1、科左中旗中醫醫院醫院區域治理制度中院委發2021第003號一、區域治理傳染病醫院劃分為清潔區、半污染區和污染區,嚴格區域管理.二、區域治理要求1、住院患者一律在污染區域活動,嚴禁進入清潔區和半污染區,如診斷、治療或其他需要,原那么上沿污染路線通行.2、醫院職工不得穿隔離衣進入清潔區,不得穿著白大衣、工作服等走出醫院大門.3、接診區和病區的醫護人員,遇有特殊情況,可臨時穿外出服沿清潔路線通行.4、進入病區工作4h以上的工作人員,應更換工作服、鞋襪,并按著裝要求,穿白大衣、戴帽子、醫用口罩.門診和病區的醫護人員進入不同病種病室應加穿隔離衣,工作完畢,立即脫去隔離衣,并嚴格消毒雙手.5、總務治理部門

2、維修工作及職能科室工作人員進入污染區工作,需在病區清潔加穿隔離衣、鞋套、戴帽子、醫用口罩和手套.工作完畢脫去污染防護用品,嚴格洗消雙手后,方可進入清潔區.6、從污染區搬運物品到清潔區必須嚴格消毒,運送清潔物品沿清潔路線通行,運送污染物品沿污染路線通行.7、醫院職工一律不得穿白大衣、工作服到職工食堂清潔餐廳就餐.8、來院探視家屬,作為清潔對象,原那么上眼清潔路線通行.陪護家屬按污染對象嚴格治理.9、院內各病區、各科室都必須做好經常性的隨時消毒,并進行終末消毒,以保證清潔區不受污染,污染區就地消毒,嚴格把好這三關.科左中旗中醫醫院門急診預檢篩查消毒隔離制度中院委發2021第004號一、預檢篩查治理

3、在門急診入口設專人治理,對突發傳染病疫情患者進行預檢篩查.二、診室要求設獨立診室及備用診室,篩查門診應遠離普通門診.三、防護醫務人員要嚴格遵守消毒隔離制度,所有出診人員要增強個人防護.L隔離診室醫務人員應根據疾病傳播途徑采取相應的隔離防護舉措,接觸高致病性呼吸道傳染病需穿白大衣、工作褲、工作鞋和鞋套,帶醫用口罩、手套,必要時穿隔離衣、戴護目鏡.2、接診每位患者后,均應洗手或采用快遞手消毒劑消毒雙手.3、接診疑似或確診突發傳染病病人后,應立即更換全部防護用品.4、搶救病人時應加穿防水圍裙,戴乳膠手套和防護面具,以防病人血液、體液噴濺污染.5、下班時應洗頭、洗澡、清潔口、鼻、外耳道等.四、消毒隔離

4、1、保證隔離門診及診室具備良好的通風條件,設置非手觸式流動水洗手設備酒己備快速手消毒劑診室入口處放置隔離衣、醫用口罩、手套、護目鏡等.2、醫療永平專室專用,診療完畢后需將所有物品用500mg/L有效氫消毒液進行擦拭消毒.3、空氣層流凈化標準治理,回風口每日清潔.4、地面堅持濕式清掃,墩布等用具用后隨時消毒,地面保持清潔,有體液、血液污染立即用500mg/L含氧消毒液或0.5%過氧乙酸消毒液浸潤消毒處理.5、污染區產生的廢物均按醫療廢物處理,損傷性醫療廢物裝入利器盒,其他醫療廢物裝入雙層黃色包裝袋進行處理.建立醫療廢物登記制度,記錄資料保存3年.6、病人排泄物、嘔吐物直接棄入廁所,經污水處理系統

5、進行消毒.7、床單、被套、枕套一人一用一更換；診桌、診椅、診床等每日清潔,凡被患者血液、體液污染后均應及時進行消毒處理.8、每日診療病人結束后,診室應進行終末消毒.五、督查醫院感染治理科要增強日常消毒隔離工作的檢查監督,有記錄和反響.科左中旗中醫醫院醫院感染病例監測報告制度中院委發2021第005號.一、醫院感染病例監測報告制度1、各級醫師為醫院感染病例的責任報告人,對醫院感染病例做到早發現、早報告、早隔離、早診斷、早治療.2、醫師發現可疑醫院感染病例及時報告主治醫師和科主任,科內進行討論確定是否為醫院感染,當時不能確診者要密切觀察其病情變化.3、醫師確診醫院感染病例及時報告主治醫師和科主任,

6、并與24h內報告醫院感染治理科,認真填寫醫院感染病例登記表和科內醫院感染病例記錄.主治醫師負責對上報醫院感染病例登記表的審核、把關并簽字.4、臨床科室發現可疑醫院感染流行,應及時上報科主任,并同時上報醫院感染治理科,主動配合醫院感染治理科進行流行病學調查和感染限制舉措的實施.二、定期匯總各臨床科室每月應匯總、分析本科室的醫院感染率、感染部位等,以便及時發現流行趨勢,有針對性地采取預防舉措,預防醫院感染爆發.三、處分為預防醫院感染謊報、漏報、瞞報的現象發生,及由此造成的醫院桿塔爆發,根據情節輕重追究科室及相關人員責任,并參照獎懲制度給予相應的處分.科左中旗中醫醫院臨床各科室消毒制度中院委發202

7、1第006后一、環境消毒1、治療室、換藥室每日常規紫外線照射消毒2次,治療室每周徹底清潔、消毒1次.2、物體外表每日用250mg/L含氧消毒液擦拭消毒2次.3、地面每日濕式擦拭2次.二、醫療用品消毒1、使用后的聽診器、血壓計等診療用品放在紫外線照射消毒箱內進行消毒經常翻動,使其全部照射到12、使用后的濕化瓶等用超聲清洗機清洗,沒有清洗機用500mg/L含氧消毒液浸泡消毒30min后用清水沖洗干凈晾干備用.3、體溫表使用后用0.5%過氧乙酸消毒液浸泡消毒.三、床單位消毒L床位每日濕式清掃1次,床單、被套、枕套等每周更換1次,危重病人每日更換,有污染隨時更換.2、病人出院,床單位進行終末消毒.四、

8、手的清洗消毒醫務人員接觸病人后使用快遞手消毒劑或流動水消洗雙手.科左中旗中醫醫院醫院感染培訓制度中院委發2021第007號一、培訓部門醫院感染知識培11由繼續教育治理部門負責,醫院感染治理科協助共同完成.二、培訓與考核L醫務人員必須積極參加預防、限制醫院感染相關知識的繼續教育課程和學術交流活動,醫院感染治理專職人員每年不少于15學時,其他治理與醫務人員每年不少于6學時.2、對新上崗人員、進修生、實習生進行醫院感染知識的崗前培訓,時間不得少于3學時,考核合格前方可上崗.3、對重點科室有針對性地進行醫院感染知識的培訓.4、醫務人員參加醫院感染知識試卷問答,每年1次.科左中旗中醫醫院消毒藥械治理制度

9、中院委發2021第008號醫院消毒是預防醫院內感染的重要舉措之一,消毒藥械是否有效,消毒方法是否合理,能否到達預定的消毒效果,消毒藥械的正確選用至關重要.為使臨床應用有效的消毒藥械,保證醫療平安,參照?醫院感染治理方法?和?消毒治理方法?制定消毒藥械使用治理制度.一、治理部門責任1、醫院感染治理委員會負責對全院使用的消毒滅菌藥械進行監督治理.2、醫院感染治理科根據國家有關規定,負責對全院消毒滅菌藥械的購入進行監督把關,對其存儲和使用進行監督、檢查和指導,存在問題及時匯報醫院感染治理委員會.3、采購部門應根據臨床需要及醫院感染治理委員會對消毒滅菌藥械選購的審定意見進行采購,根據國家有關規定,查驗

10、必要的證件,保證進貨產品的質量,并按有關要求進行登記.二、消毒藥械存放、使用及治理要求1、消毒藥械衛生許可批件的有效期滿前,采購部門應及時向供貨單位索要新證件的復印件.2、消毒藥械的命名、標簽含說明書應當符合衛生部的有關規定,進口消毒藥械要有中文標識.3、消毒藥應于枯燥、通風、避光的物架上保存,距離地面20cm,距離墻壁25cm,距離屋頂250cm,近效期先用,遠效期后用.4、醫院自配消毒藥劑,應嚴格根據無菌技術操作程序和所需濃度準確配制,并按要求登記配制濃度、配置日期、有效期等,以備查驗.5、各科室應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥械的使用濃度、配制方法、更換時

11、間、影響消毒滅菌效果的因素等,發現問題及時報告醫院感染治理科予以解決.6、使用部門對應用中的消毒劑定期進行化學監測,如含氧消毒劑、過氧乙酸等應每日監測,并按要求登記；醫院感染治理科進行生物監測,每季度1次.7、引進、購置新的消毒藥械,由使用單位、醫院感染治理科和采購中央共同簽署消毒藥械購置申請三聯單.科左中旗中醫醫院一次性醫療衛生用品使用治理制度中院委發2021第009號為增強一次性使用無菌醫療用品器械的監督治理,國務院、衛生部和國家藥監局均已下發重要文件,為標準一次性醫療用品的購入、儲存、使用及用后處理等各環節的治理,保證產品使用平安有效,維護廣闊患者的合法權利,消毒醫療平安隱患,特制定如下

12、制度.一、一次性使用無菌醫療用品的采購及庫房存放要求1、醫院所用一次使用無菌醫療用品必須由采購中央統一集中采購,使用可使不得自行購入.2、醫院應從具有?醫療器械生產企業許可證?或?醫療器械經營企業許可證?的企業購進合格產品.3、采購中央采購一次性無菌醫療用品必須索取以下證件：1從生產企業購入時要查驗的證件1加蓋本企業印章的?醫療器械生產企業許可證?、?醫療器械產品注冊證?、?衛生許可證?的復印件及產品合格證.2加蓋本企業印章和企業法定代表人印章或簽字的企業法定代表人的委托授權書原件、委托授權書應明確授權范圍.3銷售人員的身份證.4省級衛生行政部門核發的備案憑證.進口一次性使用醫療用品應有衛生部

13、的備案憑證.2從經營企業購入時要查驗的證件1加蓋本企業印章的?醫療器械經營企業許可證?、?醫療器械產品注冊證?的復印件及產品合格證.2加蓋本企業印章和企業法定代表人印章或簽字的企業法定代表人的委托授權書原件、委托授權書應明確授權范圍.3銷售人員身份證.4省級衛生行政部門核發的備案憑證.進口一次性使用醫療用品應有衛生部的備案憑證.4、器械治理部門應建立一次性無菌醫療用品驗收制度,嚴格執行并做好記錄.嚴禁采購未經注冊、無合格證實、過期或者淘汰的產品.質量驗收包括以下工程.1訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄賬號應與生產企業/經營企業相一致.(2)查驗每箱產品的檢驗合格證、生產日期、消毒或滅菌日期、產品標

14、識和失效期等；進口的一次性無菌醫療用品應具有滅菌日期和失效期等中文標識.(3)產品包裝有無破損,標識不清等.5、醫院庫存保管部門應專人負責,并建立登記賬冊,記錄每次訂貨與到貨的時間、生產廠家、供貨單位、產品名稱、規格型號、產品數量、單價、生產批號、滅菌批號、產品有效期、出廠日期、衛生許可證號、供需雙方經辦人簽字等.根據記錄應能追查到每批一次性醫療用品的進貨來源.6、一次醫療用品應存放陰涼枯燥、通風良好的物架上,距地面“0cm,據墻壁之5cm.不得將包裝破損、失效、霉變的產品發至使用科室.二、一次性使用無菌醫療用品的使用治理1、使用科室與庫房保存部門要建立嚴格的領用登記制度.2、使用科室在使用前

15、應檢查一次性使用無菌醫療用品的小包裝有無破損、失效、產品有無不潔;爭等.預防過期、不合格產品用于臨床.3、使用時假設發生熱原反響,感染或其他異常情況時,必須及時留取標本送檢,按規定詳細記錄,報告醫院感染治理科和器械設備采購部門.4、醫院使用一次性無菌醫療用品發生嚴重不良事件時,應在事件發生后24h內報告院領導,同時報告衛生行政部門和藥品監督治理部門.5、醫院發現不合格或質量可疑產品時,應立即停止使用,封存,并及時報告藥品監督治理部門.不得擅自做退、換貨處理.三、一次性使用無菌醫療用品的用后處理一次性使用輸血器袋X輸液器、注射器、血液透析用的透析器、透析管路,與液體、血液直接接觸的各種介入性管道

16、等可放入雙層黃色包裝袋直接燃燒；注射器針頭、各種穿刺針應放入利器盒燃燒處理.科左中旗中醫醫院職工健康保護制度中院委發2021第009號一、醫院職工職業健康保護制度1、教育處對全體職工進行勞動保護、預防醫院感染及平安生產的培訓教育,并納入繼續教育工程,每年至少一次,特別是對重點部門、重點崗位、重點責任人要有針對性地培訓、保證培訓率到達100%.2、對在職職工每兩年進行一次健康體檢,對重點部門職工透析室、導管室、手術室、產房、嬰兒房、供給室、各實驗室、輸血科、醫療廢物暫存處每年進行一次體檢.對新職工進行崗前體檢,建立、保存職工健康檔案.3、通過健康體檢,對職工的健康狀況進行評估,以作為合理安排、調

17、整或限制工作的參考依據.4、對新來院職工進行乙肝疫苗的免疫接種.對重點部門,如透析室、內鏡室、手術室、產房、嬰兒房、供給室、檢驗科、血庫、洗衣房、醫療廢物暫存處等的職工進行乙肝抗體的檢查,對沒有產生抗體或低于有效抗體的職工進行乙肝疫苗的免疫復種.在流感高發季節,對門診部等窗口職工和感染性疾病科的醫務人員進行流感疫苗接種.5、受到職業暴露的職工應及時、詳細的填寫職業暴露登記表并主動上報,醫院感染治理科應對職業損傷報告進行登記,并進行原因分析,根據分析結果及時采取防范舉措,以預防類似事件發生.6、職業門診對遭受感染或職業暴露的醫務人員根據處理流程進行定期的追蹤隨訪,并登記存檔.二、醫院職工遭受感染

18、或職業暴露后的緊急處理規定1、白班職工遭受感染或職業損傷后應首先報告本科室主任或護士長,科主任或護士長在職業暴露確認單上進行簽字確認,盡快安排到職工門診接受緊急處理局部處理和預防性投藥,夜班或節假日在班的職工發生職業暴露后由總值班護士長簽字確認,立即到門診部接受緊急處理局部處理和預防性投藥,并填寫職業暴露登記表.2、將職業暴露損傷情況納入護士長早交班內容,護士長督促職業暴露損傷人員填寫職業暴露登記表,登記表由醫院感染管理科設計,交由護理部治理下發,填好的登記表由醫院感染治理科收取存檔.3、在發生職業暴露后由職工門診將暴露情況記入職工健康檔案,職工門診及時安排必要的預防接種或服藥門診部和皮膚感染

19、門診應配備一定數量的藥品和疫苗,并進行追蹤、隨訪、監測該職工的健康狀況,根據監測結果對該職工工作安排、調整或工作限制提出建議,并報告主管院長.記錄資料并存檔.4、職工發生職業暴露后,本人先墊付預防用藥和相關檢測的費用,待處理完畢后,持職業暴露確認單和繳費單據由醫務部主任簽字后報銷.5、醫院感染治理科應及時組織調查遭受感染或職業暴露的原因,提出具體預防限制舉措,及時與教育處協商是否需要對有關職工進行相應的教育或培訓的意見,并報告主管院長.三、醫務人員感染防護治理制度L醫院應為醫務人員提供平安的工作環境和可靠的防護用品.2、醫院采用多種形式定期對全院職工進行職業平安防護培訓,將職業暴露防護納入進修

20、生、畢業生崗前培訓內容,將有效限制醫院感染和預防職業暴露作為醫務人員的責任和義務,嚴格落實.3、嚴格執行各種診療操作常規、效勞流程和防護舉措,防止因違規操作或防護不當造成的人身傷害以及醫院感染的發生.科室領導認真進行日常平安工作督查,及時發現、糾正各種違規現象.對違反操作規程造成的職業暴露者,給予處分.4、醫院感染治理科制定嚴格、標準和可行性強的職業暴露保護制度以及處理流程.5、醫院感染治理科負責職工暴露登記表的匯總和分析,并將分析結果報告院領導和北京市醫院感染治理質量限制和改良中央,門診部那么負責將情況報告屬地疾病預防限制中央CDC.四、醫院職工遭受感染或職業暴露后的報告流程圖1-2-1科左

21、中旗中醫醫院醫療廢物治理制度中院委發2021第010號依據國務院?醫療廢物治理條例?、衛生部?醫療衛生機構醫療廢物治理方法?以及有關醫療廢物處理文件精神,制定醫療廢物治理制度.一、醫療廢物治理責任人醫療廢物處理堅持屬地治理原那么,行政第一把手為責任區域的責任人,切實履行責任,保證醫療廢物的平安治理.二、醫療廢物治理1、嚴格醫療廢物分類收集2、醫療廢物的運送,堅持效勞流程,嚴防遺撒.3、收集醫療廢物人員做好個人防護.4、醫療廢物暫存處設施、治理達標.5、醫療廢物交接手續齊備.6、建立醫療廢物處理監督檢查制度,預防違反治理規定的行為發生.7、督查工作中發現問題視情節輕重給予處分.具體實施辦法見?醫院感染限制獎懲制度?.科左中旗中醫醫院醫院感染限制獎懲制度中院委發2021第011后為進一步強化規章制度的實施,定期考評醫院感染治理工作,及時通報、反響考評結果并給予獎勵或懲罰.