1、癌癥患者的癥狀管理癌癥患者的癥狀管理主要內容主要內容癥狀癥狀管理理論管理理論癥狀評估癥狀評估癥狀管理實踐癥狀管理實踐癥狀管癥狀管理理論理理論癥狀評估癥狀評估癥狀管癥狀管理實踐理實踐癥癥 狀狀癥狀：癥狀：是對健康功能相關改變的感覺或認知，是主觀報告，其來源包括腫瘤本身、抗腫瘤或其他治療、腫瘤相關的衰弱以及并發癥。常見腫瘤癥狀常見腫瘤癥狀由腫瘤直接或間接引起的疾病相關癥狀由抗腫瘤或其他治療引起的治療相關癥狀癥狀管理癥狀管理理論理論癥狀評估癥狀評估癥狀管癥狀管理實踐理實踐2008年美國國家癌癥研究所（NCI）將癥狀管理定義為有嚴重威脅生命疾病的病人提供照護以改善生活質量定定 義義預防或盡早干預疾病、

2、治療帶來的副作用以及心理、社會和精神問題目目 的的癥狀癥狀管理管理癥狀管理癥狀管理癥狀癥狀管理理論及概念模型管理理論及概念模型癥狀管理理論（TSM）不悅癥狀理論（UST）癥狀體驗模型（SEM）癥狀體驗時間模型（SETM）癥狀管理理論（癥狀管理理論（TSMTSM）患者在采取一些措施后出現的較明確的、可測量的結果患者對癥狀的感知、評估和反應為避免、延遲或減輕癥狀的體驗，患者所采取生物醫學的、專業的及自解的策略不悅癥狀理論（不悅癥狀理論（USTUST）影響因素癥狀體驗結局指標強度、時間、困擾程度、性質等方面生理、心理、環境因素等認知、生理及社會功能等提高人們對不同背景下的癥狀體驗的理解，同時也為設計

3、有效的預防、減輕或管理不愉快癥狀及其負面效應的干預措施提供信息癥狀體驗模型癥狀體驗模型癥狀的時間體驗模型癥狀的時間體驗模型癥狀管癥狀管理理論理理論癥狀評估癥狀評估癥狀管癥狀管理實踐理實踐癌癥病人的癥狀評估方法癌癥病人的癥狀評估方法癥狀管理癥狀管理理論理論癥狀評估癥狀評估癥狀管癥狀管理實踐理實踐質性研究質性研究量性研究量性研究12量性評估方法與工具量性評估方法與工具* *MDMD AndersonAnderson消化道癌癥癥狀調查消化道癌癥癥狀調查表表（The The M.D. Anderson Symptom InventoryM.D. Anderson Symptom Inventory ，

4、MDASIMDASI) )* *MSASMSAS癥狀評估量癥狀評估量表表（Memorial Symptom Assessment Scale,Memorial Symptom Assessment Scale, MSASMSAS）* *癥狀困擾量癥狀困擾量表表（Symptom Symptom Distress Distress Scale,Scale, SDSSDS）* *癥狀體驗量癥狀體驗量表表（Symptom Experience Scale,Symptom Experience Scale, SESSES）* *RotterdamRotterdam癥狀評價癥狀評價表表（The The R

5、otterdam Symptom ChecklistRotterdam Symptom Checklist）13質性評估方法質性評估方法質性研究：質性研究：一種將觀察者置于現實世界之中的情境性活動。由一系列解釋性的身體實踐活動所構成目的：目的：深入了解癌癥在不同情境之下的心理感受與 疾病經歷具體方法：具體方法：訪問、談話、觀察、照片和自我備忘錄14質性評估方法的實施路徑質性評估方法的實施路徑關注什么？關注什么？A AB B如何關注如何關注？19癌癥癥狀評估癌癥癥狀評估-量性評估：告訴我們數據結果及背后意義-質性評估：復雜的內心感受與體驗-有待開展：混合性研究不同不同癌癥癥狀評估癌癥癥狀評估工具

6、工具癥狀癥狀評估工具評估工具厭食1.功能評估的厭食/惡病質治療問卷2.病人自我陳述食欲的數字量表或視覺模擬量表焦慮1.美國國家綜合癌癥網心理痛苦溫度計篩查工具2.廣泛性焦慮量表3.醫院焦慮與抑郁量表4.狀態特質焦慮量表照護者壓力和負擔1.照護者壓力指數2.照護者自我健康評價問卷3.Zarit負擔量表化療引起的惡心、嘔吐1.美國國家癌癥研究所癌癥 治療評價項目的常見不良反應事件評價標準2.多國癌癥支持治療協會的抗嘔吐工具3.數字評定量表不同不同癌癥癥狀評估癌癥癥狀評估工具工具癥狀癥狀評估工具評估工具認知障礙1.神經心理學測試2.神經影像和自我報告的測量方法便秘1.便秘評估量表2.美國國家癌癥研究

7、所癌癥治療評價項目的常見不良反應事件評價標準3.便秘評估量表抑郁1.醫院抑郁與焦慮表2.病人健康問卷3.貝克抑郁量表腹瀉1.腹瀉評定量表2.美國國家癌癥研究所癌癥治療評價項目的常見不良反應事件評價標準3.歐洲研究與治療組織的癌癥生活質量量表4.多維癥狀困擾量表不同不同癌癥癥狀評估癌癥癥狀評估工具工具癥狀癥狀評估工具評估工具呼吸困難有應答能力的：1.視覺模擬量表2.數字評定量表或Borg呼吸困難量表無應答能力的：1.評估呼吸急促或痛苦指征疲乏1.Piper疲乏修訂量表2.簡明疲乏量表3.癌癥治療性疲乏的功能狀態評估：疲乏（FACT-F）4.數字或視覺模擬量表5.病人主觀臨床結局評估信息系統疲乏簡

8、明量表潮熱1.美國國家癌癥研究所癌癥治療評價項目的常見不良反應事件評價標準的潮熱量表2.潮熱日記3.潮熱對日常生活干擾的評估量表淋巴水腫1.美國國家癌癥研究所癌癥治療評價項目的常見不良反應事件評價標準淋巴水腫量表2.淋巴水腫分期3.國際淋巴水腫學會的淋巴水腫分期4.標準、客觀及可重復的肢體體積測量5.受累部位的影像學檢查不同不同癌癥癥狀評估癌癥癥狀評估工具工具癥狀癥狀評估工具評估工具黏膜炎1.世界衛生組織的黏膜炎量表2.美國國家癌癥研究所癌癥治療評價項目的常見不良反應事件評價標準3.口腔疼痛的視覺模擬量表疼痛1.數字疼痛分級量表2.視覺模擬評分量表3.多維度評估工具：MD安德森癥狀評估量表周圍

9、神經病變1.美國國家癌癥研究所癌癥治療評價項目的常見不良反應事件評價標準2.神經病變評分標準3.癌癥治療/婦科腫瘤的功能評估神經毒性量表4.針對周圍神經病變病人的“Rasch-Built全面功能障礙評估量表5.視覺模擬評分量表用于疼痛或麻木評估預防感染無明確工具放射性皮炎1.腫瘤放射治療組的急性輻射疾病篩查標準2.美國國家癌癥研究所癌癥治療評價項目的常見不良反應事件評價標準3.腫瘤放射治療組和歐洲研究與治療組織的癌癥毒性標準4.腫瘤護理學會的放射治療病人護理記錄，使用的是常見不良反應評價標準不同不同癌癥癥狀評估癌癥癥狀評估工具工具癥狀癥狀評估工具評估工具皮膚反應1.美國國家癌癥研究所癌癥治療評

10、價項目的常見不良反應事件評價標準2.皮膚反應指數-163.皮膚病生活質量指數睡眠覺醒障礙1.多導睡眠圖，用以排除潛在的睡眠失調2.體動記錄儀3.病人主觀評價指標：匹茲堡睡眠質量指數、失眠嚴重程度指數、每日睡眠日記、美國國家衛生研究所睡眠障礙簡表癥狀管癥狀管理理論理理論癥狀評估癥狀評估癥狀管癥狀管理實踐理實踐癥狀管理科學途徑癥狀管理科學途徑監控監控關注細節關注細節管理管理評估評估解釋解釋EEMMAEEMMA癥狀管理癥狀管理理論理論癥狀評估癥狀評估癥狀管癥狀管理實踐理實踐評估（評估（evaluationevaluation）評估解釋管理監控關注細節01癥狀來源02癥狀產生的病理機制03嘗試過和（或

11、）失敗了的干預方法04癥狀對患者的影響解釋解釋（explanationexplanation）評估解釋管理監控關注細節01治療前，用通俗的語言解釋癥狀的發生機制，減少患者的負面心理作用02促進患者理解治療背后的原理03和患者討論治療方式管理（管理（managementmanagement）評估解釋管理監控關注細節01開展個體化治療，改善能夠改善的狀態02提供非藥物好和藥物治療03規律用藥預防持續的癥狀05書面說明，尤其是用藥方案，用藥時間等04治療方式盡量保持簡潔06難治性癥狀尋求同事建議07不用我已經沒有辦法了類語言監控（監控（monitoringmonitoring）評估解釋管理監控關注細

12、節01患者個體不同，藥物劑量不同，需持續評估，調整藥物和劑量02 監控新的癥狀出現，并及時處理關注細節關注細節（attention to detailattention to detail）評估解釋管理監控關注細節01關注細節，不作沒有根據的假設02 保持警醒，時刻問“為什么”我院癌癥癥狀管理實踐我院癌癥癥狀管理實踐焦慮、抑郁疼痛淋巴水腫放射性皮膚炎惡心、嘔吐睡眠覺醒障礙厭食、腹瀉、便秘癌性疲乏癥狀癥狀管理管理癌癥癥狀癌癥癥狀管理開展技術管理開展技術技術名稱技術名稱淋巴水腫綜合消腫治療（CDT）ICU氣管切開術后兩種聲門下滯留物吸引方法開胸術后排痰困難患者經口咽通氣管吸痰的護理經纖維支氣管鏡灌

13、洗吸痰法對胸部腫瘤術后排痰困難患者吸痰碘酊聯合金因肽治療壓瘡惡性梗阻性黃疸合并大量腹水患者行PTCD術后雙重固定引流管ICU 大便失禁患者三種大便管理方法晚期惡性腫瘤患者經皮內鏡下胃造瘺術安全管理晚期下咽及頸段食管癌患者經胃管狀成形術重建下咽后消化道的管理中醫食療配合多潘立酮在口腔癌術后鼻飼患者胃腸功能恢復中的應用疼痛管理實踐疼痛管理實踐癌痛規范化治療全程管理癌痛規范化治療全程管理癌痛癌痛篩查篩查癌痛癌痛評估評估癌痛癌痛診斷診斷動態動態評估評估癌痛癌痛治療治療患者患者宣教宣教出院出院隨訪隨訪以患者為核心，開展以患者為核心，開展GPMGPM全程管理全程管理疼痛管理實踐疼痛管理實踐癌痛癌痛規范化治

14、療規范化治療 20132013年獲原衛生部第一批年獲原衛生部第一批“癌痛規癌痛規范化治療病房范化治療病房”授牌，成為我省唯授牌，成為我省唯一的國家級示范病房一的國家級示范病房 建立癌痛篩查、評估、記錄的規范化、信息化管理，與醫院信息系統整合，疼痛作為第五大生命體征進行管理，癌痛質控數據自動提取43.02%44.80%47.73%48.25%48.58%0%20%40%60%80%100%2016年一季度年一季度2016年二季度年二季度2016年三季度年三季度2016年四季度年四季度2017年一季度年一季度96.39%96.22%96.07%96.62%97.11%0%20%40%60%80%1

15、00%201620162016201620178h評估完成率住院患者癌痛發生率疼痛管理實踐疼痛管理實踐癌痛護理專業發展與多學科合作癌痛護理專業發展與多學科合作1. 探索癌痛整合照護技術（1） 將癌痛護理納入姑息護理內容，重視全方位關注癌痛管理（2）在癌痛護理中納入心理支持與干預技術，重視癌痛的生理心理雙重影響（3）探索物理治療、中醫護理技術等在癌痛和癌痛治療并發癥管理中的應用2. 探索多學科合作癌痛綜合管理（1）癌痛專科護士、心理?？谱o士參與癌痛MDT，共處理患者100余例（2）參與超聲引導下神經阻滯、PCA、癌痛治療副反應預防性管理等癌痛MDT患者疼痛自我管理- 癌痛隨訪超過3000例疼痛患

16、者管理口袋日記本癌痛優質護理服務社區推廣全國好病例比賽二等獎疼痛管理實踐疼痛管理實踐癌痛管理應用推廣癌痛管理應用推廣四川省癌痛規范化病房建設與評審淋巴水腫管理實踐淋巴水腫管理實踐淋巴水腫綜合消腫淋巴水腫綜合消腫治療治療 CDTCDT篩查篩查CDTCDT評估評估CDTCDT診斷診斷CDTCDT治療治療患者患者宣教宣教出院出院隨訪隨訪以患者為核心，以患者為核心，開展開展CDTCDT全程全程管理管理動態動態評估評估CDT篩查雙下肢接受治療前正面/背面觀左下肢橡皮腫，質硬、皮膚嚴重皺褶，色素沉著，皮溫高，局部疣樣改變；右下肢橡皮腫，皮膚稍硬，雙下肢不對稱腫脹（淋巴水腫級）CDT評估2017-10-09

17、首次治療前：尺度cm010203040506070左下肢2731.5 49.555555353.553.5右下肢232532.5363340.54449.50刻度：以腳掌內側緣的足弓頂點為界，測量腳掌處周徑10刻度：以腳掌內側緣的足弓頂點為起點，向心方向10cm處為界，測量腳踝周徑20刻度：以腳掌內側緣的足弓頂點為起點，向心方向20cm處為界，測量小腿周徑30刻度：30cmCDT治療B超排除血栓、轉移，患肢皮膚無感染、破潰治療計劃：CDT1次/天，20次一療程治療措施：皮膚護理、手法淋巴引流、空氣波壓力治療、 壓力繃帶包扎、功能鍛煉皮膚護理喜遼妥軟膏外用軟化皮膚刺激性小的潤膚乳保持皮膚滋潤修剪

18、指甲，控制感染（腳氣、灰指甲）軟化、清潔防感染防止皮膚受損防止患肢受刺激不做損傷性操作（穿刺、刮痧、拔罐等）避免受傷，避免搔抓避免蚊蟲叮咬放射野皮膚愈合后避免過冷過熱避免衣褲、鞋襪過緊不佩戴腳鏈等飾品避免久站、久坐避免過量運動疣樣增生曾淋巴液漏褶皺嚴重角質化有皮膚皸裂的風險泵送法基本手法鏟送法定圈法旋轉法思路：先開通，后引流，手法要輕、慢、柔淋巴開通與手法引流 將下肢分為三部分，每部分分為三個面 引流時從健側至患側，從近心端至遠心端 手法輕、慢、柔淋巴開通與手法引流淋巴開通與手法引流 CDT治療時間為1-2小時/人/次，借助空氣波壓力治療儀可以節省一定人力 本例患者目前腿圍過粗，無法使用，但作

19、為后期一定程度好轉后的治療手段之一 注！空氣波壓力治療儀不可完全代替手法引流壓力繃帶包扎12356必要時彈力繃帶加壓包扎必要時彈力繃帶加壓包扎4功能鍛煉功能鍛煉意義促進淋巴回流及深部靜脈回流，幫助消腫功能鍛煉必須在接受壓力治療的前提下才能發揮效果，否則甚至會加重水腫！伸拉鍛煉指導患者深呼吸，促進淋巴液向靜脈回流熱身運動消腫鍛煉關節鍛煉不同速度原地踏步站立或久坐時，同時活動上下肢，重復15-30次站立或坐姿時，活動踝關節站立或久坐時，彎曲小腿拉伸腓腸肌群仰臥位，上抬整腿拉伸大腿肌肉，小腿彎曲拉伸股直肌伸拉鍛煉站立或久坐時，同時活動上下肢，重復15-30次站立或坐姿時，活動踝關節站立或久坐時，彎曲

20、小腿拉伸腓腸肌群仰臥位，上抬整腿拉伸大腿肌肉，小腿彎曲拉伸股直肌伸拉鍛煉轉歸日期尺度cm0102030405060702017-10-09左下肢2731.549.555555353.553.5右下肢232532.5363340.54449.52017-10-19左下肢252740.54546434754右下肢22243135323942472017-10-25左下肢26274041.53842.54652,5右下肢23243134.532394247CDT十七天數據對比，腿圍減少最多達十七天數據對比，腿圍減少最多達17cm！0102030405060左0左10左20左30左40左50左60左70左下肢腿徑改變左下肢腿徑改變10月9日10月19日10月25日轉歸治療前與治療10天后患肢正面治療前與治療10天后患肢背面膚色、皮溫、軟硬程度、褶皺情況以及患者自主墜脹感均明顯緩解轉歸首次治療前與治療17天后左下肢局部治療17天后雙下肢正面淋巴水腫綜合消腫治療開展情況淋巴水腫綜合消腫治療開展情況109521