1、.室早的危險分層及治療選擇.主要內容n室早的定義室早的定義n室早的流行病學室早的流行病學n室早的危險分層室早的危險分層n室早的治療選擇室早的治療選擇.定義n室早室早是指起源于心室肌或心室肌內浦肯野纖維的提前出現的異是指起源于心室肌或心室肌內浦肯野纖維的提前出現的異常電激動。常電激動。n分類：分類：n單發和成對發放（成對室早），還可成串連發單發和成對發放（成對室早），還可成串連發3535次（成串室早）次（成串室早）n偶發和頻發（頻發室早，偶發和頻發（頻發室早，3030次次/h/h）n單形和多形單形和多形n單源和多源單源和多源.室早的流行病學發病率：發病率：居首位居首位n一般人群：高達一般人群：高

2、達70%90%n方法：方法：采用不同的檢測方法，采用不同的檢測方法，VPB的檢出率不同。的檢出率不同。 健康人中室早的檢出率為健康人中室早的檢出率為 常規心電圖法：常規心電圖法：5% 動態心電圖法：動態心電圖法：24h：50% 48h：75%n年齡：年齡：隨年齡增長隨年齡增長VPB的發生率也逐步增加的發生率也逐步增加 嬰幼兒嬰幼兒11歲歲 1% 女性女性.疾病與室早疾病與室早n室早與冠心病：室早與冠心病：n心肌梗死（心肌梗死（MI）最初）最初23天中天中VPB的發生率可達的發生率可達85%91%，隨病程的后延，隨病程的后延VPB的發生率顯著下降的發生率顯著下降10%左右。左右。n1月后月后1年

3、內室早發生率約為年內室早發生率約為6.8%n有研究發現，冠心病病人的有研究發現，冠心病病人的VPB檢出率隨心功能減退而增加，當檢出率隨心功能減退而增加，當EF小于小于40%時時VPB的發生率為的發生率為15%18%，而心功能正常者僅，而心功能正常者僅5%7%。n室早與左心功能不全：室早與左心功能不全：Holter顯示隨著顯示隨著LVEF下降，室早和短陣室速發生率上升下降，室早和短陣室速發生率上升，CHD伴伴LVEF正常患者室早發生率正常患者室早發生率5%，伴，伴LVEF40%患者室早發生率升至患者室早發生率升至15%，Holter發現心衰患者室早二聯律或多形性可達發現心衰患者室早二聯律或多形性

4、可達7195%室早的流行病學.n高血壓與室早：高血壓與室早：伴伴LVHLVH心功能正常者，室早和短陣室速發生率心功能正常者，室早和短陣室速發生率2%10%2%10%n風心病與室早：風心病與室早：無心功能不全發生率無心功能不全發生率7%7%n肥厚型心肌病與室早：肥厚型心肌病與室早：HolterHolter：47%64%47%64%，與心肌肥厚程度有關，與心肌肥厚程度有關n擴張型心肌病與室早：擴張型心肌病與室早：幾乎所有的患者都有，且近幾乎所有的患者都有，且近50%50%患者有短陣室患者有短陣室速，隨疾病的惡化而增加，速，隨疾病的惡化而增加，n二尖瓣脫垂與室早：二尖瓣脫垂與室早：室早發生率室早發生

5、率43%56%43%56%（乳頭肌異常張力、腱索增（乳頭肌異常張力、腱索增厚而導致心內膜機械性激惹、血兒茶酚胺的異常增高和復極異常）厚而導致心內膜機械性激惹、血兒茶酚胺的異常增高和復極異常）n先心病與室早：先心病與室早：法樂氏四聯征術后室早頻發法樂氏四聯征術后室早頻發室早的流行病學.n晝夜節律：晝夜節律：全天全天24h的室早有兩個高峰的室早有兩個高峰 清晨清晨 下午下午35點點 這兩個時段都是交感經興奮性較高的時間。這兩個時段都是交感經興奮性較高的時間。n運動反應性：運動反應性： 多數功能性室早在運動后減少，而病理性室早則在運動后多數功能性室早在運動后減少，而病理性室早則在運動后新出現或數量增

6、多新出現或數量增多室早的流行病學.n自然變異率自然變異率 自然情況下，不同時間的室早可能有增加或減少，自然情況下，不同時間的室早可能有增加或減少，這種現象稱為這種現象稱為室早的自然變異率室早的自然變異率室早的自然變異率室早的自然變異率5070%室早的流行病學.危險分層一、一、 LownLown氏分級氏分級19711971年由年由LownLown提出，該分級法是針對提出，該分級法是針對心肌梗死患者伴發室早心肌梗死患者伴發室早的危險分層的危險分層 級以下：級以下：輕度室早，輕度室早， 級：級：室早危險度高，有著較高的猝死預警意義，室早危險度高，有著較高的猝死預警意義， 并應進行適當的干預性治療。并

7、應進行適當的干預性治療。等級等級定義定義0 0無室早無室早室早室早30/h室早室早30/h多形性室早多形性室早a成對、連發的室早成對、連發的室早b3個連發的室早個連發的室早(短陣室速短陣室速)R on TR on T室早室早.危險分層二、二、MyerburgMyerburg分級分級 MyerburgMyerburg根據室早的頻率和形態提出的危險度分級稱為根據室早的頻率和形態提出的危險度分級稱為MyerburgMyerburg分分級，是一種較好的對慢性心臟病患者室早危險度的分級法。級，是一種較好的對慢性心臟病患者室早危險度的分級法。室早的頻率分級室早的頻率分級室早的形態分級室早的形態分級0 0無

8、無A A單形、單源單形、單源1 1少見（少見（1次次/h）B B多形、多源多形、多源2 2偶發（偶發（19次次/h）C C連發、成對（連發、成對（2次連發）；成串或連發（次連發）；成串或連發（35次連發）次連發）3 3常見（常見（1029次次/h）D D非持續性室速（非持續性室速（630次連發次連發）4 4頻發（頻發（30次次/h）E E持續性室速（持續性室速（30次連發）次連發）.危險分層三、三、SchamarothSchamaroth室早的分類室早的分類根據室早的根據室早的QRS-ST-TQRS-ST-T形態，形態，SchamarothSchamaroth提出了功能性室早和病理性提出了功能

9、性室早和病理性室早的心電圖鑒別要點，其也適用于動態心電圖。室早的心電圖鑒別要點，其也適用于動態心電圖。心電圖表現心電圖表現功能性功能性病理性病理性QRSQRS波群波群 振幅振幅20mm10mm10mm 時限時限0.14s0.14s0.14s 切跡切跡少見少見多見多見STST段段 等電位線等電位線無無存在存在T T波波非對稱性非對稱性呈高尖呈高尖.危險分層四、室早指數：四、室早指數：室早危險分層的指標室早危險分層的指標n19681968年，年，BuechnerBuechner提出提出n定義：定義：早搏指數（早搏指數（Prematurity index,PIPrematurity index,PI

10、）是指早搏的聯律）是指早搏的聯律間期與前次心律間期與前次心律QTQT間期的比值。間期的比值。n公式：公式：室早指數（室早指數（PIPI） = RR= RR （聯律間期）（聯律間期）/QT/QT間期。間期。n判定：判定：一般認為，室早指數與室速和室顫的發生相關一般認為，室早指數與室速和室顫的發生相關 PIPI0.850.85：容易引發室速或室顫：容易引發室速或室顫 0.850.85：相對安全。：相對安全。.危險分層同一患者同次或不同次心電圖記錄中，室早的指數可能不同。同一患者同次或不同次心電圖記錄中，室早的指數可能不同。A A條：室早的聯律間期條：室早的聯律間期400ms400ms，室早指數，室

11、早指數0.950.95B B條：室早的聯律間期條：室早的聯律間期350ms350ms，室早指數，室早指數0.830.83，該次室早誘發了室顫。，該次室早誘發了室顫。四、室早指數：四、室早指數：.危險分層n機制機制：n室早指數越小就越靠室早指數越小就越靠近心室收縮期的近側近心室收縮期的近側，使其搏出量銳減，使其搏出量銳減，動脈壓下降明顯，引動脈壓下降明顯，引發升壓反射時交感神發升壓反射時交感神經的活性則高，越容經的活性則高，越容易引發惡性心律失常易引發惡性心律失常收縮期舒張期AB.危險分層五、心室的易顫指數五、心室的易顫指數n有學者進一步根據室早的聯律間期計算心室的易顫指數有學者進一步根據室早的

12、聯律間期計算心室的易顫指數n該指數該指數= RR= RRQT/RRQT/RRn判定：判定：易顫指數易顫指數1.4的室早易引發的室早易引發室顫室顫 易顫指數為易顫指數為1.1-1.4的室早易引發的室早易引發室速室速。.危險分層六、六、R on TR on T室早室早n在室早的危險分層中，在室早的危險分層中，R on TR on T室早是室早是最具潛在危險的室早最具潛在危險的室早nT T波的峰頂是心室兩種不應期的分界波的峰頂是心室兩種不應期的分界線，其前為有效不應期，其后為相對線，其前為有效不應期，其后為相對不應期。在相對不應期，心室肌的興不應期。在相對不應期，心室肌的興奮性從零正在逐漸恢復到奮性

13、從零正在逐漸恢復到100%100%，而，而T T波峰頂前波峰頂前2030ms2030ms被稱為被稱為心室易顫期心室易顫期落入此期的室早如同導火索，可引發落入此期的室早如同導火索，可引發室顫，室顫，ERP RERP.危險分層六、六、R on TR on T室早室早 發生率很低，發生率很低，n急性心梗前急性心梗前2424小時：小時：R on TR on T室早僅占室早僅占2%2%。而且不是所有。而且不是所有R on R on T T室早都能引發室速和室顫室早都能引發室速和室顫n急性冠脈綜合征發生后急性冠脈綜合征發生后10min10min內：內：R on TR on T室早的發生率為室早的發生率為8

14、%8%，但此期僅有，但此期僅有4%4%的室速或室顫被的室速或室顫被R on TR on T室早引發。室早引發。nR on TR on T室早是否能引發室速與室顫與多種因素有關，尤其與室早是否能引發室速與室顫與多種因素有關，尤其與心臟基礎狀態、交感神經的活性，以及患者室顫發生的閾值心臟基礎狀態、交感神經的活性，以及患者室顫發生的閾值等相關。等相關。.治療的選擇一、功能性室早：一、功能性室早：常見但不需要治療常見但不需要治療 是指不伴器質性心臟病患者的室性早搏。患者可能存在自主神經功是指不伴器質性心臟病患者的室性早搏。患者可能存在自主神經功能的異常，尤其是交感神經的興奮性增高。能的異常，尤其是交感

15、神經的興奮性增高。特征：特征：多為青年人，而老年或兒童的室早常有病因可尋；多為青年人，而老年或兒童的室早常有病因可尋； 發生時常伴交感神經的興奮高或有交感興奮的誘因發生時常伴交感神經的興奮高或有交感興奮的誘因 發生時主訴多而離奇、描述形象而富有戲劇化發生時主訴多而離奇、描述形象而富有戲劇化 抗心律失常藥物的療效差；抗心律失常藥物的療效差； 心電圖不伴有房室或室內阻滯、無左室肥大等異常心電圖不伴有房室或室內阻滯、無左室肥大等異常 心電圖室早的心電圖室早的QRSQRS波振幅高而時限窄，相反病理性室早的形態常波振幅高而時限窄，相反病理性室早的形態常是是“胖而矮胖而矮”，即，即QRSQRS波又寬又低。

16、波又寬又低。.二、治療要慎重：二、治療要慎重：CASTCAST試驗的啟示試驗的啟示 CAST CAST試驗：試驗：心律失常藥物抑制試驗心律失常藥物抑制試驗 正式試驗（正式試驗（1987-19921987-1992年）年） 藥物藥物: : 英卡胺、氟卡胺、乙嗎噻嗪英卡胺、氟卡胺、乙嗎噻嗪 入組：入組： 心梗后心梗后6d-26d-2年；年； 8080歲；歲； EFEF值：值：6 - 90d55% 6 - 90d55% ，90d 90d 2 2年年40%66次次/h/h或短陣室速或短陣室速(15(15次次) ) 結果結果：（1 1）入組人數：）入組人數：14551455例例 （2 2）CAST IC

17、AST I：19891989年年4 4月公布中期試驗結果（英卡胺和氟卡胺）月公布中期試驗結果（英卡胺和氟卡胺） 死亡率死亡率7.7% vs 3%7.7% vs 3%，英卡胺、氟卡胺停止試驗，英卡胺、氟卡胺停止試驗 （3 3）CAST IICAST II：19911991年年8 8月公布中期試驗結果（乙嗎噻嗪）月公布中期試驗結果（乙嗎噻嗪） 死亡率死亡率2.3% vs 0.3%2.3% vs 0.3%，乙嗎噻嗪停止試驗，乙嗎噻嗪停止試驗 結論：結論：I I 類抗心律失常藥物能有效控制心梗后室早，卻明顯增加死亡率類抗心律失常藥物能有效控制心梗后室早，卻明顯增加死亡率 治療的選擇.二、治療要慎重：二

18、、治療要慎重：CASTCAST試驗的啟示試驗的啟示（1 1）CASTCAST試驗的意外結果震驚中外，是心臟病學試驗的意外結果震驚中外，是心臟病學史的里程碑，也是心律失常藥物治療領域安全史的里程碑，也是心律失常藥物治療領域安全性研究最重要的事件之一。性研究最重要的事件之一。（2 2）藥物增加死亡率的機制至今不清，可能與負）藥物增加死亡率的機制至今不清，可能與負性性 肌力、致命性心律失常有關肌力、致命性心律失常有關（3 3）美國）美國FDAFDA規定：規定：I I類藥物不能用于心梗后無癥類藥物不能用于心梗后無癥狀的室性心律失常患者，僅限于治療威脅生命狀的室性心律失常患者，僅限于治療威脅生命的惡性室

19、性心律失常的惡性室性心律失常 抗心律失常藥物，尤其是抗心律失常藥物，尤其是I I類藥物臨床應用類藥物臨床應用的安全性受到了質疑與挑戰的安全性受到了質疑與挑戰治療的選擇.治療的選擇三、多數室早不需積極的抗心律失常藥物治療三、多數室早不需積極的抗心律失常藥物治療 多數室早不需治療，對偶發室早如此，對頻發室早也同樣；即使室多數室早不需治療，對偶發室早如此，對頻發室早也同樣；即使室早頻發并已形成三聯律、二聯律時也是如此。此外，對功能性室早是早頻發并已形成三聯律、二聯律時也是如此。此外，對功能性室早是這樣，對病理性室早也同樣，青年人的病理性室早多見于病毒性或風這樣，對病理性室早也同樣，青年人的病理性室早

20、多見于病毒性或風濕性心肌炎，老年人的病理性室早多見于冠心病、高血壓、心力衰竭濕性心肌炎，老年人的病理性室早多見于冠心病、高血壓、心力衰竭伴發的室早。即使病理性室早數量較多，甚至伴有癥狀時，也不針對伴發的室早。即使病理性室早數量較多，甚至伴有癥狀時，也不針對室早進行抗心律失常藥物治療，而是針對病因學治療。例如改善心功室早進行抗心律失常藥物治療，而是針對病因學治療。例如改善心功能、降壓、擴冠、改善心肌供血等。能、降壓、擴冠、改善心肌供血等。 選擇藥物時，首選選擇藥物時，首選受體阻滯劑受體阻滯劑.治療的選擇四、心肌炎后室早：多數治療過度四、心肌炎后室早：多數治療過度 病毒性心肌炎臨床分病毒性心肌炎臨

21、床分4期：期：急性期：病毒感染伴心臟癥狀，病程急性期：病毒感染伴心臟癥狀，病程6個月內；個月內；恢復期：心臟癥狀逐漸改善，病程恢復期：心臟癥狀逐漸改善，病程1年以內；年以內；慢性期：病情反復遷延不愈，超過慢性期：病情反復遷延不愈，超過1年以上；年以上；后遺癥期：無心臟癥狀，僅有穩定的心律失常。后遺癥期：無心臟癥狀，僅有穩定的心律失常。 .治療的選擇四、心肌炎后室早：多數治療過度四、心肌炎后室早：多數治療過度n少數癥狀嚴重者：針對性藥物治療少數癥狀嚴重者：針對性藥物治療n癥狀消失后：繼續治療癥狀消失后：繼續治療2 3個月個月n隨后進行動態心電圖再次檢查決定下一步治療，還存在復雜性隨后進行動態心電

22、圖再次檢查決定下一步治療，還存在復雜性室早時，需室早時，需繼續治療繼續治療23個月。個月。n一般情況下，一般情況下，急性期急性期6個月后個月后不再進行抗心律失常藥物治療，不再進行抗心律失常藥物治療， .五、需要格外重視的室早五、需要格外重視的室早有有眩暈、黒朦或暈厥眩暈、黒朦或暈厥等等有有器質性心臟病器質性心臟病，如冠心病、，如冠心病、AMIAMI、心肌病、瓣膜病等；、心肌病、瓣膜病等； 已有心臟結構和功能的改變，如已有心臟結構和功能的改變，如心臟擴大、心臟擴大、LVEF40%LVEF1000010000次次/24/24小時，不耐受、不依從小時，不耐受、不依從2.2.室早介導性心律失常性心肌病

23、室早介導性心律失常性心肌病3.3.室早誘發室速室早誘發室速4.4.室早誘發室顫室早誘發室顫治療的選擇.20092009年年EHRA/HRSEHRA/HRS 室性心律失常導管消融專家共識室性心律失常導管消融專家共識無器質性心臟病無器質性心臟病推薦消融推薦消融: :n單形性單形性VTVT導致嚴重的臨床癥狀。導致嚴重的臨床癥狀。n單形性單形性VTVT抗心律失常藥物治療無效，或不耐受，或不接受藥物治療。抗心律失常藥物治療無效，或不耐受，或不接受藥物治療。1.1.反復發作的持續性多形性反復發作的持續性多形性VTVT或心室撲動（電風暴）對抗心律失常藥物或心室撲動（電風暴）對抗心律失常藥物耐藥，并且存在可能

24、的消融靶點。耐藥，并且存在可能的消融靶點。治療的選擇.無器質性心臟病室早長期隨訪無器質性心臟病室早長期隨訪n隨機入組隨機入組239239例心臟結構正常，例心臟結構正常，PVCPVC1000010000次次/ /天天n隨訪隨訪5.65.6年，未出現任何嚴重心臟事件年，未出現任何嚴重心臟事件n1313例（例（5%5%）病人出現左室功能下降，結果顯示）病人出現左室功能下降，結果顯示PVCPVC的多少與的多少與EFEF值值的下降有相關性的下降有相關性Heart 2009 Aug：95（15）:1209-10治療的選擇.RFCARFCA治療單形性治療單形性RVOTRVOT室早逆轉心肌病室早逆轉心肌病n2727例（例（47471515歲）反復單形性歲）反復單形性VPCVPC，其中，其中8 8例（例（30%30%）有左室功能