1、腸梗阻分類及救治概述腸梗阻，指腸內容物通過障礙(不能順利通過腸道)，通俗地講就是腸道不通暢。這里腸道通常是指小腸（空腸、回腸）和結腸（升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸）。急性腸梗阻是最常見的外科急腹癥之一，在急診室可常常遇到。由于種種緣由，死亡率仍較高，約為5%10%；若再發生腸絞窄，死亡率可上升到10%20%。病因引起腸梗阻的緣由可分為機械性和非機械性兩大類。易于理解，機械性腸梗阻是指腸道被堵塞，其緣由可由于腸管本身病變、腸管外壓迫和腸管內異物堵塞3種情況。細分起來，腸管本身病變可以是先天性的（如閉鎖、狹窄、發育不全）、炎癥性（如克羅恩氏病、細菌性和放射性小腸炎）、腫瘤（原發或轉移、惡性或良

2、性）、腸套疊等；腸管外壓迫可以是疝（內、外疝）、粘連、先天性條索、扭轉、腫塊壓迫（如腫瘤、膿腫、血腫、變異血管）；腸內異物堵塞可以是食入異物、膽石、糞石或糞便、鋇劑、寄生蟲。非機械性腸梗阻一類是神經肌肉紊亂，包括麻痹性腸梗阻、腸段神經節缺如（如巨結腸癥）；另一類是血管閉塞如動脈或靜脈。有味的是不同的國家和地區及不同年月，不同緣由引起的腸梗阻的發生率有差別。總的趨向是嵌頓性外疝引起的相對下降，而繼發于腹內粘連則相對上升。疾病分類（一）按梗阻的緣由分為：1 機械性腸梗阻2 非機械性腸梗阻（動力性腸梗阻 、缺血性(血運性)腸梗阻）（二）按腸壁血供情況(局部病變)分為：1 單純性腸梗阻：僅有腸腔堵塞，

3、而無腸壁血供障礙；2 絞窄性腸梗阻：在腸腔堵塞時，腔壁因血管被絞窄而壞死；（三）按梗阻發生的部位分為：1小腸梗阻：又可分為高位小腸梗阻和低位小腸梗阻；2結腸梗阻：（四）按梗阻程度分：1. 完全性梗阻；2. 不完全性梗阻。（五）按起病緩急分：1 急性腸梗阻2 慢性腸梗阻必須指出，腸梗阻的分類是為了指導臨床治療，不同類型腸梗阻的治療原則不同。此外，腸梗阻的類型，可隨病理過程的演化而轉化，不是固定不變的。疾病危害(病理生理)腸梗阻的危害大，病情兇險，具有較高的死亡率。這些危害主要是腸梗阻引起的全身和局部病理生理轉變所導致。這些病理生理轉變主要有：（1） 腸膨脹：腸梗阻發生后，腸腔內因大量氣體不能排出

4、而積聚，導致腸膨脹。氣體的來源主要（約70%）是病人消化道進入的空氣。腸膨脹引起腸腔內壓增高，腸壁變薄，腸壁血循環受到嚴峻障礙。此外，腸腔膨脹時腹壓增高，橫膈上升，腹式呼吸減弱，可影響病人的呼吸和循環功能；（2） 體液、電解質丟失和酸堿平衡紊亂：正常人每天分泌的唾液、胃液、膽胰液、小腸液及攝入液體約810L，幾乎全部被腸管（主要在小腸）吸取，僅100200ml隨糞便排出。腸梗阻時由于頻繁嘔吐，體液和電解質嚴峻丟失。臨床上消失嚴峻脫水，低血容量休克。腎臟也由于灌注量不足，尿少，消失腎功能衰竭。（3） 腸絞窄壞死：梗阻持久時腸壁張力上升，會發生腸壁的血循環障礙。首先是腸壁靜脈回流受阻，腸壁淤血，腸

5、壁通透性增加，有相當量的血漿滲出。繼腸壁動脈血運發生障礙，甚至腸壞死、裂開；（4） 感染：腸梗阻時，腸道內細菌迅速過度增殖，菌群失調。由于腸粘膜屏障嚴峻破壞，腸道內細菌亦可移位到腸外臟器，導致腸源性感染；（5） 毒素吸取：絞窄性腸梗阻產生的毒素來自細菌的產物和壞死組織分解產物。毒素通過腹膜進入血液，產生嚴峻毒血癥，甚至中毒性休克。癥狀腸梗阻的主要臨床表現是腹痛、嘔吐、腹脹，無大便和無肛門排氣。（一）腹痛：單純性機械性腸梗阻一般為陣發性猛烈絞痛。（二）嘔吐：嘔吐在梗阻后很快即可發生，然后即進入一段靜止期，再發嘔吐時間視梗阻部位而定。（三）腹脹：腹脹一般在梗阻發生一段時間以后開頭消失。（四）排便排

6、氣停止：在完全性梗阻發生后排便排氣即停止。（五）休克：早期單純性腸梗阻病員，全身情況無明顯變化，后可消失脈搏細速、血壓下降、面色蒼白、眼球凹陷、皮膚彈性減退，四肢發涼等征象。腸梗阻最主要的臨床癥狀是腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便(無大便和無肛門排氣)四大癥狀。（1） 腹痛：單純性機械性腸梗阻因腸蠕動增強，常有陣發性腹絞痛。腹痛發作時病人常自感腹內有氣體竄行，可見到或捫到腸型，聽到高亢腸鳴音；如果是不完全腸梗阻，當氣體通過梗阻后，幸福驟然減輕或消失；腸扭轉和腸套疊時，因腸系膜過度受牽拉，幸福為持續性并陣發性加重；到病程晚期由于梗阻以上腸管過度擴張、收縮乏力，幸福的程度和頻率都減輕；當消失腸麻痹后

7、，腹痛轉變為持續性脹痛。（2） 嘔吐：嘔吐的頻度、嘔吐量及嘔吐物性狀隨梗阻部位的凹凸而有所不同。高位梗阻(主要指十二指腸和空腸近側)嘔吐消失較早、較頻繁，嘔吐量較多；低位梗阻嘔吐消失較晚，次數也較少，嘔吐量較少，低位梗阻由于細菌繁殖的作用，嘔吐物還具有糞臭味。（3） 腹脹：梗阻時因腸管擴張而引起腹脹。腹脹程度因梗阻是否完全及梗阻部位而異。梗阻越完全，部位越低，腹脹越明顯；有時梗阻雖完全，但由于腸管貯存功能丟失，嘔葉早而頻繁，亦可不消失腹脹；若不注意這一情況，可導致漏診、誤診。閉拌型腸梗阻常表現出不對稱性腹部膨脹，有時可在該處捫到擴張的腸管。（4） 停止排氣排便：腸梗阻由于腸內容物運送受阻，不能

8、排出體外，故肛門停止排氣排便。但必須注意，梗阻部位遠端的腸內容物仍可由蠕動下送。因此，即使完全梗阻，在這些內容物排凈之前，患者可連續有排氣排便，只是在排凈之后才不再有排氣排便。當然，在不完全性梗阻，排氣排便現象不會完全消失。此外，腸梗阻的臨床癥狀還有水、電解質和酸堿平衡紊亂，遇有絞窄性梗阻、腸壞死，可消失休克:早期單純性腸梗阻病員，全身情況無明顯變化，后可消失脈搏細速、血壓下降、面色蒼白、眼球凹陷、皮膚彈性減退，四肢發涼等征象。腹膜炎和胃腸出血等表現。體格檢查腸梗阻病人體格檢查時可見患者呈脫水狀，腹部膨隆，也可有不對稱性隆起。腹部叩診呈鼓音，聽診有伴隨腸蠕動的氣過水聲或高亢金屬音。捫診可發現腹

9、部包塊或腹膜炎體征。全身檢查極為重要，尤其應注意各種腹外疝的好發部位，以免漏診由疝引起的腸梗阻。腹部體征：機械性腸梗阻常可見腸型和蠕動波。腸扭轉時腹脹多不對稱。麻痹性腸梗阻腹脹均勻；單純性腸梗阻腸管膨脹，有輕度壓痛。絞窄性腸梗阻，可有固定壓痛和肌緊張，少數病員可觸及包塊。蛔蟲性腸梗阻常在腹部中部觸及條索狀團塊；當腹腔有滲液時，可消失移動性濁音；絞痛發作時，腸鳴音亢進。有氣過水聲、金屬音。腸梗阻并發腸壞死、穿孔時消失腹膜刺激征。麻痹性腸梗阻時，則腸鳴音減弱或消失。低位梗阻時直腸指檢如觸及腫塊，可能為直腸腫瘤，極度進展的腸套疊的套頭或腸腔外的腫瘤。幫助檢查X線檢查：腹部X線平片檢查對診斷有幫助，攝

10、片時最好取直立位，如體弱不能直立可取左側臥位。對腸梗阻最有幫助的特別檢查是腹部平片與鋇灌腸。直立位腹部平片可顯示腸拌脹氣，空腸粘膜的環狀皺襞在腸腔充氣時呈“魚骨刺”樣，結腸可顯示結腸袋，腸腔充氣的腸拌是在梗阻以上的部位。小腸完全性梗阻時，結腸將不顯示。左側結腸梗阻，右側結腸將有充氣。低位結腸梗阻時，左半結腸可以有充氣。但需提醒的是鋇灌腸可用于疑有結腸梗阻的病人，它可顯示結腸梗阻的部位與性質。但在小腸急性梗阻時忌用胃腸鋇劑造影的方法，以免加重病情。水溶性造影劑的平安性要大得多。大家生疏的B超檢查雖然簡便，但因腸拌脹氣，影響診斷的效果，而CT診斷的精確性優于B超，能診斷出明顯的實質性腫塊或腸腔外有

11、積液，有時腹部CT還能發現造成腸梗阻的病因和病變部位，為手術供應重要的信息。化驗檢查：血常規白細胞計數，血紅蛋白、紅細胞壓積均有增高，尿比重也增高，血pH值及二氧化碳結合力下降，血鉀降低。診斷腸梗阻的診斷實際上是件比較簡單的工作，必須回答下面幾個問題，以便決定處治方案：（1）明確是否存在腸梗阻。（2）了解梗阻是否完全：完全性腸梗阻與不完全性腸梗阻的處理不同，后者有較充裕的時間作比較深化細致的檢查。（3）梗阻部位：屬高位還是低位。腹部X線片對梗阻部位推斷有重要意義，必要時行胃腸造影或鋇劑灌腸、腹部CT檢查，更有助于確診梗阻部位。（4）梗阻的性質：是單純性或絞窄性。鑒別單純性和絞窄性腸梗阻特別重要

12、，由于后者有發生腸壞死穿孔的危險。但絞窄腸梗阻無任何絞窄征象占3%13%。因臨床表現和X線檢查都難以精確鑒別是單純性或絞窄性，所以有主張3天機械性腸梗阻宜早期手術，但意見尚不全都。（5）梗阻的病因：腸梗阻最常見緣由為粘連，因此，凡有腹部手術史、腹部外傷史以及腹腔與盆腔炎史者，均有發生粘連性腸梗阻的可能；如結核病者有患腸結核及結核性腹膜炎所致粘連梗阻之可能；常常低熱、腹痛、大便不規章的病人，發生腸梗阻應想到克羅恩病的可能；腹外疝、腸扭轉腸套疊、先天性腸道畸形亦是腸梗阻常見病因。凡有機械性腸梗阻應常規檢查外疝好發部位，尤其肥胖女性病人注意有無股疝，曾有腸梗阻病人到手術臺上皮膚消毒時，方發現嵌頓的疝

13、塊。新生兒腸梗阻多為腸道先天性狹窄或閉鎖；2歲以下幼兒以腸套疊多見；兒童則以蛔蟲腸梗阻多見。青壯年飽餐后做猛烈活動以腸扭轉常見；老年人以結腸癌或糞便堵塞多見；腹內復發癌或轉移癌伴腸梗阻，大多是癌腫所致；如有心房纖顫、心瓣膜病變，腸系膜可能消失血管栓塞所致的血管性腸梗阻。因此腸梗阻診斷成立，除了對梗阻部位、病因診斷外，必須對病情進行分析，即對梗阻的程度和性質做出診斷，提出處理對策。病情診斷包括確定是完全性或部分性、機械性或動力性、單純性或絞窄性腸梗阻。原則上動力性腸梗阻不需手術治療，機械性完全性腸梗阻需手術治療，絞窄性腸梗阻更需急診手術治療。腹部陣發性絞痛、嘔吐、腹脹、停止排便、排氣、腸型、腸鳴

14、音亢進、氣過水聲是診斷腸梗阻的依據。最后，X線檢查可以證實臨床診斷。治療原則腸梗阻的治療包括非手術治療和手術治療，治療方法的選擇依據梗阻的緣由、性質、部位以及全身情況和病情嚴峻程度而定。不論接受何種治療均首先訂正梗阻帶來的水、電解質與酸堿紊亂，改善病人的全身情況。腸梗阻的治療原則：訂正水、電解質、酸堿平衡失調；補充循環血量；降低腸內張力；使用抗生素，防治感染；解除梗阻緣由，恢復腸道通暢；手術處理腸絞窄。（一）基礎治療1訂正水、電解質紊亂和酸堿失衡：不論接受手術和非手術治療，訂正水、電解質紊亂和酸堿失衡是極重要的措施。2胃腸減壓：是治療腸梗阻的重要方法之一。3防治感染和毒血癥：應用抗生素對于防治

15、細菌感染，從而削減毒素的產生都有肯定作用。此外，還可應用冷靜劑、解痙劑等一般對癥治療，止痛劑的應用則遵循急腹癥治療的原則。（二）解除梗阻可分手術治療和非手術治療兩大類。1手術治療：各種類型的絞窄性腸梗阻、腫瘤及先天性腸道畸形引起的腸梗阻，以及非手術治療無效的病人,適應手術治療。對絞窄性腸梗阻經短期術前籌備，補足血容量，應盡早手術。但若伴有休克，則需待休克訂正或好轉后手術比較平安。有時估量已有腸壞死存在，而休克又一時難以訂正，則一面抗休克，一面手術，將壞死腸段切除，休克才會緩解。腸梗阻的手術目的是解除梗阻緣由，恢復腸道通暢，但簡略手術方式應依據梗阻的緣由、部位、性質、病程早晚以及全身狀況來決定。

16、如粘連性腸梗阻手術方式就很多，難易程度相差甚遠，輕者僅需切斷一條纖維束帶，重者令術者難以操作，不得不被迫切除大量腸袢，或行短路吻合，或作腸造口減壓術以求緩解梗阻癥狀，更有甚者因粘連過重未能施行任何其它操作而中止手術，可見要處理好粘連性腸梗阻手術并非易事，需要在術前有完善的手術方案與良好的技術籌備2非手術治療：是每一個腸梗阻病人必須首先接受的方法，此法也是手術前必不行少的治療措施，除禁飲食、胃腸減壓，訂正水、電解質紊亂、酸堿平衡失調外，還可接受中醫中藥幫助治療。在接受非手術療法的過程中，需嚴密觀察病情變化，以免丟失手術時機而影響預后。（1） 胃腸減壓治療：胃腸減壓抽出積聚在梗阻上端的氣體和液體，

17、降低腸內張力，有利于改善腸壁血循環，減輕全身中毒癥狀，改善呼吸、循環功能。有效的胃腸減壓對單純性腸梗阻和麻痹性腸梗阻可達到解除梗阻的目的，對于需要手術者也是一種良好的術前籌備；（2） 液體治療：重點在訂正水、電解質、酸堿平衡失調，腸絞窄時因丟失大量血漿和血液，故在適當補液后應輸全血或血漿；（3） 營養支持治療：腸梗阻時手術或非手術治療都有相當一段時間不能進食，所以營養支持很重要。一般的外周靜脈輸液通常達不到營養支持的要求，可接受全胃腸外營養，也就是通過靜脈途徑輸注身體所必需的營養液。腸梗阻時接受全胃腸外營養，既可作為術前的籌備，也可作為非手術治療或術后不能及早進食的支持治療。若腸梗阻解除和腸功

18、能恢復，最好盡早口服。不能進正常飲食的病人，可進要素膳食；（4） 抗生素治療：腸梗阻時，在梗阻上端腸腔內細菌可迅速繁殖。腸梗阻病人應使用針對需氧和厭氧的抗生素。預后腸梗阻是普外科最常見的急腹癥之一，雖然醫學有了很大的進展，但腸梗阻死亡率仍較高，約為5%10%；若再發生腸絞窄，死亡率可上升到10%20%，應引起注意，患者應前往正規醫院進行診治。有些腸梗阻在正確解除梗阻緣由后可能獲得徹底治愈。約90%粘連性不全性腸梗阻可通過保守治療獲得緩解，但其中50%可能會復發。粘連性腸梗阻概述粘連性腸梗阻是腸粘連或腹腔內粘連帶壓迫所致的腸梗阻，較常見。占各類梗阻的1920。病因腸粘連、粘連帶是由于腹部手術、炎

19、癥、創傷、出血、異物刺激等所引起，常見有兩大類：廣泛性粘連、包括片狀粘連；索帶狀粘連。粘連最常見的部位是小腸、容易發生在闌尾切除手術后（尤其是闌尾穿孔腹腔引流術后）或盆腔手術后。癥狀1暴飲暴食后近端腸內容物驟然增多，不能順利通過已狹窄的腸腔,形成相對的梗阻。2粘連部位發生炎癥或粘連水腫，以及食物殘渣，異物的堵塞，都能導致腸腔狹窄。癥狀主要有陣發性腹絞痛與反復嘔吐、吐物為黃綠色液體，甚至為糞汁樣，摸到腸型及聽到高亢腸鳴音。檢查 腹部線透視及平片：可見小腸充氣有張力及液平面。結腸不充氣，鋇灌腸見結腸癟縮無氣，即可確診為完全性機械性小腸梗阻。腹腔穿刺：抽出血性腹水多為絞窄性腸梗阻。治療 治療粘連性腸

20、梗阻重要的是要區分是單純性還是絞窄性，是完全性還是不完全性。由于手術治療并不能消除粘連，相反地，術后必定還要形成新的粘連，所以對單純性腸梗阻，不完全性梗阻。特別是廣泛性粘連者，一般選用非手術治療。中藥治療可用復方大承氣湯，癥狀體征輕者用生植物油或理氣寬腸湯。也可協作針刺足三里。如手術后早期發生的粘連性腸梗阻，多為單純性腸梗阻，而且這種新形成的粘連，日后可部分或全部吸取，非手術治療效果常較滿足。 粘連性腸梗阻如經非手術治療不見好轉甚至病情加重，或懷疑為較窄性腸梗阻，特別是閉袢性梗阻，手術須及早進行，以免發生腸壞死。對反復頻繁發作的粘連性腸梗阻也應考慮手術治療。專家觀點（一）、粘連性腸梗阻的手術時

21、機問題：粘連性腸梗阻是機械性腸梗阻最常見的一種，在腸梗阻中術后粘連性腸梗阻占20%63%。粘連性腸梗阻可發生于手術后任何時間，術后1年和10年內發生者分別占37.8%和4 0%，以腹部手術后尤其是下腹部、盆腔手術發生率高。組織受到損傷后，有一愈合過程，產生粘連是組織愈合機制的一部分，是一必定的過程，無這一過程組織將不能愈合，但過多或者粘著的范圍或部位不當則將影響正常生理功能，正如軟組織損傷后瘢痕過大、過多，將影響軀干肢體的正常功能一樣，腸梗阻就是腹腔內粘連不當的表現。但是，并非全部的腸粘連必定會發生氣械性腸梗阻。有學者將腸粘連大致分為非梗阻性腸粘連和梗阻性腸粘連兩大類，兩者之間有時可相互轉化，

22、但又是完全不同的兩種病理狀態。非梗阻性腸粘連的病人，一般情況下無明顯的臨床癥狀，有的甚至終身無需治療。但在飲食不當、過度勞累、情緒變化等誘因影響下，無癥狀的腸粘連可進展成為粘連性腸梗阻。多數病人在發生氣械性腸梗阻就醫之前較長的一段時間內，有多次腹部隱痛、腹脹或嘔吐，經休息、自行掌握飲食后得到緩解的經歷。促使腸粘連發生氣械性腸梗阻的誘因中，暴飲暴食最為常見。過快、過量的進食，短時間內粘連近側端腸腔內容量增加，不能順利通過，而不潔的食物殘渣，可使粘連段腸粘膜發生炎癥性水腫，加重狹窄的程度。以往，對粘連性腸梗阻實行非手術治療還是手術治療有爭論，支持非手術治療醫生的理由是：一方面有90%不全性粘連性腸

23、梗阻經非手術治療可緩解，另一方面是尚無有效的防止再粘連方法，術后還會發生粘連，而粘連的面積可能越來越大，程度越來越重。因此，主張先實行非手術治療，待有絞窄或腹膜炎或癥狀不能緩解時，方實行手術治療。但是，這種治療策略致使有一部分病人待手術行腸切除時，腸管炎癥較重，術后易有腸瘺、腹膜炎、腹腔膿腫等并發癥。另有部分病人經非手術治療后癥狀緩解，但有50%可能復發，反復發作可長達數年或10余年，發作越來越頻繁，癥狀緩解期越來越短，飲食稍有不慎，即可引起發作，最終不得不手術，其間所發生醫療費用巨大，終日生活在“腸梗阻”的惶恐之中，生活質量極差，由于恐懼進食，導致營養不良。其實，有時這部分病人腹腔內粘著的部分并不大，有的可能是腸管與原腹壁切口或大網膜或腸系膜粘著，手術操作特別簡潔。因此，我們對粘連性腸梗阻的手術時機問題看法是，一旦明確為粘連性完全性腸梗阻，或不完全性粘連性腸梗但有反復發作并需急診治療的病人，應樂觀手術治療。（二）、術后再梗阻的預防：腸梗阻術后再梗阻較為常見，國內外的外科醫生們曾進行過各種各樣的嘗試，但效果均不滿足。這些嘗試包括術中往腹腔內傾倒抗粘連的藥物，如肝素、糖皮質激素、NSAID、透明質酸鈉等，均無效果，且有不良副作用。因此，削減術后腸梗阻的有效方法只能是精細手術、徹底止血、關腹前應用大量生理鹽水沖洗腹腔。如前所述，腹腔