1、神經內科病區神經內科病區XXXXXX病例介紹v羅興，男，50歲，住院號：0298380主因：“雙下肢無力麻木四年，加重十天”于2014.4.26入院，既往：右側股骨頸骨折術后兩年，酗酒史三十年，查體T36.5 P63次/分 R18次/分Bp130/80mmHg，患者神志清楚，言語流利，雙側瞳孔等大等圓，光反應靈敏，左側肢體肌力級，右上肢肌力級，右下肢肌力-級，雙下肢肌張力增高，CT未見異常，診斷:亞急性聯合變性壓瘡股骨頸骨折術后反流性食管炎糜爛性胃炎皮炎主要用藥v0.9%氯化鈉注射液500毫升 氯化鉀注射液1克 維生素C注射液2克 維生素B6注射液200毫克v5%葡萄糖注射液500毫升 氯化鉀

2、注射液1克v5%葡萄糖注射液250毫升 丹參川穹嗪注射液10毫升v0.9%氯化鈉注射液100毫升沖管主要用藥v維生素B1注射液100毫克肌注Qdv注射液甲鈷銨0.5毫克肌注Qdv口服藥：蘭索拉唑15毫克Bid 多潘立酮10毫克Tid 參松養心膠囊1.2克Tid輔助檢查v胃鏡回報：反流性食管炎2級 慢性非萎縮性胃炎伴糜爛v頭顱成像：未見異常v脊柱成像：脊柱萎縮，脊髓病變v頸部血管彩超：正常v心臟彩超：正常v腹部彩超：正常 主要陽性指標uD二聚體0.63mg/L 纖維蛋白原1.85g/L 谷丙轉氨酶8U/L 谷氨酰轉移酶79U/L 尿素氮1.22mmol/L 肌酸激酶24U/L 白細胞2.8109

3、 /LuB122000pg/ml（正常值220940pg/ml)護理診斷及護理措施v一：營養失調：低于機體需要量v1.指導患者進食富含B族維生素的食物v2.遵醫囑補液，應用營養神經的藥物v3.少食刺激性食物，保持良好的生活規律v4.囑患者戒酒護理診斷及護理措施v二、皮膚完整性受損：壓瘡v1.加強翻身v2.加強生活護理v3.保持床褥整潔、干燥、無碎屑v4.創面給予碘伏消毒，避免局部受壓護理診斷及護理措施v三、便秘：與活動不利有關v1.指導患者進食高維生素，高蛋白食物v2.指導患者沿下腹輕柔按摩v3.囑患者多飲水v4.遵醫囑使用開塞露等簡易通便法。護理診斷及護理措施v四、生活自理缺陷v1.將患者常

4、用物品放在易取之處v2.根據需要完成基礎護理v3.鼓勵病人完成力所能及的活動v4.按摩和被動運動患肢，指導協助其進行肢體功能鍛煉。護理診斷及護理措施v五、潛在并發癥：貧血、癱瘓、v1.指導患者加強營養v2.B12需終身用藥，貧血時加用鐵劑，均衡攝取谷類、肝臟、蛋黃等含鐵食物。v3.指導患者加強肢體功能鍛煉。v4.加強生活護理v脊髓亞急性聯合變性(subacute combined degeneration of spinal cord)是由于維生素B12(Vit B12)缺乏所致的神經系統變性疾病。在老年人中多與惡性貧血伴發。常見病因為：Vit B12吸收障礙，如胃壁細胞分泌的內因子缺乏(自身

5、免疫反應、萎縮性胃炎、胃大部切除術后等)；小腸疾病(小腸吸收不良綜合征回腸切除等)；飲食中攝入不足；藥物妨礙吸收(新霉素等)；運鈷胺蛋白缺乏；寄生蟲病等。v別名：維生素B12缺乏癥,維生素B12神經病,亞急性混合變性v累及脊髓后索+側索+周圍神經 癥狀及表現v男女均可累及。一般中年后起病(4060歲)。病情逐漸加重。主要是脊髓后索、皮質脊髓束和周圍神經損害的表現，也可有視神經損害。可有精神癥狀和腦部癥狀，但較少。v最常首先出現的癥狀為全身乏力和對稱性肢體遠端的麻刺、燒灼、發冷等感覺異常，尤以下肢為甚。感覺異常可向上伸展到軀干，在胸腹部產生束帶狀感覺。脊髓側索變性時出現兩下肢無力或癱瘓，肌張力增

6、高，腱反射亢進和錐體束征陽性。后索變性時，下肢震動覺和位置覺等深感覺減退。因深感覺障礙產生不同程度的下肢共濟失調，肢體動作笨拙，步態不穩，踩棉花感，容易跌倒，閉目或在黑暗行走時更為明顯，肌張力和腱反射減退或消失。晚期有括約肌癥狀。周圍神經變性時，產生手套或襪子樣分布的淺感覺減退或消失，腓腸肌壓痛和肢端無力等。臨床體征的輕重程度根據病變對周圍神經、后索及錐體束影響的相對嚴重度而定。癥狀及表現v腦神經中除了視神經病變所表現的暗點、視力減退或失明外，一般不受影響。約5%患者有視神經損害。v少數患者出現猜疑、妄想、躁狂，后期有嗜睡、譫妄、癡呆、Korsakoff綜合征，或嚴重情緒低落，甚至出現憂郁等精

7、神癥狀。v部分患者有胃酸缺乏。一部分患者有輕度或嚴重的貧血，偶爾周圍血象正常，但骨髓中有惡性貧血的表現。可有輕微的舌炎，心慌、頭昏、雙下肢乏力和輕度水腫。有胃腸道疾病伴發時，有食欲減退、便秘或腹瀉等。v早期進行治療者，神經癥狀大多恢復。肢體癱瘓已逾兩年以上者療效較差。發病機制v維生素B12因分子中含鈷，因而又稱鈷胺素。食物中的B12需結合在蛋白質上，在胃中經酸水解或在腸內經胰蛋白酶，使其與蛋白質分開，然后和胃黏膜細胞分泌的一種特異糖蛋白所謂內因子(intrinsic factor，IF)結合，在回腸遠端吸收，通過回腸黏膜時，維生素B12與IF解離，同血漿中的轉鈷胺素結合，形成B12-T()復合

8、物。該復合物經血液運輸，可與細胞表面受體結合進入細胞轉化變為羥鈷胺素、甲基鈷胺素或5-脫氧腺苷鈷胺素，前者可以轉化為后二者，多儲存在肝中。甲基鈷胺素參與同型半胱氨酸的甲基化反應，生成蛋氨酸和四氫葉酸。5-脫氧腺苷鈷胺素催化甲基丙二酰CoA轉變為琥珀酰CoA。維生素B12缺乏可導致甲基四氫葉酸、半胱氨酸和甲基丙二酸尿癥。神經髓鞘的正常合成轉化受到干擾，正常細胞膜的結構可能被破壞，神經髓鞘出現變性退化，此為神經系統損傷的主要機制。也有學者認為神經系統損傷主要是由于維生素B12的依賴酶(蛋氨酸合成酶，methionine synthetase)失活，使蛋氨酸生物合成減少所致。該病的發生主要與長期維生

9、素B1、B12缺乏造成的神經損傷有關，造成缺乏的原因有長期營養不良、大量酗酒、胃病等，因從這一方面給予治療，其他治療無效。歸納病因及發病機制Vit.B12缺乏Vit. B12攝入不足Vit. B12消耗增加Vit. B12吸收不良Vit. B12代謝障礙核蛋白合成、核蛋白合成、髓鞘形成障礙髓鞘形成障礙神經系統病變神經系統病變血紅蛋白合成障礙血紅蛋白合成障礙巨細胞巨細胞低色素性貧血低色素性貧血SCD臨床表現臨床癥狀巨細胞低色素性貧血巨細胞低色素性貧血運動感覺障礙運動感覺障礙精神癥狀精神癥狀膀胱括約肌功能障礙膀胱括約肌功能障礙蒼白、倦怠、蒼白、倦怠、 腹瀉、舌炎腹瀉、舌炎雙下肢無力雙下肢無力 踩棉

10、花感踩棉花感四肢末端持續、對稱感覺異常四肢末端持續、對稱感覺異常雙下肢不全硬癱雙下肢不全硬癱易激惹、易激惹、抑郁、幻覺、精神混亂抑郁、幻覺、精神混亂診斷&中年以后亞急性起病&脊髓后索、錐體束及周圍神經受損癥狀體征&大細胞貧血&VitB12+葉酸后癥狀改善治療v病因治療v藥物治療v其他治療治療病因治療：v戒酒；改善膳食結構，給予營養豐富，特別是富含B族維生素的食物，多吃粗糧、蔬菜和動物肝臟等。v萎縮性胃炎可服胃蛋白酶合劑或飯前服用稀鹽酸合劑10ml，tid。治療v一旦確診或擬診本病應立即予大劑量維生素B12 方法：維生素B12 500-1000ug/d,im ,2-4周 維生素B12 500-1000ug 2-3次/周，im 2-3個月 維生素B12 500ug 2次/日，po,2-3個月 維生素B12吸收障礙者需終生用藥v貧血患者服用鐵劑。 硫酸亞鐵0.3-0.6g,po ,Tid或者10%枸櫞酸鐵劑溶液10ml,po,Tid 治療v中醫辨證v癱