1、有腹部手術(shù)史腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床分析作者：鄧和軍，李慶東，冉崇新 作者單位：重慶市腫瘤商量所，重慶，400030 【摘要】 目的：探討有腹部手術(shù)史患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)的手術(shù)方法及平安性。方法：回顧分析2002年1月至2008年5月我院為有腹部手術(shù)史的22例患者行LC的臨床資料。結(jié)果：21例LC成功，1例發(fā)生空腸損傷中轉(zhuǎn)開腹行膽囊切除+空腸修補(bǔ)術(shù)，無手術(shù)死亡病例。結(jié)論：有腹部手術(shù)史的LC平安可行，選擇適當(dāng)部位開放法建立氣腹、當(dāng)心分離腹腔粘連、手術(shù)醫(yī)師的默契協(xié)作及豐富的腹腔鏡手術(shù)閱歷是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵。 【關(guān)鍵詞】 膽囊切除術(shù)

2、，腹腔鏡;腹部手術(shù);膽結(jié)石Clinical analysis of laparoscopic cholecystectomy for patients with history of abdominal operation DENG Hejun,LI Qingdong,RAN Chongxin.Chongqing Cancer Institute,Chongqing 400030,China【Abstract】 Objective:To study operative methods and security of laparoscopic cholecystectomy(LC) for pa

3、tients with history of abdominal operation.Methods:The clinical data of 22 cases with history of abdominal operation treated by LC from Jan.2002 to May 2008 were analyzed retrospectively.Results:Twentyone cases were operated successfully,only one case converted to open cholecystectomy plus jejunal r

4、epair because of jejunal damage.There was no surgeryrelated death.Conclusions:It was safe and feasible to perform LC for patients with history of abdominal operation.Choosing proper place to make incision for creating pneumoperitoneum openly,careful separation of abdominal adhesion,tacit cooperation

5、 between doctors and abundant laparoscopic operative experiences are key for successful operation.【Key words】 Cholecystectomy,laparoscopic;Abdominal operation;Cholelithiasis伴有腹部手術(shù)史的膽囊疾病曾一度是腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)的手術(shù)禁忌證，隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)展和完善，越來越多的腹腔鏡醫(yī)師開頭嘗試伴有腹部手術(shù)史的LC，并取得成功。2002年1月至2008年5月我們?yōu)?/p>

6、22例伴有不同腹部手術(shù)史的膽囊結(jié)石患者施行LC，效果滿足，現(xiàn)報道如下。1 資料與方法1.1 臨床資料 22例患者中男5例，女17例，2369歲，其中胃大部切除手術(shù)史2例，腸梗阻手術(shù)史3例，闌尾切除手術(shù)史6例，婦科手術(shù)史8例，結(jié)腸癌手術(shù)史2例，直腸癌手術(shù)史1例。1.2 手術(shù)方法 接受氣管插管全身麻醉，選擇距原手術(shù)疤痕5cm的適當(dāng)部位做1cm皮膚切口，向內(nèi)分離至腹腔，以食指探查并分離切口周圍腹腔粘連，置入10mm Trocar，建立氣腹，氣腹壓維持在1013mm Hg。置入腹腔鏡，仔細(xì)探查腹腔粘連情況，選擇無粘連或粘連相對較少部位于直視下建立另外2個5mm操作孔，仔細(xì)分離、切斷影響膽囊切除的腹腔粘

7、連，充分顯露膽囊，再依據(jù)膽囊位置于適當(dāng)部位建立切除膽囊用的10mm主操作孔，膽囊切除方法同常規(guī)LC。2 結(jié) 果21例腹腔鏡手術(shù)成功，1例在分離粘連時致空腸損傷而中轉(zhuǎn)開腹，行空腸修補(bǔ)加膽囊切除術(shù)，無手術(shù)死亡及其他手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。21例術(shù)后24d出院，1例空腸損傷患者術(shù)后8d出院。3 討 論伴有腹部手術(shù)史的膽囊結(jié)石患者常合并不同程度的腹腔粘連，致使膽囊周圍的解剖關(guān)系發(fā)生變化，為此類患者行LC有相當(dāng)大的手術(shù)風(fēng)險，易發(fā)生手術(shù)損傷，因此，在腹腔鏡進(jìn)展早期曾被視為LC禁忌證。隨著腹腔鏡器械的完善和技術(shù)的進(jìn)展，有豐富腹腔鏡手術(shù)閱歷的外科醫(yī)師開頭嘗試為有腹部手術(shù)史的患者行LC并取得了成功。我們?yōu)橛懈共渴中g(shù)史的

8、22例患者行LC，21例成功，僅1例因空腸損傷而中轉(zhuǎn)開腹，行空腸修補(bǔ)+膽囊切除術(shù)。3.1 術(shù)前腹腔粘連的評估 腹部手術(shù)后，腹腔不行避開會發(fā)生不同程度的粘連，腹腔粘連的程度與原疾病、手術(shù)種類、部位及距離原手術(shù)的時間有關(guān)。一般上腹部手術(shù)對LC的影響大于下腹部手術(shù)，距離膽囊區(qū)域越近的手術(shù)對LC影響越大，腹腔化膿性感染術(shù)后粘連往往較重，有的術(shù)者1認(rèn)為，血腹所致腹腔粘連較輕，但距原手術(shù)時間越長，腹腔粘連越重。有術(shù)者2認(rèn)為，術(shù)前B超檢查對評估腹腔粘連有肯定的價值，但不能推斷腹腔粘連的范圍與程度。3.2 建立氣腹方法的選擇 有腹部手術(shù)史患者行LC時腹腔均有不同程度的粘連，因此在閉合狀態(tài)下放置第一個Troca

9、r可導(dǎo)致嚴(yán)峻的大血管和內(nèi)臟損傷，常規(guī)直視下建立氣腹是防止穿刺相關(guān)并發(fā)癥的最好方法3。結(jié)合文獻(xiàn)報道及我們的閱歷，腹部手術(shù)后LC建立氣腹時應(yīng)遵循以下原則：(1)若腹腔粘連較輕，可在距離原手術(shù)疤痕5cm以外用氣腹針建立氣腹，但第1個10mm Trocar須在直視下置入;(2)若腹腔粘連較重，則須直視下穿刺Trocar后接氣腹管建立氣腹，簡略做法是：在距原手術(shù)疤痕5cm以外做12cm皮膚切口，向深面當(dāng)心分離至腹腔內(nèi)，用食指探查并分離切口周圍的腹腔粘連，置入10mm Trocar，接氣腹管，建立氣腹，維持氣腹壓1013mm Hg。本組22例按上述原則建立氣腹，成功21例，1例因術(shù)者無腹腔鏡手術(shù)閱歷致空腸

10、損傷。3.3 手術(shù)操作技巧 腹部手術(shù)后LC有時可見嚴(yán)峻簡單的腹腔粘連，可能無法辨認(rèn)膽囊及其解剖關(guān)系，盲目操作往往導(dǎo)致嚴(yán)峻的內(nèi)臟損傷，為了確保手術(shù)平安，削減手術(shù)損傷，我們的體會是：(1)置入腹腔鏡后，先專心、全面探查腹腔粘連情況及內(nèi)臟的解剖關(guān)系，直視下選擇合適部位建立2個分離粘連用的5mm操作孔;(2)術(shù)者需具有豐富的腹腔鏡手術(shù)閱歷，與助手協(xié)作默契;(3)分離粘連應(yīng)當(dāng)心、急躁，不行急于求成;(4)遵循先分離疏松粘連，再分離致密粘連，由輕至重，從淺到深的原則;(5)充分顯露膽囊后，在劍突下于適當(dāng)位置建立10mm主操作孔完成膽囊切除;(6)膽囊切除后，仔細(xì)檢查手術(shù)區(qū)域，確認(rèn)無手術(shù)損傷后方能結(jié)束手術(shù)。

11、總之，有腹部手術(shù)史的LC是平安可行的，選擇適當(dāng)部位開放法建立氣腹、當(dāng)心分離腹腔粘連、手術(shù)醫(yī)師的默契協(xié)作及豐富的腹腔鏡手術(shù)閱歷是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵。【參考文獻(xiàn)】 1 李佳,嚴(yán)際慎,王竹平.上腹部手術(shù)后腹腔鏡膽囊切除術(shù)J.腹部外科,2003,16(2):127128.2 閆學(xué)軍.上腹部手術(shù)史患者的腹腔鏡膽囊切除術(shù)J.中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生,2008,10(5)：30.3 Nuzzo G,Giuliante F,Tebala GD,et a1.Routine use of open technique in laparoscopic operationsJ.J Am Coll Surg,1997,184(1):5862.申明：本論文版權(quán)歸原刊發(fā)雜志社全部，我們轉(zhuǎn)載的目的是用于 學(xué)術(shù)溝通與商量，僅供參考不構(gòu)成任何學(xué)術(shù)建議。