1、應重視實驗室檢查中抗凝劑的使用作者：佚名文章來源：互聯網點擊數：413更新時間：2009-8-10轉載李艷包安裕武漢大學人民醫院檢驗科430060編者案：隨著醫學檢驗技術的不斷進步，對分析前標本的要求也越來越高。在采集容器中預置抗凝劑或促凝劑等添加劑成為標本處理的重要手段，而所用添加劑的種類及配比濃度直接影響檢驗結果的可靠性和準確性。我國衛生部于二OO二年發布了WS/T224真空采血管及其添加劑和WS/T225臨床化學檢驗血液標本的收集與處理兩個衛生行業標準，旨在指導和規范醫療機構的分析前標本處理。而本文更是結合國內國際的相關標準，對臨床實驗室使用抗凝劑的狀況進行了分析，我們認為對國內同行正確

2、選擇與使用抗凝劑具有借鑒意義，因此特轉載此文以供參考。【摘要】抗凝劑的使用是實驗室全面質量管理的重要內容之一。是否使用抗凝劑、使用何種抗凝劑關系到實驗室檢查結果的準確性。本文概述了不同抗凝劑的使用范圍、對測定結果的影響，提出了抗凝劑使用應注意的問題和解決方法。【關鍵詞】抗凝劑；實驗室技術和方法；全面質量管理醫學實驗室檢查是疾病診治過程中的一個重要環節，其目的是通過對各種離體成分的檢測為臨床醫生提供全面、準確的機體狀態信息。血液檢驗又是實驗室檢查的重要方面。如何正確恰當地選用血液標本類別（血清、血漿或全血），如何準確規范地使用抗凝劑是實驗室全面質量管理的重要內容之一，其目的是使待測的離體血液成分

3、盡可能接近在體狀態，從而更準確地反映機體信息。因此，抗凝劑的使用關系到實驗室檢查結果的真實性與有效性。過去曾首選血清來測定血液中某成分的細胞外濃度，現在則首選血漿用于部分實驗室檢查。2002年WHO文件1實驗室檢查中抗凝劑的使用強調，使用抗凝劑能避免血液中待測成分的改變，血漿中的成分比血清能更好地反映患者的病理狀態。當前的實驗室檢查中，對抗凝劑的使用主要存在兩方面的問題，一是項目的檢測，把血清與血漿的檢測結果視為等同；二是忽視了不同抗凝劑對某些項目導致的檢測結果差異。筆者綜合WHO的相關文件以及實驗室檢查中使用抗凝劑的有關報道，提供新的觀念和使用原則，旨在為實驗室工作人員恰當選用抗凝劑、報告準

4、確的檢測結果提供參考。一、血清、血漿與全血的定義血清、血漿與全血都是實驗室檢查可選用的血液標本類型，但是它們之間存在顯著的差異，不容忽視。血清是凝血完成后血液未經稀釋的細胞外成分1。血清是血液自然凝固后1-2h,血凝塊發生回縮析出的淡黃色透明液體2。血漿是血液加抗凝劑后離心所得的無細胞上清液。血漿的化學成分中，水分占90%92%,蛋白質占6.5%-8.5%,低分子物質如代謝產物、某些激素等占2%。而全血是來自靜脈、動脈或毛細血管的血樣，和體內狀態相比，全血中的細胞與細胞外成分的濃度與特性保持相對不變。體外抗凝劑使全血成分在一定時間內保持相對穩定。血清與血漿的區別在于前者缺乏纖維蛋白原和少量參與

5、血凝的其他血漿蛋白質，但是又增添了少量血凝時由血小板釋放出來的物質2。血管被刺破后血小板和凝血因子被激活，凝血過程在不含凝血劑的采血管中繼續進行，必須加入體外抗凝劑才能阻止血液凝固，使用血漿可使待測成分接近在體狀態。因此，實驗室檢查中使用抗凝劑顯得十分重要。二、血清、血漿與全血的適用范圍血清、血漿與全血之間的差異主要是由凝血過程產生的，這決定了3種血液標本在實驗室檢查中不同的適用范圍。WHO文件1實驗室檢查中抗凝劑的使用列舉了血標本317項指標，將血標本分為推薦、可用、限制性使用和不宜使用4類。推薦使用血漿56項，其中肝素抗凝血漿13項，乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝血漿17項，檸檬酸鹽抗凝血漿

6、26項；推薦使用全血47項，其中肝素抗凝全血7項，EDTA抗凝全血37項，檸檬酸鹽抗凝全血3項；推薦使用血清的項目僅有8項；尚有204項血清或血漿均可使用。1.血清：WHO文件實驗室檢查中抗凝劑的使用中推薦使用血清檢測的項目有：血清蛋白電泳、脂蛋白電泳、甲狀腺素、三碘甲腺原氨酸、類風濕因子、曲菌抗原抗體、IgD和IgE。除以上推薦項目外，該文件指出尚有204個項目可用血清或血漿樣本檢測，其差異無統計學意義和臨床意義，其中包括了大部分生化指標。病原微生物抗體檢測都是使用血清標本的，如肝炎病毒抗體、百日咳桿菌抗體、衣原體抗體、巨細胞病毒抗體、登革熱病毒抗體、EB病毒抗體、腮腺炎病毒抗體等。另外，一

7、般將血清用于感染性疾病的血清學診斷，有些實驗技術必須用血清才行，如補體結合實驗、細菌凝集實驗。2.血漿：血液凝固是一個復雜的過程，涉及多方面的改變。凝血反應消耗了凝血因子，同時血小板又釋放出一些物質，這些成分都留在血清中并繼續發生變化，如凝血酶原變成凝血酶，并隨血清存放時間逐漸減少以至消失。因此，涉及凝血和抗凝的指標如凝血因子、凝血酶原時間，活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原、抗凝血酶田、D-二聚體、纖維蛋白單體不能選擇血清標本檢測，必須選用檸檬酸鈉抗凝血漿（檸檬酸鹽：血液=1:9）進行檢測3。值得關注的是:很多可以使用血清的指標都可以用血漿來替代，因為人和動物體內并不存在血清，血液中所有的非細

8、胞成分都存在于血漿中，血漿檢測更接近機體真實狀態3.全血：測定血液中的細胞成分則必須使用抗凝全血標本，如紅細胞計數、白細胞分類計數、血小板計數、Hb測定、ESR分析等。實驗室檢查中選擇抗凝全血的范圍比較確定，適宜使用肝素抗凝全血測定的項目有：碳酸氫鹽、血氣分析、鈣離子、HLA-ABC分型、鎂離子；適宜使用EDTA抗凝全血測定的項目有：載脂蛋白E基因分型、環抱菌素、血細胞計數、核酸分析、毛細血管葡萄糖、Hb、核酸PCR擴增；適宜使用檸檬酸抗凝全血測定的項目有：血小板功能、ESR。三、抗凝劑對實驗室檢查的影響(一)使用抗凝劑的優缺點抗凝劑是抑制全血和/或血漿凝集的添加劑，它保證血樣中待測成分在進行

9、分析前無明顯改變?？鼓饔猛ㄟ^螯合鈣離子(如EDTA、檸檬酸鹽)或抑制凝血酶活性(如肝素、水蛭素)完成。實驗室檢查中使用抗凝血漿有諸多優點：(1)省時：采血后直接離心就能得到血漿樣品，而血清則需要等待至少30min的凝血時間；(2)產量高：從相同量的全血中能分離出的血漿量比能分離出的血清量多出15%20%,對于嬰幼兒多項檢測很有意義；(3)避免了凝血導致的干擾；(4)使用血漿可以減少溶血，溶血在免疫透射比濁法中導致結果假性增高，在酶聯免疫吸附試驗中產生假陽性，在膠乳凝集實驗中干擾結果的觀察。但是，抗凝劑是把雙刃劍，一方面使血液內成分保持類似機體外環境的穩定狀態；另一方面，如果選用的抗凝劑不恰當

10、，會對某些測定結果產生嚴重的干擾，常見的干擾有：(1)陽離子污染：抗凝劑中含有的陽離子NH4+、Li+、Na+、K+會干擾電解質的測定，因此可以選用鋰鹽抗凝劑測定血鈉、血鉀水平；(2)測定干擾：EDTA、檸檬酸鹽與金屬離子的絡合物引起的測定干擾，例如它們與鋅結合抑制堿性磷酸酶的活性，抑制金屬蛋白酶，抑制金屬依賴的細胞活性，抑制鈣離子與肝素結合4;(3)異相免疫測定中纖維蛋白原的干擾5;(4)肝素抑制代謝或催化反應：如抑制PCR反應中的Taq聚合酶;(5)EDTA、檸檬酸鹽引起的細胞內外離子分布的干擾：如Cl-,NH4+；(6)只有在預處理使血漿凝集后才能進行血清電泳。實際工作中，我們應設法避免

11、這些干擾因素，調整抗凝劑種類和濃度，設定參比對照，消除或降低干擾因素，得到可靠的檢測結果。(二)生化檢測中血清與血漿的差異生化檢測中的大部分項目，血清標本與血漿標本均可用。但是血清與血漿畢竟是有差異的，這主要是由復雜的凝血過程導致的，由此產生了相應檢測指標的差異6-8。凝血過程使多個絲氨酸蛋白酶原轉變為酶，同時釋放一些激活肽。血小板活化，血小板顆粒內的多種溶酶如伊葡萄糖醛酸酶、組織蛋白酶D、纖溶酶、膠原酶、乳酸脫氫酶等，和血漿相比，血清中的這些酶成分增高。凝血過程對白細胞有明顯激動作用，引起單核細胞表達促炎性介質，如IL-6、IL-1、TNF,刺激中性粒細胞釋放組織蛋白酶G和彈性蛋白酶；使紅細

12、胞代謝活躍，導致葡萄糖、總蛋白濃度降低；使細胞膜通透性增強導致鉀離子、ADP、AMP、無機磷、維生素B12外移而使它們在血清中的濃度增高。對于常規生化檢查，很多實驗室一律采用血清標本進行檢測。事實上，血清中某些指標的測定值會明顯高于機體真實值，如天冬氨酸轉氨酶、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶、氨、載脂蛋白AI、載脂蛋白B、鎂、鉀、同型半胱氨酸、乳酸鹽、神經元特異性烯醇酶、磷酸鈉；而某些指標的測定值會明顯低于機體真實值，如血糖、促腎上腺皮質激素釋放激素、胰島素、甲狀旁腺激素、總蛋白質、丙酮酸鹽、血管活性腸多肽、加壓素。因此，我們應選擇血漿而不是血清進行以上大部分指標的檢測，一般用肝素抗凝血漿；對于毛細血

13、管葡萄糖、同型半胱氨酸、鎂、乳酸鹽、丙酮酸鹽則推薦用抗凝全血標本檢測F面2個典型的例子可以反映生化檢測中血清與血漿標本的差異:1、血糖濃度對糖尿病的診斷至關重要，血糖的報告結果不準確將直接誤導糖尿病的診斷與監測。我國內科學教材中糖尿病的診斷標準使用的是1998年WHO制定的標準，即靜脈全血、毛細血管全血和靜脈血漿參考值9。2005年，國際臨床化學協會（IFCC）推薦全球使用血漿葡萄糖報告血糖檢測結果，如果實驗室選用的是靜脈全血測定葡萄糖，則應在得出的結果上乘以校正系數1.11得到血漿葡萄糖值10。這些標準都沒有推薦使用血清來測定葡萄糖濃度。WHO明確指出不宜使用血清測定葡萄糖濃度，因為在析出血

14、清的過程中，糖酵解使葡萄糖濃度逐漸降低，最高速度可達0.6mmol-1M11。但是在實際工作中，一些醫院仍然采用血清來測定血糖濃度，將血清與血漿（全血）標本視為等同，這是不容忽視的錯誤，應當立即改正。2、細胞外液的鉀離子，對神經沖動的傳導起決定作用，嚴重低鉀血癥可出現肌無力，導致呼吸肌麻痹和呼吸衰竭，而嚴重高鉀血癥可導致室性停搏。監測血鉀濃度在臨床上有著十分重要的意義，因此檢測結果必須盡可能接近真實值。血液凝固時血小板會釋放出鉀離子，導致血清鉀濃度增高。目前很多醫院的急診生化檢查都使用血清標本檢測電解質水平，這無疑導致血鉀濃度高于真實值，給臨床醫生的急救與用藥帶來偏差。研究表明，隨標本放置時間

15、延長，血漿鉀離子濃度逐漸增高12。因此WHO推薦使用肝素鋰抗凝，盡快分離血漿測定血鉀濃度13,這也是我們在實驗室檢查中必須遵循的操作規則。(三)不同抗凝劑導致的差異實驗室檢查中必須明確這樣的觀點：抗凝劑對離體的血液標本來說是外源性物質，難免會對物質本身產生各種各樣的影響，我們應選用對待測物影響最小的抗凝劑處理標本。國際血液學標準化委員會(ICSH)1993年文件建議，血細胞計數應使用乙二胺四乙酸(EDTA-K2)為抗凝劑。盡管它是血液分析中1種良好的抗凝劑，但是，近年來的實踐發現，EDTA會使某些特殊患者的血小板產生聚集，導致血細胞分析儀測得的血小板數目顯著減少14-15,即假性血小板減少癥。

16、如果遇到這樣的特殊情況，我們應進行血涂片復查，否則將導致嚴重的誤診。此現象各地已有多次報道16-17,應引起實驗室檢查人員的高度重視。不同抗凝劑可對測定結果產生一些影響，例如：天冬氨酸轉氨酶、癌胚抗原、鐵離子、尿酸和氨，其EDTA抗凝血漿的測定值低于肝素抗凝血漿的測定值；骨源性堿性磷酸酶和鐵離子，其檸檬酸抗凝血漿的測定值低于肝素抗凝血漿測定值。此外，抗凝劑溶液或干粉也會對實驗結果產生影響：以前的研究發現肝素鋰溶液抗凝血漿使鈣離子測定值降低，現在發現其對鎂離子測定的影響更大，因此學者推薦使用凍干的肝素粉作為抗凝劑18c類似的有，肝素鈉溶液會產生稀釋效應，使血氣、電解質和乳酸測定水平下降，為避免抗

17、凝劑溶液的稀釋效應，應使用肝素粉抗凝,或者盡可能減小肝素鈉濃度19。四、關于抗凝劑應用的建議抗凝劑在實驗室檢查中扮演著重要的角色，隨著相關研究的不斷深入，我們對于實驗室檢查中血液標本選擇和抗凝劑的使用不斷會有新的認識，這就要求我們轉變一律使用血清檢測的傳統觀念，根據檢驗項目選用合適的抗凝劑，以期為臨床醫生和患者提供最正確有效的結果。一方面，我們應特別關注WHO文件實驗室檢查中抗凝劑的使用參考該文件選用抗凝劑。若某種抗凝劑對某成分的檢測會產生明顯的干擾效應，則應避免使用該抗凝劑；對于可以選用不同抗凝劑測定的物質，則應注意它們對實驗結果的影響，應當能通過科學實驗進行結果比對，清楚地了解不同標本類型

18、之間的差異。止匕外，實驗室工作人員還要密切關注相關學科的前沿動態，遇到有爭議的問題要結合實驗室自身實際情況加以綜合分析鑒別，不可盲從。另一方面，要弄清抗凝劑對實驗室檢查結果的影響，還有必要結合實驗儀器和實驗方法的差異進行綜合分析。各地區的醫療機構和實驗室應互相協作，逐步確立以抗凝血漿或全血為標本類型，建立機體各項生物學指標的正常參考區間，這將是一場有意義的革新，它不單是實驗室工作人員的任務，必須通過臨床醫學、生物化學、統計學等學科專家們的共同努力才能實現。參考文獻WorldHealthOrganization.Useofanticoagulantsindiagnosticlaboratoryi

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