1、科室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)記錄表201 年度 科室 區(qū) 1.項(xiàng)目名稱: 降低各種護(hù)理執(zhí)行單簽名的漏簽性 2.預(yù)期目標(biāo)：<1%3.問題敘述：各種護(hù)理執(zhí)行單的簽名缺漏或及時(shí)性不夠。4. 原因分析：1 護(hù)士對(duì)各項(xiàng)護(hù)理執(zhí)行單的簽名不夠重視。2 科室護(hù)理人員缺編，工作繁忙。3 護(hù)士的法律意識(shí)淡薄，對(duì)記錄的重要意義了解。4 護(hù)士長(zhǎng)督查不夠，沒有及時(shí)處理不規(guī)范現(xiàn)象。5 護(hù)士執(zhí)行操作流程的依從性不夠。6 部分護(hù)士的責(zé)任心不夠強(qiáng)。7 低年資護(hù)士增加，實(shí)習(xí)生存在單獨(dú)操作現(xiàn)象。5.是否展開調(diào)查與改進(jìn)：（）展開PDCA調(diào)查與改進(jìn) （ ）偶發(fā)性異常，不需調(diào)查 計(jì)劃（Plan）改進(jìn)方案1) 全面提高護(hù)士對(duì)各項(xiàng)護(hù)理執(zhí)行單的重視

2、性。2) 注意合理彈性排班，減少單位時(shí)間內(nèi)工作繁忙的現(xiàn)象。3) 學(xué)習(xí)病歷的規(guī)范要求及有關(guān)病歷的法律意義。4) 護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)稽查力度，及時(shí)了解簽名情況。5) 科內(nèi)進(jìn)行規(guī)范操作考核。6) 教育護(hù)士提高責(zé)任心。7) 學(xué)習(xí)科室各種執(zhí)行單的填寫規(guī)范。8) 加強(qiáng)帶教新護(hù)士及實(shí)習(xí)生。 實(shí)施（Do）1) 科室舉行PDCA的會(huì)議，做到科室所有成員知曉與參與。2) 討論各班職責(zé)的合理性，并進(jìn)行改進(jìn)，使護(hù)士單位時(shí)間避免出現(xiàn)過于繁忙的現(xiàn)象。3) 向護(hù)理部申請(qǐng)?jiān)黾幼o(hù)士人數(shù)。4) 學(xué)習(xí)病歷檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及法律知識(shí)。5) 護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)檢查每日護(hù)理執(zhí)行單的簽名情況，并了解責(zé)任人。6) 整理科室護(hù)理執(zhí)行單的具體種類，組織護(hù)士進(jìn)行學(xué)習(xí)

3、。7) 新護(hù)士及實(shí)習(xí)生由專人帶教。 處理（Action）監(jiān)控：以漸長(zhǎng)周期持續(xù)進(jìn)行監(jiān)察，直至科室此項(xiàng)護(hù)理穩(wěn)定運(yùn)行，護(hù)士養(yǎng)成良好的習(xí)慣。 檢查（Check）1) 每日抽查護(hù)士執(zhí)行單的簽名情況，漏簽率<1%2) 每位護(hù)士都了解掌握病歷規(guī)范要求。3) 護(hù)士對(duì)執(zhí)行單簽名重視，能主動(dòng)規(guī)范執(zhí)行操作流程。一、項(xiàng)目： 降低各種護(hù)理執(zhí)行單簽名的漏簽性（至<1%）二、與各種護(hù)理執(zhí)行單漏簽名有關(guān)的不良事件：藥物執(zhí)行后未簽名，患者自覺未 執(zhí)行，護(hù)士無(wú)法查對(duì)舉證。三、成立改進(jìn)小組組長(zhǎng)： 成員：全體護(hù)士4、 改進(jìn)前現(xiàn)狀調(diào)研：（檢查的執(zhí)行單包括：輸液巡視單、口服卡）1.各種護(hù)理執(zhí)行單簽名情況日期1月10日1月11

4、日1月12日1月13日1月15日合 計(jì)抽查 的簽名總數(shù)6055616562303漏 簽數(shù)201618151988漏簽率33%29%29%23%27%29%調(diào)查中發(fā)現(xiàn)各種護(hù)理執(zhí)行單簽名的漏簽率占29%左右。2. 護(hù)士對(duì)簽名不重視，執(zhí)行后補(bǔ)簽也不及時(shí)，存檔的執(zhí)行單漏缺率10%左右。五、第一次復(fù)查（2014年3月份）日期3月11日3月12日3月13日3月14日3月15日合 計(jì)抽查 的簽名總數(shù)6462586055 299漏 簽名 數(shù)1110910956漏簽率17%16%15%16%16%18%1.調(diào)查中發(fā)現(xiàn)各種護(hù)理執(zhí)行單簽名的漏簽率占18%左右，較整改前下降9%。2.護(hù)士對(duì)簽名重視度增加，有進(jìn)行補(bǔ)簽，

5、存檔的執(zhí)行單漏缺率8%左右。六、第二次復(fù)查（2014年6月份）日期6月9日6月11日6月12日6月13日6月14日合 計(jì)抽查 的簽名總數(shù)6568556458310漏 簽名 數(shù)109810946漏簽率15%13%14%15%15%14%1.調(diào)查中發(fā)現(xiàn)各種護(hù)理執(zhí)行單簽名的漏簽率占14%左右，較一季度下降5%。2.護(hù)士對(duì)簽名重視度增加，有進(jìn)行補(bǔ)簽，存檔的執(zhí)行單漏缺率8%左右。七、第三次復(fù)查（2014年9月份）日期9月10日9月11日9月12日9月13日9月14日合 計(jì)抽查 的簽名總數(shù)6871606255 316漏 簽名 數(shù)98810742漏簽率13%11%13%16%12%13%1.調(diào)查中發(fā)現(xiàn)各種護(hù)

6、理執(zhí)行單簽名的漏簽率占13%左右，較一季度下降1%。2.護(hù)士對(duì)簽名重視度持續(xù)加強(qiáng)，能每日進(jìn)行簽名檢查，存檔的執(zhí)行單漏缺率5%左右。3.本季度改進(jìn)的進(jìn)度減慢的原因分析：1）、低年資護(hù)士增加過快，輪轉(zhuǎn)人員多。2）、護(hù)士的培訓(xùn)沒有跟進(jìn)，操作規(guī)范執(zhí)行不夠到位。3）、護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督不到位，平時(shí)此項(xiàng)護(hù)理改進(jìn)項(xiàng)目宣傳不夠4）、監(jiān)督人（責(zé)任護(hù)士）人員不穩(wěn)定。八、第四次復(fù)查（2014年12月份）日期12月10日12月13日12月15日12月16日12月18日合 計(jì)抽查 的簽名總數(shù)6560706561 321漏 簽名 數(shù)86587 34漏簽率12%10%7%12%11%10%1.調(diào)查中發(fā)現(xiàn)各種護(hù)理執(zhí)行單簽名的漏簽率占10%左右，較一季度下降3%。2.護(hù)士對(duì)簽名重視度持續(xù)加強(qiáng)，能每日進(jìn)行簽名檢查，存檔的執(zhí)行單漏缺率5%左右。九、未達(dá)到<5%的正確率的原因：1.護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，操作后簽名的意識(shí)還不夠強(qiáng)。2.護(hù)士培訓(xùn)教育不夠。3.人員輪轉(zhuǎn)后，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)此項(xiàng)CQI的宣傳力度不夠。4.無(wú)處罰機(jī)制。十、改進(jìn)措