1、武威市中醫醫院持續改進檢查自評報告根據甘肅省衛計委甘衛辦中醫函（2015）69號關于進一步做好三級中醫醫院持續改進檢查評估工作的通知，結合我院三級乙等中醫醫院評審中存在的問題，我院及時組織學習國家中醫藥管理局實施方案和實施細則等相關文件，召開動員大會，成立領導小組，制定實施方案，全院上下共同參與，對照細則分解任務，責任落實到人，全面實施自查整改，但仍有部分整改落實不到位，需扣分51分，自查得分949分，具體細則自查如下。一、發揮中醫藥特色優勢的措施（50分，得分45分）（一）醫院落實發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施1、醫院年度工作計劃中有應用國家中醫藥管理局印發的中醫臨床路徑和診

2、療方案的具體措施，并在臨床中落實。2、醫院科室綜合考核指標中有應用國家中醫藥管理局印發的中醫臨床路徑和診療方案相關指標，并已落實。（二）建立并不斷完善行為規范體系，形成富含中醫藥文化特色的服務文化和管理文化1、中醫類別執業醫師門診診療行為較規范，能夠體現中醫理念和思維。2、制定了體現中醫醫院特點的規章制度和員工手冊，但開展培訓不到位。3、未編寫體現中國傳統文化核心價值觀念的讀本。（三）加強中醫對口支援及中醫適宜技術推廣工作開展中醫適宜技術推廣、人員交流、優勢病種中醫診療方案推廣等中醫對口支援工作。和永昌縣中醫院進行對口支援，并推廣中醫適宜技術，每年派出中醫骨干醫師，下基層進行指導，并接受對口支

3、援醫院專業技術人員來我院培訓。二、隊伍建設（60分，得分51分）（一）落實加強中醫藥人員配備的相關措施，中醫藥人員配備符合要求。1、中醫類別執業醫師（含執業助理醫師）占執業醫師比例為60.2%。2、中藥專業技術人員的配備與醫院的規模和業務需求不相適應，中藥專業技術人員占藥學專業技術人員的比例達不到60%。3、院級領導中中醫藥專業技術人員的比例為80%。4、臨床科室科主任（口腔科、麻醉科除外）中風濕科、血液透析中心科主任未具備高級中醫專業技術職務任職資格、婦產科科主任未具備從事相關專業工作10年以上的中醫類別執業醫師，但為經過中醫師承教育培訓合格的非中醫類別執業醫師。5、醫院近年來加強中醫藥人員

4、結構的調整及優化、加強中醫藥人才隊伍建設，在人才招聘中以中醫藥專業為主，2013、2014年度新招聘人員中中醫藥專業人員比例達到91.6%。（二）護理人力資源配備與醫院的功能和任務一致1、病房護理人員與病區實際開放床位數的比例為達到0.51:1；2、ICU護理人員與床位數的比例達到2:1；3、手術室護理人員與手術間之比達到3:1。（三）每年度認真開展以中醫藥知識與技能為主的醫師考核工作。并認真組織參加國家每兩年一度的國家級執業醫師定期考核工作，醫師定期考核工作合格率達100%。（四）積極開展中醫藥人員中醫藥繼續教育與培訓及非中醫類別執業醫師中醫藥基本知識與技能培訓，醫院每年舉辦中醫學經典及西學

5、中培訓班。1、醫院根據實際情況，認真組織院內中醫藥人員積極參加省、市等各級中醫藥組織的培訓，接受中醫藥繼續教育培訓達到100%。每年組織臨床科室非中醫類別執業醫師參加中醫藥基本知識與技能的培訓，并在培訓后實施考核，考核比例達到100%。2、醫院根據國家中醫藥管理局醫政司制定的中醫臨床路徑22個專業95個病種，制定我院的臨床路徑培訓計劃，并適時在院內培訓；各科室根據科室情況積極開展中醫臨床路徑工作。3、醫院醫務科、科教科認真組織實施醫院繼續醫學教育計劃，以中醫臨床“三基”訓練醫師分冊為教材，逐章學習，要求全院執業醫師掌握中醫基礎理論、基本知識與基本技能，并應用于臨床；我院醫務科、科教科每月分別組

6、織一次全院業務學習，要求各科室每兩周至少組織一次業務學習，要求各科室醫務人員努力提高對本科常見病、多發病、疑難病和急危重癥中西醫診斷與鑒別診斷。4、護理人員系統接受中醫藥知識和技能崗位培訓（培訓時間100學時）的比例70%，技術檔案內容全面。5、各病區按照國家中管局下發的33個病種的中醫護理方案，對住院患者進行中醫?？茖２∽o理，體現辨證施護，開展4項以上中醫護理技術。三、科室建設與管理（180分，得分163分）（一）醫院名稱和科室命名規范1、醫院和臨床科室命名符合規定。2、醫院張掛的榮譽稱號符合規定。（二）按照中醫醫院臨床科室建設與管理指南的相關要求，加強科室建設與管理，加強重點?？平ㄔO。1、

7、門診、病房、急診的設置、設施基本符合相關要求。2、我院各重點專科人員結構合理，科室主任、護士長配備能滿足科室建設與管理的需要。3、科室不同層次中醫類別執業醫師的中醫臨床水平和能力均可達到要求。4、我院按照相關要求開展中醫特色服務項目，并制訂了相應的辦法將中醫特色服務項目有科室質控掛鉤進行績效考核。5、各科室上級醫師都能正確指導下級醫師開展中醫臨床診療活動。6、對疑難危重病人要求及時開展病例討論，必要時有醫務科組織相關科室集體討論，在討論過程中要求必須從中醫和西醫兩方面考慮，提高中醫診治急危重癥、疑難病的水平。（三）積極配備應用中醫診療設備，積極開展中醫診療技術項目、中醫綜合治療。1、按照中醫醫

8、院醫療設備配置標準有關要求，合理配置、應用中醫診療設備，全院13類26個品種的中醫診療設備。2、開展中醫醫療技術項目為60種，但常用的診療技術項目為30種。3、2014年采用非藥物中醫技術治療人次占醫院門診總人次的比例為12%。4、門診在康復中心設立中醫綜合治療區。設立中醫綜合治療室的科室數達到了開設病房的臨床科室總數的80%，中醫綜合治療區建設符合相關要求。5、我院選擇頸椎病、腰椎間盤突出、風濕病等4個病種開展多專業一體化服務。6、暫無常年應用的醫療機構中藥制劑。（四）門診中藥處方數、中藥飲片處方數占門診處方總數及中藥飲片處方數與門診人次的比例達到規定要求。1、門診處方中，中藥（飲片、中成藥

9、、醫院制劑）處方比例為64%。2、中藥飲片處方占門診處方總數的比例30%。（五）參照中醫醫院環境形象建設范例，開展臨床科室環境形象建設1、門診走廊、候診區宣傳中醫藥知識，使用中醫病名和中醫術語，并與所在科室的中醫藥特色相結合宣傳中醫藥相關知識。2、住院部走廊宣傳中醫藥知識，使用中醫病名和中醫術語，并與所在科室的中醫藥特色相結合宣傳中醫藥相關知識。3、中藥候藥區有宣傳中醫藥相關知識。（六）按照中醫醫院治未病科建設與管理指南要求規范提供治未病服務。1、治未病科基礎設施、設備、人員配備等符合要求。2、開展中醫體檢和評估，提供治未病干預服務（包括中醫健康教育和指導、中醫技術方法干預等）。3、制定了3個

10、病種高危人群中醫治未病服務技術方案，并實施。4、收集整理治未病服務的健康管理資料。四、中醫臨床路徑和中醫診療方案推廣實施（540分，得分533分）（一）實施國家中醫藥管理局制定的中醫臨床路徑。定期對臨床路徑實施情況進行統計分析，不斷完善和改進。1、住院科室積極開展中醫臨床路徑工作，每個科室實行中醫臨床路徑管理的病種達2個以上，全院達到22個，并根據醫院實際情況制定中醫臨床路徑實施方案，但外科和婦產科中醫臨床路徑實施過程中存在問題，部分病例沒有完全按中醫實施方案執行。2、中醫臨床路徑在臨床診療活動中得到應用。3、每月要求各科室中醫臨床路徑實施情況進行統計，并認真分析實施過程中存在的問題，及時調整

11、實施方案，必要時調整病種。（二）在國家中醫藥管理局印發的中醫診療方案基礎上，結合本院實際實施中醫診療方案，總結評價中醫臨床療效。1、在國家中醫藥管理局印發的中醫診療方案基礎上，結合本院實際，各科室都選擇了3個以上重點病種組織實施。并按要求認真實施中醫診療方案。2、按照國家中醫藥管理局相關要求，每年對診療方案實施情況及中醫優勢病種的中醫療效進行分析、總結及評估。3、大多數中醫類別執業醫師熟練掌握本科中醫診療方案和臨床路徑，正確應用并實踐中不斷優化，提高臨床療效。（三）在國家中醫藥管理局印發的中醫護理方案的基礎上，結合本院實際實施優勢病種中醫護理方案，積極開展辨證施護和中醫護理技術操作。1、在國家

12、中醫藥管理局印發的中醫護理方案中選擇優勢病種33個組織實施。2、組織落實中醫護理方案，體現辨證施護，但執行不夠全面。3、各科室至少開展了4項以上中醫護理技術。五、藥事管理（60分，得分49分）（一）制定中藥飲片質量控制體系，確保中藥飲片質量。1、我院有中藥飲片采購制度，采購中藥按規定編制采購計劃并逐級審批，供應商資質齊全。2、我院有完善的供藥企業藥品質量評估細則，每季度進行中藥飲片質量評估并有記錄。有評估結論檔案，檔案資料包括評估記錄、藥品檢驗報告書、配送公司資質。醫院根據對供藥企業的評估結果及時調整供應單位和供應方案。3、購進國家實行批準文號管理的中藥飲片，驗證注冊證書復印件存檔備查。4、中

13、藥飲片驗收制度健全并落實到位，入庫記錄與不合格中藥飲片的退貨記錄完整。5、我院建有中藥飲片儲存管理規范和制度，現場檢查中藥飲片無變質、生蟲、串藥等現象，有通風、防潮、防雨、防鼠、冷藏等設施，養護記錄完整。（二）按照要求積極使用小包裝中藥飲片。小包裝中藥飲片品種達到295種，但使用率不達標。（三）制定并落實處方點評制度，合理應用抗菌藥物。1、醫院配備有專職從事臨床藥學工作的藥師2名。2、按照醫院處方點評管理規范（試行）的要求制定醫院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執行記錄。定期對中藥處方（病歷）進行評價，規范處方（用藥醫囑）開具、審核、調配、核發、用藥指導等行為，發布結果，

14、對不合理處方進行干預。3、醫院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫療質量管理考核指標，實行獎懲管理,并落實到位。4、醫院制定抗菌藥物臨床應用和管理實施細則、抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實情況。5、2014年我院抗菌藥物使用強度(DDD值)為26.57，門診患者抗菌藥物使用率為10.7%；住院患者抗菌藥物使用率為40.57%；類切口預防性抗菌藥物使用率為40.38%。今后繼續加強類切口手術病歷的點評，降低抗菌藥物使用率。六、其他（110分，得分108分）（一）制定并落實保證患者安全的查對制度，手術安全核查、風險評估制度，危急值班報告制度等核心制度。1、在診療活動中，認真執行查對制度，同時使用姓

15、名、年齡、床號來識別患者身份。2、已建立手術安全核查、風險評估制度與工作流程，并認真執行，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。3、根據醫院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程， 相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。每月有醫務科、質控科、護理部對危急值登記情況進行檢查，做到及時監管，發現問題，及時整改。（三）加強醫院檢驗、影像、病理質量與安全管理，開展室內質量控制并落實到位。1、建立醫院檢驗質量與安全管理小組，制定質量與安全管理計劃和質量控制指標。2、實驗室進行生物安全分區合理。3、我院PO

16、CT項目主要包括便攜式血糖儀的血糖檢測，均開展室內質控和院內比對實驗，參加室間質評。4、我院根據醫院規模和任務配備醫學影像技術人員，人員梯隊結構欠合理。5、醫學影像診斷報告及時、規范，有審核制度與流程。6、手術后的病理學檢查有明確的規定與流程；送外院病理有與甘肅省同享及西安金域協議，工作機制完善。（四）加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、有效、科學用血。（四）加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、有效、科學用血。1、醫院有臨床輸血管理委員會職責、年度工作及培訓計劃，并且能夠積極落實，獻血法的培訓主要針對全院醫護人員及患者家屬，全院輸血工作規范，流程完善。&

17、#160;2、醫院具有輸血指征和綜合評估，有輸血前評估和輸血后療效評價，由于各臨床科室定期溝通制度，對臨床科室提出的問題積極糾正和改進，制定并實施了輸血申請分級審核制度，醫院醫務人員基本掌握了輸血適應癥。 （五）按照要求開展醫院感染管理工作，落實重點環節、重點人群、高危險因素的醫院感染監測與防控工作。1、成立醫院感染管理委員會，設置獨立的院感科，負責醫院感染管理日常工作，因我市有專門的傳染病醫院，故醫院未再單獨設立傳染病病區。2、加強醫院衛生間等環境衛生管理工作。3、有醫院感染管理委員會，有獨立的醫院感染管理部門，有專職人員負責醫院感染管理日常工作，醫院感染科根據國家法規，結合醫院的

18、具體情況制定了全院和不同部門（如重癥醫學科、手術室、血透中心、內鏡室、口腔科、消毒供應室、產房、兒科、檢驗科）的消毒隔離制度，并落實。4、開展重點環節、重點人群與高危險因素的監測。開展全院綜合性監測、環境衛生學和消毒滅菌效果監測、醫院致病菌和多重耐藥性監測、脛腓骨骨折手術部位感染目標性監測，開展醫院感染管理質量控制與評價工作，對手術室、ICU進行醫院感染風險因素評估，對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等部位感染有具體預防控制措施并實施。（六）實行責任制整體護理，開展護理崗位管理，為患者提供連續、全程的基礎護理和專業技術服務，優質護理服務落實到位。1、醫院有優質護理服務規劃、目標及實施方案，有推進開展優質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制，但措施落實不到位。2、優質護理服務覆蓋率達到100%。3、根據“