1、老人生活自理能力評估表正式 版附件湘潭市荊鵬養老服務老年人生活自理能力評估表（編號：）申請人姓名： 居住地址：街道（鎮）居（村）委會評估日期：年月日評估類別：首次評估復檢評估持續評估申請人類別：城鎮“三無”老人低保邊緣家庭老人苴他老人低保家庭老人城鎮“三老”優撫對象評估結論：正常自理 半自理不能自理湘潭市荊鵬養老服務制申請人基本情況、個人資料姓名身份證號性別婚姻狀況未婚已婚喪偶離婚民族文化程度文盲小學 初中高中大專 本科及以上出生年 月年齡原工作單位戶籍所在地街道（鎮）居（村）委會路號室居住地址街道（鎮）居（村）委會路號室月綜合收入（元）聯系（或監護人）子女情況姓名稱謂工作單位月綜合收入（元）

2、聯系、目前生活狀況經濟狀況退休金 遺屬補助 子女補貼親友資助其它補貼居住狀況與子女或親戚朋友同住與配偶同住獨居入住養老機構住房性質產權房租賃房廉租房私房幫助照料您需要幫助時（包括患病時）是否能得到照料：是否如是，誰幫助照料：子女配偶 親友 其他：既往病史過敏的食物 或藥物委托用藥參數項目一：生活自理能力（主要參數）程度等級評估事項-正常輕度依賴中度依賴重度依賴判斷評分進食使用餐具將 飯菜送入口 腔、完成咀 嚼、吞咽等 步驟獨立元成需要將食 物送至床 邊完成需要協助將 食物切碎、 攪碎后完成完全需要喂 食完成正常0分輕度依賴1分中度依賴3分重度依賴5分個 人 衛 生修飾、洗澡 等獨立元成能獨立地

3、 洗頭、梳 頭、洗臉、 刷牙、剃須 等，洗澡需 要協助在他人協助 下完成完全依賴他 人幫助完成正常0分輕度依賴1分中度依賴3分重度依賴5分穿 衣穿脫衣服獨立元成送至床邊， 仕指導下 自行穿脫在部分協助 下完成在完全協助 下完成正常0分輕度依賴1分中度依賴3分重度依賴5分如 廁 及 排 泄如廁、小便、 大便等獨立元成能表達排 便意愿，在 攙扶下如 廁經常失禁，在 協助下在床 邊排便完全失禁， 在床上排便正常0分輕度依賴3分中度依賴6分重度依賴10分移動站立、轉移、 行走、上下 樓梯等獨立元成借助較小 外力或助 行器完成在攙扶下完 成站立、轉 移、行走，不 能上下樓梯臥床不起， 床上運動在 協助下

4、進行正常0分輕度依賴3分中度依賴6分重度依賴10分判斷評分參考值參數項目一 評估結論0-5分生活自理能力正常6-15分生活自理能力輕度依賴16-26分生活自理能力中度依賴27分或以上 生活自理能力重度依賴1.評分總和2.判斷等級正常 輕度依賴 中度依賴 重度依賴3.結論備注參數項目二：認知能力（主要參數）7)傅己乙近情 回的對近期 發生的 事情記 憶清晰發情糊 期事模 近的憶 對生記生 示部 發遺提起 期情在記 近事，能 對的忘下分也起生 示記發情 提能期事 經不近的分分分分0 3 6 01常失失失正缺缺缺D呈書己乙衣茶 生舉泡 勺口 0 泊女水 本，B M,能、等 成技序序 完活程程完確 正

5、成.卜完 示確 提正 在能成示完 警成示完 提能 復不 反也成分分分分0 3 6 01常失失失正缺缺缺可定向能力/V,、的 力點等能 能地間斷 侗、仝判 導物、和 實人間別 現對時識力疋向力正常,地、 卜說、間 示確物時等 提正人、間 在能出點空一 說空 際和地工 晉人、等 在下出點間-i八扌等 也確物時間 示正人、空 提能出點、 經不說地間分分分分0 3 6 01常失失失正缺缺缺4)判斷能力/V誰 的、出 活間作 生時等 常、理 日容處斷 對內人判確判 正出 能作斷T1 在M;出示判判 提出為不 復作！現埶 反能表世 在下斷B分分分分0 3 6 01常失失失正缺缺缺判斷評分參考值參數項目二評

6、估結論0 - 7分認知能力正常8 - 15分認知能力輕度缺失16 - 29分認知能力中度缺失30分或以上認知能力重度缺失1.評分總和2.判斷等級正常 輕度缺失 中度缺失 重度缺失3.結論備注參數項目二：情緒行為（主要參數）程度等級評估事項正常輕度異常中度異常重度異常判斷評分情 緒對客觀事物 的主觀態度 體驗是否與 實際相符， 能否被常人 理解情緒穩定情緒欠穩定， 但尚能被人 理解無誘因，情緒 變化較大喜怒無常 或毫無反 應正常0分輕度異常2分中度異常6分重度異常10分行 為動作行為表 現有否異常行為正常偶爾有異常 行為，但不影 響正常生活， 不需要協助 調適或監護經常有異常 行為，影響正 常生

7、活，需要 一定監護行為異常， 需要完全 監護正常0分輕度異常2分中度異常6分重度異常10分溝通表達能力在交流中能 否互相理解理解準 確，表 達清晰提示下能聽 懂或進行簡 單表達反復提示才 能部分聽懂 或簡單表達交流困難， 不能理解 和表達正常0分輕度異常 1分 中度異常3分重度異常5分判斷評分參考值參數項目三評估結論0 - 1分情緒行為正常2 - 5分情緒行為輕度異常6 -14分情緒行為中度異常15分或以上情緒行為重度異常1.評分總和2.判斷等級正常 輕度異常 中度異常 重度異常3.結論備注參數項目四：視覺能力（主要參數）程度等級評估事項正常輕度障礙中度障礙重度障礙判斷評分視 力有否視力障 礙

8、，能否安 全照顧自己在正常 環境下 能安全 照顧自 己在正常環境 下需要協助， 才能安全照 顧自己矯正后的視 力仍低下， 生活需要部 分照顧視覺功能喪 失，生活需 要完全照顧正常0分輕度障礙3分中度障礙6分重度障礙 10分判斷評分參考值參數項目四評估結論0分視覺能力正常1.評分總和2.判斷等級正常3分視覺能力輕度障礙輕度障礙6分視覺能力中度障礙中度障礙10分視覺能力重度障礙重度障礙3.結論備注評估結論評估結論一：參數項目總分計算參數項目生活自理能力認知能力情緒行為視覺能力評估分值正常 0分輕度依賴 6分中度依賴18分重度依賴30分正常0分輕度缺失 3分中度缺失9分重度缺失15分正常0分輕度異常

9、1分中度異常 3分重度異常 5分正常0分輕度障礙 1分中度障礙6分重度障礙50分生活自理能力評分參考值評估分數總結0-5分正常1.評估總分6-17 分自理日常生活自理能力欠佳，需要提 供一些幫助。2.自理程度正常自理 半自理 不能自理18-30 分半自理日常生活自理能力較差，需要提 供較大幫助。31分或以上不能自理日常生活自理能力很差，需要提 供很大幫助。結論備注評估結論核準評估結論二：確認評估結論評估小組意見：經評估，該老人生活自理能力為。評估人員簽字：評估小組負責人簽字（蓋章）年 月 日贛縣人民醫院患者日常生活自理能力評估表科室：床號：姓名：住院號：Barthel指數評定量表日期日期日期日

10、期日期日期日期項目內容說明分數進食可獨立進食10需部分幫助5需極大幫助或完全依賴他人，或留 置胃管0洗澡準備好洗澡水后，可自己獨立完成 洗澡過程5在洗澡過程中需他人幫助0修飾可自己獨立完成5需他人幫助0穿衣可獨立完成10需部分幫助5需極大幫助或完全依賴他人0控制大便可控制大便10偶爾失控，或需要他人提示5完全失控0控制小便可控制小便10偶爾失控，或需要他人提示5完全失控，或留置導尿管0如廁可獨立完成10需部分幫助5需極大幫助或完全依賴他人0床椅轉移可獨立完成15需部分幫助10需極大幫助5完全依賴他人0平地行走可獨立在平地上仃走 45m15需部分幫助10需極大幫助5完全依賴他人0上下樓梯可獨立上

11、下樓梯10需部分幫助5需極大幫助或完全依賴他人0總分自理能力等 級重度依賴（W 40分）中度依賴（41-60分）輕度依賴（61-99分）無需依賴（100分）護士簽名第（）頁護理部2021年6月制定贛縣人民醫院患 者日常生活自理能力評估表填寫說明一、填寫要求1、護理人員應根據患者自理能力的變化動態評估（貫穿于住院期間）。2、對患者進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉移、 平地行走、上下樓梯 10 個項目進行評定（在相應分值欄內直接填寫分數），將各項 得分相加即為總分， 同時將總分記錄在 ?？苹颊咴u估及護理記錄單 自理能力欄內， 不再記錄ABCD項目標識（科室再次印刷?？苹颊咴u

12、估及護理記錄單時，將備注 欄中自理能力的相關內容刪除）。3、根據總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個等級（直接在相應等級欄內打V）。4、評估完成后，評估護士簽全名。5、十周歲以下兒童可不使用此表進行評定。6、贛縣人民醫院患者日常生活自理能力評估表從 2021年 8月11日開始 使用，暫不歸檔，由出院科室保存三年。二、填寫頻次1、患者入院、轉入、手術后當班必須進行評估，其余依據患者情況進行動態評 估；2、調整患者護理級別時結合患者病情和 / 或自理能力的情況進行評定。附：贛 縣人民醫院患者日常生活自理能力評估表書寫模板2021 年 8 月 8 日附表老年人生活自理能力評

13、估表該表為自評表，根據下表中 5個方面進行評估，將各方面判斷評分匯總后,0 3分者為可自理;48分者為輕度依賴；918分者為中度依賴；19分者為不能自理。評估事項、內容與評分程度等級可自理輕度依賴中度依賴不能自理判斷評分(1)進餐：使用餐具將飯菜送 入口、咀嚼、吞咽等活動評分獨立完成00需要協助，如切碎、攪拌食物等3完全需要幫助5(2)梳洗：梳頭、洗臉、刷牙、 剃須洗澡等活動評分獨立完成0能獨立地洗頭、 梳頭、洗臉、刷 牙、剃須等；洗澡 需要協助1在協助下和適當的 時間內，能完成部 分梳洗活動3完全需要幫助7(3)穿衣：穿衣褲、襪子、鞋 子等活動評分獨立完成00需要協助，在適當 的時間內完成部

14、分 穿衣3完全需要幫助5(4)如廁：小便、大便等活 動及自控評分不需協助，可自控0偶爾失禁，但基 本上能如廁或使 用便具1經常失禁，在很多 提示和協助下尚能 如廁或使用便具5完全失禁,完全需要幫助10(5)活動：站立、室內行走、上下樓梯、戶外活動評分獨立完成所有活動0借助較小的外力 或輔助裝置能完 成站立、行走、 上下樓梯等1借助較大的外力才能完成站立、行走，不能上下樓梯5臥床不起，活 動完全需要幫 助10總評分小班自理能力培養教案寶寶和鞋專題過程性資料執教者：丁輝一、活動意圖小班的幼兒由于年齡小， 生活自理能力較差， 經常會出現鞋子掉 了、鞋粘扣開了、穿反鞋等情況。出現這些情況時，幼兒如果不

15、能及 時整理好鞋子或求助于老師， 就很有可能出現絆倒、 摔倒等意外事故。 因此，教育幼兒懂得在鞋子掉了、鞋粘扣開了、穿反鞋時可能發生危 險，知道在鞋子不舒服時要求助于老師，并能離隊整理，增強幼兒的 安全防患意識是非常重要的。二、活動目標1. 懂得在活動中鞋子掉了、鞋粘扣開了、穿反鞋時，可能會有危 險。2. 知道鞋子不舒服時要及時告訴老師，并知道離隊整理。三、活動準備1.一雙幼兒穿的鞋子。2.多媒體教學資源：寶寶和小鞋的相關圖片資料。四、活動過程1.教師說謎語好朋友 ，請幼兒猜謎語。 謎面：兩個好朋友，見面不分手，要來一塊來，要走一塊走。如 果穿對了，它們頭靠頭，如果穿錯了，它們把頭扭。提問：請

16、小朋友猜一猜，這個謎語說的哪兩個好朋友？（謎底： 鞋子）幼兒猜出謎語后，教師出示一雙幼兒穿的鞋子，請幼兒一起學 說謎語。2.教師和幼兒做游戲，引導幼兒感受鞋子不舒服時會給自己帶來 的危險。游戲請你跟我這樣做 。讓幼兒感受掉鞋、穿反鞋、鞋粘扣松 開時腳丫走路不舒服的感覺。玩法：教師以鞋寶寶的口吻說： “請你跟我這樣做。 ”同時將自己 的鞋分別以穿反鞋、鞋粘扣松開、掉鞋等樣子穿鞋、走路。小朋友們 接著說：“我就跟你這樣做。 ”模仿老師的樣子去做。 站起來走走試試， 穿這樣的鞋子走路感覺會怎樣？組織幼兒說一說： 這樣的鞋子穿起來舒服嗎？穿著這樣的鞋子走 路有什么感覺？會發生什么危險？教師小結：當出現掉鞋、鞋粘扣開了和穿反鞋時，腳丫走起路來 就會覺得不舒服，還有可能出現絆倒、摔倒等危險。3. 引導幼兒知道鞋子不舒服時要及時告訴老師，并學習離隊整 理。請幼兒說一說：鞋子沒穿好，小腳丫感覺不舒服時你會怎么做 呢？可以請誰幫幫你呢？如果我們在排隊走的時候，你的鞋不舒服 了，馬上蹲下來整理，會不會有危險？應該怎么做？教師小結： 在我們走了之前， 要先檢查自己的鞋粘扣是不是粘好 了，兩只鞋子有沒有穿反。 如果走路的時候感覺鞋子沒穿好，小腳丫 不舒服了，要趕緊停下來，離開隊伍，再把鞋子穿好，還可以趕快告訴老師，請老師