日二、糖尿病患者規范管理二、糖尿病患者規范管理1.糖尿病患者管理能力建設（糖尿病患者管理能力建設（5分）分）2. 糖尿病患者規范管理率城市糖尿病患者規范管理率城市10， 農村農村5（25分）3.健康知識講座（健康知識講座（5分）分） 2011年1