1、冠縣中心醫院醫院感染控制風險評估表風險因素風險發生的可能性(P)如果發生潛在的嚴重性(S)如果要發生風險，醫院應該怎樣做女?準備(D)風險優先系數(RPN)風險水平高3中2低1高3中2低1低3中2高1探視者、陪護著較多對各通風濾網未保潔設備及設施的配置不到位耐藥菌定植或感染通風、溫度、濕度難以達到手衛生不規范使用中心靜脈插管呼吸機泌尿道插管隔離病人落實不到位無菌技術操作不規范引流管氣管插管氣管切開氣溶膠及管道冷凝水污染呼吸器械污染介入性操作環境常態保潔與消毒吸痰診療用品有潔污父義評估科室:表ICU醫院感染評估日期:注：RPN高8風險水平評定為高，9卡PN<18風險水平評定為中，RPN&l

2、t;9風險水平評定為低。冠縣中心醫院醫院感染控制風險評估表表一風險事件：NICU醫院感染評估日期：評估科室:風險因素風險發生的可能性(P)如果發生潛在的嚴重性(S)如果要發生風險，醫院應該怎樣做女?準備(D)風險優先系數(RPN)風險水平高3中2低1高3中2低1低3中2高1探視者、陪護著較多設備及設施的配置不到位耐藥菌定植或感染通風、溫度、濕度難以達到手衛生不規范使用中心靜脈插管呼吸機泌尿道插管隔離病人落實不到位無菌技術操作不規范嬰兒暖箱清潔消毒處理不及時徹底引流管氣管插管氣溶膠及管道冷凝水污染呼吸器械污染環境常態保潔與消毒吸痰診療用品有潔污父義奶瓶奶嘴處理注：RPN高8風險水平評定為高，9卡

3、PN<18風險水平評定為中，RPN<9風險水平評定為低。風險因素風險發生的可能性（P）如果發生潛在的嚴重性（S）如果要發生風險，醫院應該怎樣做女?準備（D）風險優先系數（RPN）風險水平高3中2低1高3中2低1低3中2高1患者皮膚準備手術人員的口、鼻、手攜帶病原微生物血糖控制手衛生圍手期抗菌藥物管理手術室環境保潔與維修年齡（高齡>75歲或新生兒等）疾?。ò┌Y、血液病、營養不良、免疫功能低下）治療（透析、免疫抑制劑、激素、化療、放療）污染或污穢的手術切口無困技術操作手術器械及物品手術時間手術部位有異物植入保溫中心靜脈插管泌尿道插管使用呼吸機氣管插管氣管切開切口維護（無菌技術、更

4、換敷料、保持清潔）表一風險事件：手術部位醫院感染冠縣中心醫院醫院感染控制風險評估表評估日期：評估科室:注：RPN高8風險水平評定為高，9卡PN<18風險水平評定為中，RPN<9風險水平評定為低。冠縣中心醫院中心醫院感染控制風險評估表表一風險事件：消毒供應中心無菌包監測評估日期：評估科室:風險因素風險發生的可能性(P)如果發生潛在的嚴重性(S)如果要發生風險，醫院應該怎樣做女?準備(D)風險優先系數(RPN)風險水平高3中2低1高3中2低1低3中2高1基建/裝修空氣消毒機、紫外線消毒設備無定期維護與監測對各通風濾網未保潔設備及設施的配置不到位規章制度不健全或有章不遵、有規不循生物監測

5、不規范手衛生不規范人員配備及要求不能滿足臨床需求清洗劑、酶液不符合規范要求包裝材料不符合規范要求無菌技術操作不規范外來醫療器械管理不規范未定期對清洗質量進行監測未定期對消毒質量進行監測未定期對滅菌質量進行監測無菌包過大、過重清洗器械干燥不規范未建立質里控制過程與口追溯官理環境衛生學進行監測滅菌器未定期檢測環境常態保潔與維護注：RPN高8風險水平評定為高，9卡PN<18風險水平評定為中，RPN<9風險水平評定為低。表二：冠縣中心醫院醫院感染高風險因素的風險管理措施:高危因素采取措施負責人表三：冠縣中心醫院醫院感染高危因素風險管理措施落實情況督查表日期執行情況整改措施科室自查人員感控督

6、查人員評估科室：評估小組成員簽名：評估日期：年月日感染管理科簽收人：簽收日期：年月日附件冠縣中心醫院醫院感染高危因素的風險管理推薦措施風險采取措施手衛生1.科內對手衛生落實情況進行檢查（洗手液、快速手消毒及干手設施等）2.科室內部指定專人考核3.宣傳手衛生相關知識、制度、措施4.每月進行手衛生督查及整改多重耐約菌1.科內舉辦多重耐藥菌防控知識培訓2.加強多重耐藥菌定植菌篩查，預防與控制臨床耐藥菌3.評價多重耐藥菌感染患者的抗菌藥物使用合理性4.每月進行自評、整改手術部位感染（SSI）1.落實手術部位相關感染的SOP2.科室學習、培訓、考核相關知識3.做好術前皮膚準備（淋浴、去除毛發等）、血糖控

7、制、腸道準備等4.每月對措施施行情況自查并反饋VAP、UTI、CRBSI相關感染1.按VAP、UTI、CRBSI的SOP實施2.對科室組織學習培訓、考核相關知識3.針對風險評估因素，每天監測評估4.每周、每月、每季對ICU進行該項目的實施情況督查并反饋新生兒相關感染1.提高醫務人員醫院感染的防范意識2.嚴格執行消毒隔離措施，做好保護性隔離3.重視手衛生4.合理用藥5.減少侵入性操作醫療廢物處置1.每月科室必須自查符合規范要求2.每季度接受院感染科檢查，加強整改3.科室應加強培訓，持續質量改進標本送檢1.自評本科室使用抗菌藥物病原學送檢情況，督促達標2.了解本科室前五位病原菌3.加強院感相關知識

8、的培訓及宣教4.在科會上反饋，通報檢查結果，持續質量改進一次性無菌物品1.所有一次性物品須從衛生材料庫房領取2.每月自查一次性無菌用品的使用情況，是否規范3.庫房環境清潔、陰涼、干燥，通風，物品置于物架上，離地A20cn離墻n5cmi,離天花板n50cmi4.小包裝存放于科室無菌相中，在有效期內使用醫院感染暴發1.學習掌握醫院感染暴發的應急預案及上報流程2.制定提高應對風險的管理措施3.加強相關知識的培訓及宣教、開展多形式培訓4.反饋存在問題及提出整改措施嚴格認真落實職業暴露1.按全院職業防護的管理制度具體實施2.加強職業防護的知識培訓及宣教、不定期考核相關人員3.備齊各類防護用品，定期檢查是否齊全4.出現職業暴露時及時正確處置和上報環境衛生1.按要求，執行監測項目、監測頻次2.對采樣的監測結果，分析原因，加強整改3.發生醫院感染暴發與環境衛生學相關時，應及時采樣無國技術操作1 .嚴格執行無菌技術操作及監督無菌技術操作的執行2 .定期進行理論及技能考核3 .加強培訓，持續質量改進消毒隔離1 .感染監控護士，檢查督促消毒隔離工作2 .消毒隔離管理嚴格參照衛生部醫院感染規范及本規范有關科室管理條文執行3 .進行預防、控制醫院內感染有關知識的培訓消毒火菌1 .