1、妊娠期糖尿病的護(hù)理研究進(jìn)展摘要】妊娠期糖尿病嚴(yán)重危害母兒的身體健康,對妊娠期尿糖病的早診斷,并進(jìn)行早期治理和干預(yù),使孕婦整個妊娠期的血糖限制在正常或接近正常水平.本文就妊娠期糖尿病的早診斷,臨床治理和護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行綜述,不包括分娩期和產(chǎn)后的護(hù)理.【關(guān)鍵詞】妊娠期糖尿??；心理護(hù)理；飲食；運動；胰島素治療妊娠期糖尿病GDM是指妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病,包含了一局部妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被診斷的病人.1979年世界衛(wèi)生組織WHO將GDM列為糖尿病的一個獨立類型1.近年來,隨著人們生活方式的改變,妊娠合并糖代異常的發(fā)生率逐漸增加,易發(fā)生妊娠高血壓綜合征、感染、羊水過多、巨大兒和死胎,新生兒易發(fā)

2、生呼吸窘迫綜合征和低血糖,對母嬰危害極大2oGDM的發(fā)病在種族間存在明顯差異,各國報道的發(fā)病率相差懸殊,為1%14%中國GDM的發(fā)病率為3%5%3,且隨著人們生活水平的提升,其發(fā)病率逐年上升.因此,積極有效的護(hù)理干預(yù),使妊娠糖尿病病人平安度過妊娠期,保障母嬰健康是護(hù)理工作的一個重要環(huán)節(jié).現(xiàn)將近年來國學(xué)者對妊娠期糖尿病的臨床研究及取得的護(hù)理經(jīng)驗綜述如下.1資料與方法1. 1一般資料2021年7月至2021年8月住院的19例作者單位:萊蕪市中醫(yī)醫(yī)院萊蕪271100GDM病人,初產(chǎn)婦17例,經(jīng)產(chǎn)婦2例；年齡2242歲,平均年齡35歲；體重5075kg;陰道分娩15例,剖宮產(chǎn)4例.1.2方法胰島素筆注

3、射：可遵醫(yī)囑選用短效或短長效混合注射,盡量選擇胰島素筆注射,胰島素用量要準(zhǔn)確,每天23次注射.注射部位:因胰島素注射部位與吸收速度按快慢為：腹部,上臂,大腿,臀部,但GDM患者不宜注射腹部,以免血糖降得太快,發(fā)生低血糖而影響胎兒,故采取手臂外1/4,大腿前外側(cè),臀部皮下注射.注射時間充分：部位輪流交替進(jìn)行,注射后針頭應(yīng)留在皮下6s以上并繼續(xù)按住推鍵直至針頭完全拔出.以保證劑量準(zhǔn)確,又可防止體液流入針頭或筆芯.GDM病人心理壓力大,常出現(xiàn)抑郁、焦慮等負(fù)性情緒.美潔等4應(yīng)用狀態(tài)焦慮量表對50例GDM孕婦進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果顯示,GDM孕婦焦慮評分顯著高于正常人.梁海英等5調(diào)查說明,GDM孕婦焦慮【摘要】

4、妊娠期糖尿病嚴(yán)重危害母兒的身體健康,對妊娠期糖尿病的早診斷,并進(jìn)行早期治理和干預(yù),使孕婦整個妊娠期的血糖限制在正常或接近正常水平.本文就妊娠期糖尿病的早診斷,臨床治理和護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行綜述,不包括分娩期和產(chǎn)后的護(hù)理.及抑郁病癥的發(fā)生率均較高,提示妊娠期糖尿病的孕婦心理健康水平較正常孕婦差,應(yīng)引起重視.抑郁、焦慮等不良情緒可引起體生長激素、胰高血糖素、去甲腎上腺素等激素分泌增加,進(jìn)一步引起血糖增高,從而加重病情,造成惡性循環(huán).周冬仙等6的研究顯示,26.9%的妊娠糖尿病病人有焦慮及抑郁情況,進(jìn)行護(hù)理干預(yù)后降為5.4%,可見有效的護(hù)理干預(yù)是非常重要的.護(hù)士可通過心理支持療法,關(guān)心體貼病人,與病人建立良

5、好的護(hù)患關(guān)系;介紹妊娠糖尿病有關(guān)知識,予以疏導(dǎo)、解釋、撫慰、幫助等舉措,減輕或消除病人負(fù)性心理狀態(tài),引導(dǎo)病人以積極的態(tài)度面對疾病,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心;指導(dǎo)病人采用放松療法7,包括自體放松練習(xí)和音樂治療,通過練習(xí)使隨意肌松弛,到達(dá)全身放松狀態(tài),或聽一些優(yōu)美抒情的音樂,保持愉快的心情以消除焦慮、抑郁等不良情緒.同時,要求病人的家屬給予病人家庭溫暖,多方照顧,讓病人感受家庭成員的關(guān)愛、支持、同情,使病人保持最正確的心理狀態(tài)配合治療,順利度過孕產(chǎn)期.3飲食治理理想的妊娠期糖尿病飲食既能滿足孕期母體和胎兒的營養(yǎng)需要,又不引起高血糖.目前,美國糖尿病協(xié)會推薦使用根據(jù)母親身高和體重制定的個體化營養(yǎng)治療.個體

6、化營養(yǎng)治療應(yīng)包括足夠的熱卡和營養(yǎng),以滿足妊娠需要及不發(fā)生酮癥為原那么,并且應(yīng)與母體的血糖限制目標(biāo)一致8.1.1 營養(yǎng)素的治理各種營養(yǎng)素的需要量與供給為每位GDM病人計算攝入熱量,個性化制訂：9:每餐食譜.正常體質(zhì)量的孕婦每天需要熱量125.6kJ/kg-146.5kJ/kg;低于標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量90%以下的孕婦適量增加熱量攝入,每天需要146.5kJ/kg167.4kJ/kg;而到達(dá)標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量120%以上的孕婦應(yīng)限制熱量攝入,每天需要100.5kJ/kg.在熱量組成中,復(fù)合高纖維糖類占45%50%蛋白質(zhì)占20%,初級不飽和脂肪酸占30%左右10.妊娠期糖尿病病人主食選用大米、小麥、燕麥、養(yǎng)麥、紅薯、

7、雜糧等含纖維素多、生糖指數(shù)低的食物.選用魚類、瘦豬肉、牛肉、雞肉、兔肉及大豆類、低脂奶類作為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的來源,減少動物性脂肪的攝入量,烹調(diào)油要用植物油.膳食纖維的供給方式以進(jìn)食天然食物為佳,可多項選擇些燕麥片、苦養(yǎng)麥面等粗雜糧、海帶、魔芋粉和新鮮蔬菜等,并有方案地增加富含維生素B6、鈣、鉀、鐵、鋅、銅的食物(如瘦肉、家禽、魚、蝦和奶制品、新鮮水果和蔬菜等)來補充維生素及礦物質(zhì).由于妊娠期胎兒生長發(fā)育所需要的能量完全由孕婦提供,所以糖尿病孕婦的飲食限制不能過分嚴(yán)格,即使肥胖的孕婦妊娠期也不應(yīng)過分限制飲食,否那么易產(chǎn)生饑餓性酮癥.妊娠期孕婦體質(zhì)量增加反映了胎兒和母體體質(zhì)量的增加,在早孕期,正常體質(zhì)

8、量者體質(zhì)量增加0.9kg2.3kg;在中晚孕期,正常體質(zhì)量者體重每周增力口0.45kg,低體質(zhì)量者每周增加略多于0.5kg,超重者每周增加略低于0.45kg11.3 .2合理安排餐次提倡少量多餐,每天總熱量不少于7524kJ(1800kcal),將總熱量分為三大餐與三小餐供給,在熱量分配方面,早餐占全天熱量的10%20%,午餐占20%30%,晚餐占30%40%,各種加餐共占30%,特別是睡前加餐能減少夜間低血糖的發(fā)生10.4 .3飲食指導(dǎo)長期以來,國普遍使用以食物交換份法為主的飲食教育干預(yù)12,但食物交換份法不能區(qū)別交換份中等值食物餐后血糖應(yīng)答差異以及食物加工烹飪方法和食物成熟度對機體血糖的影

9、響.1997年聯(lián)合國糧農(nóng)組織和世界衛(wèi)生組織專家委員會將血糖生成指數(shù)GI定義為含50g糖類食物血糖應(yīng)答曲線下面積與同一個體攝入含50g糖類的標(biāo)準(zhǔn)食物葡萄糖或面包血糖應(yīng)答曲線下面積之比13.葉春花14聯(lián)合運用食物交換份法與血糖生成指數(shù)概念對妊娠期糖尿病病人進(jìn)行健康教育,病人空腹血糖和餐后2h血糖均限制較好,糖化血紅蛋白HbAlc指標(biāo)明顯低于對照組,提示食物交換份法與GI概念的聯(lián)合運用對GDM病人限制妊娠期間血糖水平及減少孕期并發(fā)癥是有效的.根據(jù)熱量總值計算每日總食品交換份數(shù)及各類食品的食品交換份數(shù),凡產(chǎn)生336kJ熱量的食物為一個食品交換份,將各類食物的交換份數(shù)分配到各餐次中.在食物交換份的根底上

10、,將食物按其GI排序為高、中、低3等,高GI食物每周可選擇1次,中GI食物每周1d或2d選擇1次,低GI食物可每餐選擇1次.把常見食物血糖生成指數(shù)資料發(fā)給病人,教會他們“食物份與“GI值之間的選擇方法,同時告訴病人飲食加工方法對GI的影響.金敬紅等15將“基于血糖負(fù)荷GL概念的食物交換份法用于2型糖尿病病人的飲食教育,兼顧食物所含糖類“量和“質(zhì),較之傳統(tǒng)的食物交換份法更為科學(xué)、合理、有效和易于操作,取得了良好效果.目前,國基于GL概念的食物交換份法用于GDM病人的飲食教育尚不多見,但不失為一種可借鑒的方法.4 運動指導(dǎo)運動療法是目前治療糖尿病的根本方法之一.糖尿病病人在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下每天堅持一

11、定時間和一定強度的運動,對治療糖尿病有重要意義.實踐證實,運動可以增強組織對胰島素的敏感性,促進(jìn)肌肉及其他組織對糖的利用,減輕體質(zhì)量,降低血脂、血糖、血黏度及血壓,防治心血管并發(fā)癥；同時能增進(jìn)健康,提升糖尿病病人的生活質(zhì)量16.妊娠期糖尿病運動療法的重要原那么是運動時以不引起胎兒窘迫或子宮收縮為佳17,孕婦無心血管疾病、無先兆早產(chǎn)及產(chǎn)前出血跡象,其體溫及心率均在正常圍.國外有研究提出,應(yīng)選擇能適合孕婦鍛煉又不會引起宮縮及胎心變化的運動方式,如上肢功率機運動.國威18采用家庭運動方案:讓病人坐在鞏固的椅子上,手持2磅啞鈴或飲料瓶裝水或沙到2磅,先交替上舉,左右各上舉10次,然后雙手同時上舉1.次

12、,重復(fù),持續(xù)20min.運動需到達(dá)靶心率10min,靶心率計算公式：220年齡X70%以測量脈搏和主觀勞累計分評定運動量.當(dāng)然,其他的運動方案只要平安、有效,都可以采用并推廣.可以選擇的運動方式有散步、孕期保健操19、打太極拳等.上肢運動一般不會產(chǎn)生子宮收縮,但下肢運動有產(chǎn)生子宮收縮的傾向,應(yīng)防止過于劇烈的運動.活動時動作要輕柔,運動量以不感疲勞為宜20.運動時間一般安排在餐后1h2h進(jìn)行.蕾21認(rèn)為,餐后90min進(jìn)行運動,其降糖效果最好.早餐和晚餐后1h運動糖化血紅蛋白無差異,但晚餐后1h運動,血脂情況可得到明顯改善.運動頻率一般認(rèn)為每周運動3次5次,每次20min30min的運動鍛煉有助

13、于改善餐后血糖.運動時隨身攜帶一些糖果、餅干,一旦有低血糖感覺立即進(jìn)食,隨身攜帶寫有自己、病癥、家庭住址及聯(lián)太高,最好是軟底的運動鞋,盡量避開有坡度或有臺階的地方,特別是孕晚期應(yīng)防止摔倒.國外自20世紀(jì)90年代以來,運動療法被引入妊娠糖尿病治療,并得到廣泛的關(guān)注和認(rèn)可.我國有關(guān)研究水平與之相比還有一定差距.系方式的卡片,以備低血糖昏迷時可以用到.此外,運動時穿著應(yīng)便于行動,鞋跟不要有關(guān)妊娠糖尿病病人如何選擇適宜的運動方式、運動強度、運動時間以及運動頻率,目前尚難確定,觀察指標(biāo)選擇的合理性、實用性都需要進(jìn)一步研究.5 藥物治療當(dāng)限制飲食和增強鍛煉后血糖限制仍不理想,那么需要應(yīng)用胰島素治療來限制血

14、糖.有報道,口服降糖藥如格列苯月尿、二甲雙胭在國外已經(jīng)應(yīng)用于臨床,但我國至今仍未將該藥應(yīng)用于妊娠期糖尿病的限制23.因此,目前GDM糖代的治療是首選胰島素.胰島素的治療劑量要高度個體化,主用人胰島素,以防止動物胰島素結(jié)合抗體的產(chǎn)生.進(jìn)一步的研究顯示,超短效胰島素不通過胎盤,且在母體幾乎不形成抗體,故對胎兒更為平安11.如果屢次皮下注射胰島素而孕婦仍然有持續(xù)的高血糖,且血糖波動較大者,建議使用胰島素泵治療.有研究說明,胰島素泵在妊娠糖尿病中能在短時間使血糖達(dá)標(biāo),且胰島素用量明顯少于屢次皮下注射組,低血糖反響少,故在妊娠糖尿病中胰島素泵應(yīng)用靈活、方便、平安、有效24,25.同時,護(hù)士應(yīng)禾I1790

15、-CHINESENURSINGRESEARCHJuly,2021Voi.25No.7B妊娠期糖尿病GDM是指妊娠期首次發(fā)生發(fā)現(xiàn)的糖尿病,包含了一局部妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被診斷的病人.1979年世界衛(wèi)生組織WHO將GDM列為糖尿病的一個獨立類型1.近年來隨著人們生活方式的改變,妊娠合并糖代異常的發(fā)生率逐漸增加,易發(fā)生妊娠高血壓綜合征、感染、羊水過多、巨大兒和死胎,新生兒易發(fā)生呼吸窘迫綜合征和低血糖,對母嬰危害極大2.GDM的發(fā)病在種族間存在明顯差異,各國報道的發(fā)病率相差懸殊,為1%14%,中國GDM的發(fā)病率為3%5%3,且隨著人們生活水平的提升,其發(fā)病率逐年上升.因此,積極有效的護(hù)理干預(yù)

16、,使妊娠糖尿病病人平安度過妊娠期,保證母嬰健康是護(hù)理工作的一個重要環(huán)節(jié).現(xiàn)將近年來國學(xué)者對妊娠期糖尿病的臨床研究及取得的護(hù)理經(jīng)驗綜述如下.1心理護(hù)理GDM病人心理壓力大,常出現(xiàn)抑郁、焦慮等負(fù)性情緒.美潔等4應(yīng)用狀態(tài)焦慮量表對50例GDM孕婦進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果顯示,GDM孕婦焦慮評分顯著高于正常人.梁海英等5調(diào)查說明,GDM孕婦焦慮及抑郁病癥的發(fā)生率均較高,提示妊娠期糖尿病的孕婦心理健康水平較正常孕婦差,應(yīng)引起重視.抑郁、焦慮等不良情緒可引起體生長激素、胰高血糖素、去甲腎上腺素等激素分泌增加,進(jìn)一步引起血糖增高,從而加重病情,造成惡性循環(huán).周冬仙等6的研究顯示,26.9%的妊娠糖尿病病人有焦慮及抑郁

17、情況,進(jìn)行護(hù)理干預(yù)后降為5.4%,可見有效的護(hù)理干預(yù)是非常重要的.護(hù)士可通過心理支持療法,關(guān)心體貼病人,與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系;介紹妊娠糖尿病有關(guān)知識,予以疏導(dǎo)、解釋、撫慰、幫助等舉措,減輕或消除病人負(fù)性心理狀態(tài),引導(dǎo)病人以積極的態(tài)度面對疾病,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心;指導(dǎo)病人采用放松療法,包括自體放松練習(xí)和音樂治療,通過練習(xí)使隨意肌松弛,到達(dá)全身放松狀態(tài),或聽一些優(yōu)美抒情的音樂,保持愉快的方照顧,讓病人感受家庭成員的關(guān)愛、支持、同情,使病人保持最正確的心理狀態(tài)配合治療,順利度過孕產(chǎn)期.心情以消除焦慮、抑郁等不良情緒.同時,要求病人的家屬給予病人家庭溫暖,2飲食治理用微量血糖儀監(jiān)測空腹、餐前或餐后

18、2h和睡前的血糖水平,并做好記錄,為醫(yī)生提供調(diào)整胰島素用量的依據(jù).GDM病人妊娠時間較長,不可能一直住院,因此護(hù)理人員應(yīng)教會病人或家屬掌握胰島素的種類、劑量、注射時間、注射部位以及藥物作用的頂峰時間等,以配合進(jìn)食.一般飯前15min-30min注射,嚴(yán)格無菌操作,注射后按時進(jìn)食,以免發(fā)生低血糖反響26.不要頻繁更換注射部位,應(yīng)在同一區(qū)域的不同注射點輪流注射,以免變換太快影響胰島素吸收,造成血糖不穩(wěn)定.如病人出現(xiàn)心慌、手顫、出汗、饑餓感、全身乏力時,應(yīng)立即讓病人平臥,給予糖水、甜食等飲食或50%葡萄糖注射液20mL40mL靜脈注射,迅速糾正低血糖.5增強孕婦及胎兒的監(jiān)測目前,采用簡易血糖儀測定毛

19、細(xì)血管血糖代替靜脈血糖檢查,該方法簡單、痛苦小,孕婦能在家自行監(jiān)測血糖,血糖限制圍如下：空腹血糖3.3mmol/L5.0mmol/L,夜間血糖3. 3mmol/L6.7mmol/L,餐前血糖3.3mmol/L5.8mmol/L,餐后2h血糖4. 4mmol/L6.7mmol/L.嚴(yán)重糖尿病病人,尤其并發(fā)有微血管病變者,需定期監(jiān)測尿蛋白、腎功能、眼底、血脂等.孕婦高血糖可通過胎盤導(dǎo)致胎兒高血糖及高胰島素血癥,可導(dǎo)致巨大胎兒、胎兒宮慢性缺氧、死胎、新生兒低血糖和呼吸窘迫綜合征等.因此,應(yīng)定期行產(chǎn)前檢查,密切觀察胎心音和胎動情況,一般早、中孕期每2周1次,孕28周后每周1次,自妊娠30周后必須嚴(yán)密監(jiān)

20、測胎動,每日選擇固定時間,早、中、晚各1次,每次1h,胎動總和乘以4即12h胎動正常值為30次左右,低于20次或高于40次均屬異常,表示胎兒宮缺氧,應(yīng)及時入院就診27.小結(jié)綜上所述,護(hù)理治理舉措對GDM的預(yù)后有著重要的作用,病人一旦確診為GDM,應(yīng)定期檢查,增強心理護(hù)理,鼓勵其堅持飲食治理、適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉和必要的胰島素治療,嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)限制血糖,細(xì)致落實各項護(hù)理舉措,對減少母嬰各種并發(fā)癥的發(fā)生、保證母嬰健康具有重要的意義.參考文獻(xiàn)：1慧霞.妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南(草案)J.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2007,23(6)：475-477.2慧霞.妊娠期糖代異常孕婦并發(fā)子癇期的相關(guān)因素探討J,中華婦產(chǎn)科雜志,2005,40(9):577.3慧霞,妊娠合并糖尿病的診治進(jìn)展J,中國實用婦科與產(chǎn)科,2006,22(1):5-8.4美潔,何仲,曉紅.糖尿病孕婦焦慮狀況的調(diào)查分析J,護(hù)理學(xué)雜志,2006,21(10):31-32.5梁海英,兢思,丹曦,等,妊娠期糖尿病病人心理健康狀況的臨床調(diào)查J.中國婦幼保健,2021,23(27):3868-3870.6周冬仙,浮燕萍.妊娠糖尿病患者的護(hù)理干預(yù)效果分析J,護(hù)士進(jìn)修雜志,2006,21(1):67-68.7莊荀芳,賴麗萍,細(xì)鑾,等,心理干預(yù)對妊娠糖尿病患者心理狀態(tài)的影響J.醫(yī)學(xué),2007,28(7):99