1、徐書教授治療尿毒癥徐 書北京中醫藥大學特聘中醫臨床專家中國人民解放軍第101 醫院中醫主任醫師無錫徐氏中醫藥研究所創始人診療科目：中醫全科世界中醫藥聯合會腫瘤委員會理事全國30 位經方家之一健康報特約專家提要1、 解讀“三陰三陽”與尿毒癥2、 尿毒癥辨治方法三、余總結特效法四、專病專藥及運用方法五、經典病案一、解讀“三陰三陽”與尿毒癥傷寒論首辨其病，如太陽病，再辨其證審其脈，從而決定治病方法。所謂的病就是指太陽病、少陽病、陽明病、太陰病、少陰病、厥陰病等六經病。從六經辨證來看，所謂的“三陰三陽”實際上就是陰與陽的多少。其的本質就是寒，熱、虛、實，如“病發熱惡寒者發于陽也，無熱惡寒者發于陰也”

2、，從這一條可以定出寒熱，適用于所有的疾病。黃帝內經所言：“邪氣盛則實，精氣奪則虛。 ”“寒熱乃病之情”“虛實乃病之性”“表里乃病之候，表為軀殼之體，里為內臟之境。概括· 太陽病是表熱· 少陽為半表半里之熱 · 陽明里實熱證· 太陰是里寒虛證 · 少陰為表里虛寒證· 厥陰為里虛寒熱錯雜證 病至陽者，可汗吐下清之法，攻之散之。病至三陰者，必是陽氣本虛，而不能衛外維固，如同無國防之軍，敵人可長驅直入。三陰三陽最為關鍵的還是“開、闔、樞”，其中“樞”是最為重要的，從表里層次而言，三陽過后便是太陰，邪氣由陽轉陰的關口主要在少陽。病至少陽，里氣更

3、虛，機體處于血弱氣盡腠理的情況，故會出現往來寒熱，胸脅苦滿，頭暈目眩，默默不欲飲食等癥候。內經曰：正盛則邪退，正衰則邪進。故仲景以小柴胡湯治之。目的在于恢復少陽之樞，阻斷病情的發展。其中的關鍵是人參、甘草、生姜、紅棗。同樣少陰為樞而用麻附細溫托宣透法，旨在使寒邪從太陽而出。 傷寒論的核心是三陽由表入里，三陰由實轉虛。三陽是太陽到少陽到陽明，而陰證的轉變，太陰之實可轉為少陰之虛。少陰可直中，少陰之寒結可轉變為厥陰之燥熱。總之三陰病將愈必須是寒邪從表而出，陽氣恢復，開闔樞正常啟動，六經氣化功能恢復正常。解析尿毒癥尿毒癥屬于中醫的關格、水腫、癃閉、虛勞等范疇。從疾病的癥狀來看屬于三陰同病之范疇，只是

4、輕重不同而已。主要表現是水濕凝聚，濁邪潴留。根源在于肺脾腎三臟功能失調，在臨床中可從三陰來論治。早期主要矛盾是臟腑功能失調為主要矛盾，主要病變在脾腎，臨床可表現為少陰，太陰的癥候，如腹脹、嘔吐、下肢水腫等。中晚期水毒濁邪凝聚過盛，臟腑功能進一步衰竭，病理主要以邪盛正衰， 水毒濁邪為主要矛盾。其癥狀主要表現為周身水腫，腹水，呼吸困難，甚至倚息不能平臥，尿少或尿閉。此時應從少陰入手，祛邪是當務之急。極期進一步發展，可表現神情呆滯，嗜睡，大便溏稀，肌酐急劇升高，病情急劇惡化， 勢必邪氣獨聚，陰陽離絕。若宣肺利水，健脾利尿，溫陽化氣。則會加重病情，此時應該瀉水攻濁，以決水壅，常用甘遂半夏湯來論治，以到

5、達祛瘀陳莝，祛邪以安正。二、尿毒癥辨治方法尿毒癥的主要病機是寒熱錯雜、虛實夾雜、脾腎虧虛、濕熱毒邪與瘀血相互交織。1、太陰少陰合病· 臨床表現為：畏寒惡風、手足不溫、甚至四肢厥冷、或腰部冷困、神疲乏力、面色暗滯、舌淡嫰苔白、脈沉微。 · 治療：以真武湯、附子湯加味。2、少陰厥陰合病· 臨床表現為：五心煩熱、失眠、頭暈、口干、耳鳴、腰部酸痛、舌質偏紅、脈左關弱或兩尺弱。 · 治療：以引火湯加味。3、太少兩感證·臨床表現為：發熱、咳嗽、腰酸乏力、下肢水腫、舌淡胖有齒印、脈沉弱。· 治療：以麻黃附子細辛湯加味。· 治療原則：應遵循

6、祛邪務凈的原則。4、少陰少陽合病· 臨床表現為：口干、口苦、腰酸乏力、腹脹、下肢水腫、舌質偏紅苔白膩、脈細弦。· 治療：以柴胡四逆湯加味5、太陰陽明合病·治療原則：以半夏瀉心湯合連蘇飲、香砂六君子湯。· 調理中焦脾胃恢復脾胃之樞同樣可以降肌酐。泄濁排毒法祛邪法分為三類，汗法、下法、填精化氣法。一、 汗法 · 慢性腎衰，尿排不出來相對皮膚毒性增加，此時可考慮汗法。但是把握的原則是見浮腫伴有尿少者可用此法，以麻黃湯或越婢加術湯，來開太陽，對于實證可取效一時。對于尿毒癥晚期以正虛為主的以上二方不能勝任，當考慮溫托宣透法，麻黃附子細辛湯主之。病邪壅結于

7、內可用下法，下法有溫下、寒下之別。1、溫下法 · 大黃附子細辛湯與溫脾湯· 溫脾湯是溫補結合的，大黃附子湯是溫散結合的。相比來講，大黃附子湯是一種寒實積滯，也是里寒積滯實證。溫脾湯是虛實夾雜證，這是兩方面的一種治法的代表2、 寒下法 · 常用已椒藶黃丸，桃核承氣湯，葶藶大棗瀉肺湯。二、下法就是通利二便之法，是治療尿毒癥救急之法，用之得當，可力挽狂瀾，而大黃附子細辛湯是泄濁排毒最好的方劑。其中大黃能通便泄濁，排泄毒素，活血化瘀改變腎內微循環，附子鼓舞腎氣，細辛撥動腎氣，大黃配附子泄濁而不傷陽，助陽而不礙邪，此法可以暫用，而不可久用，一旦濁陰蠲除，即轉扶正固本，時時顧

8、護陽氣，是治療疑難病一大法門。另外白茅根、澤瀉、車前草，旱連草、益母草、馬鞭草、通草皆可以隨癥選用。其中有兩味中藥比較重要即崩大碗與六月雪。三、填精化氣法·腎病日久，氣血陰陽俱衰，五臟功能俱虛，在治療中要時時顧護正氣，求得一份真陽，可得一份真陰。補腎法不同于一般的腎氣丸，腎為先天之本，元氣之所居，腎虛有腎陽虛，腎陰虛，還有腎氣虛，腎精虧虛四個方面。腎陰虛以六味地黃丸。腎陽虛以金匱腎氣丸。腎氣虛以三參湯。而腎精虛以引火湯和五子衍宗丸加味，填精化氣。氣化開，清陽升，濁陰降。余總結特效法· 余臨證以來一直在思考腎炎、尿毒癥的治療方法。尿毒癥由于腎臟的機能不能正常排出毒素，而造成毒

9、素的潴留。它是全身的疾病，正氣虧虛是主要矛盾。所以毒素無法排出，腎功能不全期常常表現少尿甚至無尿。根據陰陽互根的理論， “陽主開，陰主藏”，陽衰不開，不開則不能排泄。陰陽互根，陽損必然導致陰傷，而陰主藏精，陽虛不能氣化，陰精不能收藏而下漏致蛋白大量排出，所以治療尿毒癥第一步應該認識到腎陰腎陽皆虧損，在治療上應該峻補腎陽扶其功能，解除危機，峻補腎陰助其功能修復，精藏則正復。故余總結以下方法治療尿毒癥取得了一定的療效。峻補陰陽一、陰損陽傷是尿毒癥的病理基礎，特別是尿毒癥晚期，腎陰耗竭，腎陽衰微，峻補陰陽可獲良效。二、溫陽健脾慢性腎炎發展到尿毒癥，腎陽不開，脾陽不振，所以溫補脾陽是治療尿毒癥的重要方

10、法之一。三、補養氣血尿毒癥階段，腎性貧血非常嚴重，主要由于大量蛋白丟失，氣陰虧損，貧血貌患者往往乏力明顯，腎精虧損， 無不導致腎氣虛損，所以在治療中既要補氣又要補血，當歸補血湯是非常好的選擇。當歸根據患者的大便情況來決定用量，如果大便干，當歸用30g，大便稀當歸一般5-10g.黃芪在腎病治療中也是非常關鍵的一味君藥，張仲景金匱要略中有防已黃芪湯。在慢性腎病期，黃芪尤其重要，蛋白大量丟失，氣虛比較明顯，可以重用黃芪100g，可升中氣，補大氣，一般情況黃芪30-60g 即可。四、泄濁解毒 大量的毒素潴留時引起尿毒癥的直接原因，排出毒素是治療尿毒癥的重要方法。五、活血化瘀尿毒癥晚期大量的毒素潴留會導

11、致氣血瘀滯，血水氣同病。專病專藥及運用方法土茯苓土茯苓氣味甘、淡、平、無毒，滇南本草：治五淋白濁，兼治楊梅瘡毒、丹毒。常用中草藥彩色圖譜：治療風濕性關節炎，腹痛，消化不良，膀胱炎，是解毒利濕之要藥。能清血中之熱毒。一般用來治療梅毒，淋濁，火毒癰癤及汞中毒之肢拘攣。土茯苓解血中之毒，故在尿毒癥當中可大量使用，常用劑量為60-240g 為宜。90 年代跟隨朱良春老抄方學習，朱老善用土茯苓治療濕濁上犯引起的頭痛，效果很佳。朱老根據自己多年的臨床經驗，以大劑量土茯苓用于各種頭痛，其中尤對經久不愈之頑固性頭痛，每多獲奇效，但臨床上還需根據辯證結果，配合相應的藥物。另外，朱老認為，土茯苓還有抑制腦腫瘤的作

12、用，重用土茯苓可以熄頭風，與首烏相伍，對腫瘤有消散作用，二藥均有治療癰腫瘰疬瘡瘍作用。余根據多年臨床實踐，總結出以土茯苓為主治療腦腫瘤的專方。土茯苓，蟬蛻，膽星，當歸，半夏，首烏，全蝎，磁石，川芎，橘皮，生石決明，鉤藤，天麻，菊花水煎服。石決明，菊花，鉤藤以平肝熄風；全蝎，蜈蚣以搜風止痙；半夏，膽星以化痰散結；當歸，桃仁以活血開瘀。防己 防己：辛平無毒， 本草綱目： “東桓老人曰：按本草十劑之通可去滯，通草、防己之屬。夫防己之大苦寒，能瀉血中濕熱，通其滯塞，亦能行大腸，通小腸，泄陰泄陽之藥，至于十二經有濕，壅塞不通，及下注腳氣，暨膀胱積熱非此藥不可，真行經之仙藥無可代之者。”肘后方記載可解雄黃

13、毒。崩大碗崩大碗：其性涼，味甘、辛，入肝、脾、腎經，具清熱解毒、活血、利尿的功效。廣東中藥載“消暑熱，去濕熱。 ”可用于治療麻疹、肝炎、感冒或中暑的高熱，鼻衄，胸肋膜炎，胃腸炎，齒齦炎，喉炎，洗敷疔癰腫毒，濕疹皮炎， 嬰兒紅臀等六月雪六月雪：疏風解表，清熱利濕，舒筋活絡。此藥既能祛風解表又能清熱利濕，還能活血。是治療慢性腎衰的一味良藥。附子 附子：辛甘，熱，有毒。可溫陽通行十二經，其性可升可降。在慢性腎功能不全的治療中，由于濕熱久稽，以致氣陰及營血耗竭，氣損雖可及陽，但陽虛處于從屬地位，根據“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而化生無窮”的法則，兩種配伍方法，一種是附子配伍熟地；另一種附子配伍

14、生地，附子的劑量一般是 5-10g 為宜。經典病案顧某、男、63 歲 1、 2016-9-25 初診。患者患慢性腎炎20 余年，曾經在南京軍區總醫院住院治療，病情一度好轉，今年一月因為感冒后出現發熱、腰酸、頭痛等癥狀后生化檢查：尿素氮16.5 mmol/L ，肌酐 328mmol/L ，遂去北京301 醫院治療，未見明顯好轉，近二十天來出現尿少、下肢水腫伴惡心欲吐，乏力，口干，口苦、腰酸怕冷，大便正常，舌胖大，苔白膩，脈沉細弦滑。辨證：少陰少陽合病。治療：真武湯合小柴胡湯合大黃附子細辛湯加味合蘇葉黃連湯加味。藥方：附子15 白術 30 茯苓 60 白芍 15 大黃 15 細辛 5 黃連 3 蘇

15、葉 10 蟬衣 10 丹參 20 菝契 15 六月雪 15 土茯苓 60 澤瀉 15 柴胡 10 黃芩 9 半夏 12 豆衣 30 白茅根 30 甘草3；15 副2、二診：下肢水腫好轉，無惡心嘔吐，舌苔減退，繼用原方去柴胡黃芩半夏加以鞏固。藥方： 附子 15 白術 30 茯苓60 白芍 15 大黃 15 細辛 5 黃連 3 蘇葉 10 蟬衣 10 丹參 20 菝契 15 六月雪 15土茯苓 60澤瀉 15豆衣 30白茅根 30甘草3；15副3、三診：諸證好轉，下肢水腫消失，生化檢查：肌酐降至212 mmol/L ，尿素氮14.5 mmol/L 上方加當歸10 黃芪50 4、四診：近日因外感出現

16、咳嗽、口干、頭痛、乏力、腰酸、舌淡苔白、脈浮弦滑。· 生化檢查：肌酐升至425，尿素氮20.8 辨證：少陽太陽合病治療：小柴胡湯加味。藥方：柴胡10 黃芩 9 半夏 12 太子參 10 蒲公英 20 蘇葉 30 蚤休 15 白茅根 30金銀花 30 連翹 15 干姜 5 細辛 5 五味子 10 枇杷葉 1515副5、五診：患者仍偶咳、口干、無頭痛、乏力、腰酸，仍以原方鞏固治療。6、六診：患者腰酸乏力、其他無不適，舌淡苔白、脈沉細兩尺弱。辨證：少陰病藥方：熟地30山藥 30 山萸肉 20 丹皮 10 茯苓 10 澤瀉 10 崩大碗 30 六月雪30 車前草 30 夏枯草 30 蒲公英

17、30 丹參 20 黃芪 50 當歸 10 地龍 15 15 副 以此方加減鞏固至今。生化檢查：肌酐125mmol/L ，尿素氮12.8 mmol/L病案分析一診因為患者下肢水腫伴怕冷，口干口苦、舌淡胖故選用真武湯合小柴胡湯打底，溫腎陽， 蒸騰氣化水液，大黃附子細辛湯溫下兼施，是徹上徹下，溫通寒積，是溫下法的典范。蘇葉黃連湯出自薛生白濕熱病篇的連蘇飲，是治療濕熱嘔吐之圣藥，能降濁排毒。濕熱證，嘔吐不止，用黃連 0.9-1.2 克，蘇葉0.6-0.9 克兩味煎湯，呷下即止。黃連不但苦寒治濕熱，且能降胃火之上沖。蘇葉味甘辛而氣芳香，通降順氣化濁獨擅其長，然性溫散，與黃連配伍有辛開苦降之功。胃氣以降為順，濕熱蘊阻于胃，而致胃氣上逆，故嘔晝夜不止。內經 病機十九條謂： “諸逆沖上皆屬于火，故用黃連，蘇葉清熱化濕，降逆上之火。此方藥簡，量輕不及錢，但止嘔之力強。對嘔吐不止的患者，以此方之少量頻服。總 結 尿毒癥是多種腎臟病晚期由于毒素不能及時排出而出現酸中毒，胃腸，神經，循環系統出現嚴重綜合癥候群，病情危重，療效教差，預后不良，甚至危及生命，是臨床常見危及重癥之一，屬于中醫的關格、水腫